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GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO

DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO

ANALISIS DE CASO DE MUERTE


MATERNARED CENTRO
CASO CSV
ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL DE SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA
AYACUCHO, OCTUBRE DEL 2012

I. DATOS GENERALES:
UNIDAD EJECUTORA : AYACUCHO CENTRO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD : C.S. PAMPACANGALLO
NOMBRE DE LA FALLECIDA : CSV
FECHA DE DEFUNCION : 11 /10 /2012
LUGAR DE OCURRENCIA
DISTRITO : AYACUCHO
PROVINCIA

: DURANTE LA REFERENCIA.

: HUAMANGA
DEPARTAMENTO : AYACUCHO
EDAD : 33 AOS
PROCEDENCIA : COMUNIDAD DE CHALCO
ESCOLARIDAD : 6 PRIMARIA
OCUPACION : AMA DE CASA
ESTADO CIVIL : CASADA
N DE HISTORIA CLINICA: HACO6002
CODIGO DE AFILIACION AL SIS : 050-2-40136462
N DNI : 40136462

II. ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS
FO

: G2 P 2002

FUR

: 17/01/2012

FPP

: 25/10/2012

PARTOS

ANTERIORES :13/11/2006
Establecimientos de salud.

Periodo Integensico : Largo

En

III. ATENCION DE LA GESTANTE ANTES


DE LA EMERGENCIA

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
C.S. PAMPACANGALLO:

11/10/12:
01.30 horas:
La Sra. Ingresa al C.S. Pampa Cangallo por Emergencia, refiriendo
contracciones uterinas hace ms o menos 3 horas, forma espordica, con
prdida de tapn mucoso.
T: 36.4 C P: 70 x
F.R.: 22 x PA: 100/60 mmHg
Al examen fsico general:
Estado general y sensorio: normal
Aparato cardiovascular: normal
Aparato respiratorio: normal
Aparato urinario: normal
Abdomen: normal
Abdomen: normal
Extremidades: normal

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
C.S. PAMPACANGALLO:

EXAMEN OBSTETRICO:
Abdomen: AU: 33 cm, LCF: 140 x, Feto: LCI
Dinmica uterina. 3 /10 minutos
Ponderacin fetal: 3000 gramos
Tacto vaginal: Dilatacin: 6 cm, Incorporacin: 70%, AP: -3, Membranas: Integras., No sangrado
vaginal, Pelvis Ginecoide.

IMPRESIN

DIAGNOSTICA:
Multigesta de 37 semanas x FUR
Trabajo de parto fase activa.

PLAN DE TRABAJO:
CFV
CDU
CLCF, deambulacin.
Higiene
Atencin de parto.

TRATAMIENTO:
ClNa 9%o 1000 cc AD XXX gts x.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
C.S. PAMPACANGALLO:

04.15 horas:
Completa dilatacin pasa a sala de partos, con va permeable.
04.28 horas:
Se produce RAM con lquido amnitico claro +- 120cc. (segn reporte de
obstetricia) y 160 cc (segn partograma).
04.30 horas:
Se produce periodo expulsivo, con neonato de sexo femenino, peso: 2860 gramos,
APGAR: 1: 8 y 5: 9, Edad Gestacional por examen Fsico: 38 semanas.
Administran oxitocina 10 UI IM stat.
04.36 horas:
Alumbramiento dirigido con placenta tipo Duncan con membranas y cotiledones
completas, sangrado 100 cc. (segn reporte de obstetricia) y 220 cc (segn
partograma).
04.45 horas:
Pasa a sala de puerperio con tero contrado, junto a RN, con va permeable. Dx:
Purpera inmediata de parto eutcico.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
C.S. PAMPACANGALLO:

05.00 horas
Presenta atona uterina, Piel y mucosas: con ligera palidez, tibio,
hidratado. tero: con dbil contraccin, con sangrado vaginal en
regular cantidad aproximadamente 150 cc. Se evala junto con
mdico. PA: 100/70 mmHg, FR: 18 x, FC: 86 x, T: 36C.
Se realiza masaje bimanual y se coloca 2 va de ClNa 9%o a 500 cc a
chorro y XXX gts x, y se coloca 20 UI de oxitocina a 40 gts x. Se
administra ergometrina 1 ampolla IM stat. Se coloca sonda vesical
nelaton para evacuar orina +- 200 cc.
05.50 horas:
Se estabiliza a purpera inmediata, se controla FV, CSV, masaje
uterino, se contina con ambas vas.
06.00 horas:
Purpera inmedita CFV estables, tero contrado, RN con LME.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
C.S. PAMPACANGALLO:

06.30 horas:
Purpera manifiesta un leve dolor a nivel de labios a la palpacin causa dolor,
hematoma aproximadamente de 2 a 3 cm de dimetro. Atona uterina controlado.
AU: 12 cm.
07.00 horas:
Purpera inmediata quejumbrosa, tero contrado, se observa incremento de
hematoma a nivel de labio mayor izquierdo.
07.34 horas:
Se comunica a Gineclogo de Cangallo quien indica traslado con Hb y Hto.
08.15 horas:
Hb: 9.3 gr% y Hto: 31%, hematoma va en aumento, se realiza referencia inmediata,
CFV: PA: 110/75 mmHg, P:88 x, R: 20 x, T: 36.5C, con doble va ClNa 9%o a 30
gts x frasco II y ClNa 9%o+20 UI a 40 gts x, Diclofenaco 75 mg IM stat. . AU: 12
cm.
DIAGNOSTICO: Purpera inmediata
Hematoma de labio mayor izquierdo
Atona resuelta.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:
11/10/2012:
El Gineclogo refiere que alrededor de las 08.00 am recibe la llamada del C.S.
Pampacangallo reportando una purpera con edema vulvar, indica su
referencia.
09.45 horas:
Paciente llega con 2 vas permeables: 1 con ClNa 9%o sin rotular con 600
ccpp, y el otro de ClNa 9%o+ Oxitocina 20 UI con 700 ccpp, donde no indica la
fecha, hora y el nmero de frasco en la rotulacin, con Obstetra aduciendo que
hubo atona uterina de purpera por lo que estuvieron dando masaje uterino
por una hora, luego del cual encuentran un gran edema vulvar izquierdo.
De inmediato pasa a sala de Partos para realizar revisin de cavidad y cuello
uterino, tero contrado y paciente plida, sin embargo se observa gran
cantidad de sangre en camilla de paciente y frazada. (Segn hoja de referencia
paciente llega con Hb de 9.3g%)
Antes de revisin se coloca pulsioxmetro, se monitoriza CFV: PA:100/70
mmHg, P: 98 x, T: 36.4 C, R: 24 x.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:

11/10/2012:
Se evidencia gran hematoma vulvar a tensin que toma parte de pared vaginal
izquierda e inclusive diseca tabique recto vaginal. La tumoracin en vulva tena
dimensiones de 20 x 15 x 8 cm.
Se procede a la debridacin del hematoma obtenindose aprox. 800 cc de
cogulos y gran cantidad de sangrado en el lecho cruento, al parecer por rotura
de vasos que irrigan dicha zona. Se realiz la hemostasia en tres planos.
Se coloca Sonda Foley y tapn vaginal sobre herida suturada para ayudar a la
hemostasia.
Prdida de sangre de 500 cc. + cogulos 800 cc = 1300 cc aprox.
Procedimiento dura 1 hora aproximadamente continuando transfusin de
cristaloides 2000 cc aprox.
El Gineclogo indica antibioticoterapia (Ceftriaxone y Amikacina), se solicita Hb
postprocedimiento y se indica transfusin si Hb fuera menor de 7 gr%.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:

11/10/2012:
11.20 horas:
CFV: PA: 80/60 mmHg, P: 70 x, PSO2: 92%, con recuperacin neurolgica
lenta de paciente.
12.25 horas:
Paciente sufre descompensacin hemodinmica sbita, se inicia RCP bsico,
se instala monitor cardio respiratorio y oxgeno, se administra 02 ampollas de
etilefrina EV lento y diluido, se instala 1 va adicional de NaCl 9%o + volutrol
diluyendo en 100cc 2 ampollas de epinefrina (pasa 35 cc), oxigeno, tubo de
mayo, paciente recupera funciones vitales con PA: 130/80 mmhg, FR: 18 x,
FC: 108 x, SaO2 99%, pupilas reactivas de 6 mm aprox.
Se administra Haemacel 500 cc 1 frasco a chorro y el segundo frasco de NaCl
9%o a 30 gotas x. Se monitoriza funciones vitales.
Se recepciona resultados de laboratorio Hb: 3.9 g/dl; se inicia transfusin de 1
unidad de sangre, y se realiza revisin de canal del parto y sutura estando en
buen estado. Paciente soporosa con respuesta al estimulo doloroso.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:

11/10/2012:
15.20 horas:
Se comunica a la Red Centro para la bsqueda de donante de sangre.
16.50 horas:
Paciente sufre descompensacin estabilizndole inmediatamente, procediendo
a la segunda transfusin de unidad de sangre. Se monitorea estricta y
permanentemente las funciones vitales, vas permeables y sonda vesical.
recuperacin neurolgica lenta pero permanente, pupilas reactivas, diagnostico
posible transtorno metablico, se inicia coordinaciones con Hospital Regional
de Ayacucho, el cuadro hemodinmico es estable ms condicin neurolgica
de la paciente es inestable con respuesta al estimulo doloroso pero sin una
completa recuperacin neurolgica
Vas permeables (1 con haemacel a 45 cc gotas x con 300ccpp y otra con 2da
unidad de sangre con 100cc por pasar, NaCl 9%o con 900 ccpp con llave
cerrada, con una va adicional con llave cerrada de NaCl 9%o + volutrol con
65cc de epinefrina), sonda vesical permeable con 600 cc de orina clara. Con
Funciones Vitales: PA: 181/111 mmHg, R: 15x, P: 99 x, PSO2: 100 %.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:

11/10/2012:
18.45 horas:
Ambulancia sale rumbo a la ciudad de Ayacucho. Con equipo, listo para posible
descompensacin hemodinmica en el camino. Diagnstico de referencia:
Shock hipovolmico post hemorrgico.
Transtorno del sensorio.
Purpera inmediata.
En el camino paciente continua con CFV estables con monitoreo permanente y
continuacin de transfusin de sangre y coloides.
20.45 horas aprox.:
Llega al hospital de Ayacucho paciente es trasladada se inicia desconexin de
pulsioxmetro el cual indicaba presencia de funciones vitales, durante traslado
paciente sufre descompensacin hemodinmica sbita, paro cardiorrespiratorio,
se ingresa a la unidad de emergencia obsttrica HRA.

IV. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS


HECHOS:
HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:

11/10/2012:
20.45 horas aprox.:
No encuentran funciones vitales, indicando que es un paciente muerto no realizan
maniobras de reanimacin cardiaca, no reciben al paciente no firmando hoja de
transferencia, paciente es declarada muerta y se traslada a morgue de hospital.
Protocolo de necropsia:
La necropsia fue realizada por el mdico legista del Ministerio Pblico de la
ciudad de Ayacucho, cuyo resultado ser entregado en cuanto sea emitido por
dicha institucin.

V. IDENTIFICACION DE LAS DEMORAS


DEMORA
1.

Falta de reconocimiento de signos de


alarma o del problema.

2. Retardo en la decisin de bsqueda


de atencin

DESCRIPCION
No hubo demora a este nivel.
No hubo demora a este nivel.

3.

Dificultad en el acceso a la atencin

No hubo demora a este nivel.

4.

Calidad de atencin en los servicios.

EN C.S. PAMPA CANGALLO


Capacidad Resolutiva en recursos FONB: 74%
No maneja adecuadamente el partograma.
No se cuantifica adecuadamente la perdida sangunea.
La revisin de la placenta no es minuciosa.
Demora en reconocer la formacin del hematoma en labio
mayor izquierdo de la vulva.
EN HOSPITAL DE APOYO CANGALLO:
Capacidad Resolutiva en Recursos FONE .76%
Demora en reconocer signos de shock hipovolmico.
Demora en emitir el primer resultado de laboratorio:
hemoglobina (aprox. 1 hora 25 min.)
Ausencia de Gineclogo (despus de intervencin).

VI. CONCLUSIONES:
Gestante, de acuerdo a los documentos se observa que
acuda responsablemente a sus controles.
Dbil cultura de monitoreo estricto de funciones vitales,
signos de peligro durante el post parto.
Manejo inadecuado de emergencias obsttricas segun
protocolo.
Dbil conocimiento del llenado correcto del partograma.
Manejo rutinario y mecanizado de atencin de partos.
No se cuenta con medicamentos bsicos (metildopa en
Hospital Cangallo)
No se evidencia supervisiones ni monitoreos de parte de
Red de Salud.

solo aquel que ha perdido a su madre,


entiende la magnitud del problema de la
muerte materna.
GRACIAS.

MUERTE
MATERNA
CASO: CSV

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