Jornadas Regionales de Neumonologa

Cor Pulmonale
Qu hay de nuevo?

Parte I

Dr. Jorge O. Cneva

Jefe de Neumonologa
ASOCIACION ARGENTINA
DE
MEDICINA RESPIRATORIA

Fundacin Favaloro

Jornadas
Regionales
del Centro

Cor Pulmonale
Qu hay de nuevo?

Cor pulmonale: definicin

Hipertrofia y dilatacin del VD secundaria a
HTP causada por enfermedades del parnquima
pulmonar y/o la vasculatura pulmonar, no
relacionada con la mitad izquierda del corazn.
Cor pulmonale crnico tradicionalmente implica
HTP relacionada a enfermedad pulmonar
obstructiva o restrictiva.
Cor pulmonale agudo se refiere a el desarrollo
de HTP aguda secundaria a TEP masivo.

ASOCIACION ARGENTINA
DE
MEDICINA RESPIRATORIA

Jornadas
Regionales
del Centro

Hipertensin pulmonar crnica. Adaptacin ventricular derecha

VI

VI

ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA

VD

VD

VI

VI

VD

VD

Jornadas
Regionales
del Centro

Hipertensin pulmonar crnica

Muscularizacin arteriolar distal

ASOCIACION ARGENTINA
DE
MEDICINA RESPIRATORIA

Trombosis in situ
Jornadas
Regionales
del Centro

Hipertensin pulmonar crnica.

Proliferacin miointimal. Hipertrofia medial

C
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Jornadas
Regionales
del Centro

Ventrculo derecho
Comportamiento fisiopatolgico

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Jornadas
Regionales
del Centro

Cor pulmonale
Qu hay de nuevo?

Cor pulmonale crnico

Biomarcadores

Ecocardiograma

Cor pulmonale agudo

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Biomarcadores

Ecocardiograma
Jornadas
Regionales
del Centro

Cor pulmonale
Qu hay de nuevo?

Cor pulmonale crnico

ASOCIACION ARGENTINA
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Biomarcadores

Ecocardiograma

Jornadas
Regionales
del Centro

Marcadores humorales
Para qu sirven?

Identificacin temprana
Nivel de severidad
Factor pronstico
Gua de decisiones
Proveen informacin adicional a la clnica
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Biomarcadores

Pptidos natriurticos (ANP, BNP y CNP)

Troponina T (TnT)

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Jornadas
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del Centro

Pptidos natriurticos, enfermedad

respiratoria y del ventrculo derecho
ANP: primer pptido aislado de miocitos del tejido cardaco
Otros: BNP (o B-type-NP), CNP (C-type-NP)
ANP y BNP sintetizados por miocitos cardacos
Aumentan por sobrecarga de presin y/o volumen de
cmaras cardacas
Rol diagnstico y teraputico bien documentado en
insuficiencia cardaca congestiva
Progresiva documentacin en disfuncin de VD
de Bold. Science 1985; 230: 767-770
King. Heart 2002; 87: 314-315
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MEDICINA RESPIRATORIA

Jornadas
Regionales
del Centro

Pptidos natriurticos, enfermedad

respiratoria y del ventrculo derecho
Aspectos importantes

Potencial modo no invasivo de evaluar al VD y la HTP

Potencial rol en estrategias teraputicas en HTP

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Regionales
del Centro

Pptidos natriurticos, enfermedad

respiratoria y del ventrculo derecho
Objetivos
Analizar aspectos :

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Fisiolgicos

Diagnsticos

Pronsticos

Teraputicos

Jornadas
Regionales
del Centro

Pptidos natriurticos
NH
NH 22N- Ser

Leu

COOH- Tyr

Arg
Arg
Ser

Arg

H2NN- Ser
Pro

ANP
Phe
Ser Cys

Ser
Phe

Gly

Gly Arg

Lys
Met

Met
Asp
Arg

S
S

IIe

Cys
Asn Gly

Gly

Leu

Gly Ser

Val

Gin
Gly
Ser

BNP
Gly
Phe

Arg Lys

Met
Asp

Gly Cys

Ala
Gin

Arg
IIe

S
S

Arg

Arg

Leu

Val

Lys

Ser

Cys
Gly
Leu

Ser
Gly Ser

Ser

HOOC- His
Ala

Pro

Arg Ser

Thr

NH
NH2

Urodilatin

Leu
Arg
Arg
Ser

Ser

Phe

Gly

Gly Arg

Met
Asp
Arg

Cys

IIe

S
S

HOOCHOOC- Tyr
ASOCIACION ARGENTINA
DE
MEDICINA RESPIRATORIA

Arg

Phe

Ser

Cys
Asn
Gly

Gly
Leu

Ala
Gin
Gly Ser

H
H2NN- Gly
Leu

Ser

CNP
Lys

Gly

Gly
Phe

Leu Lys

Leu
Asp
Arg

Cys

IIe

S
S

HOOCHOOC- Cys

Gly

Gly
Leu

Gly Ser

Met

Ser

Jornadas
Regionales
del Centro

Pptidos Natriurticos
Origen y estmulos para su liberacin

Pptido Origen Primario

Estmulo para liberacin

ANP

Aurcula

Distensin auricular

BNP

Miocardio ventricular Sobrecarga ventricular

CNP

Endotelio

Stress endotelial

Burnett JC. J Hypertens 2000; 17(Suppl 1):S37-S43

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Jornadas
Regionales
del Centro

Efectos Fisiolgicos del SRAA y del SPN

SRAA (Sistema Renina Angiotensina Aldosterona)
Activacion de AT1R
Por la Angiotensina II

Vasoconstriccin
Retencin de Na+
Aumenta la liberacin de aldosterona
Aumenta el crecimiento celular

Aumenta la actividad nerviosa simptica

SPN (Sistema de Peptidos Natriurticos)
Vasodilatacin
ANP, BNP
Excrecin de Na+
los niveles de aldosterona
Inhibe el SRAA
Inhibe la actividad nerviosa simptica
CNP

Vasodilatacin
la proliferacin del musculo liso vascular
los niveles de aldosterona

ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA

Burnett JC. J Hypertens 1999; 17(Suppl 1): S37-S43

Jornadas
Regionales
del Centro

BNP
Activacin
proBNP1-108

prohormona convertasa
Corin

proBNP1-76

BNP32
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336

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Jornadas
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del Centro

Pptidos natriurticos
Seal de transduccin

ANP

BNP

CNP

NPR-A

NPR-B

GC

GC

NPR-C
GC

NEP

GTP

Hidrlisis

cGMP
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336

ASOCIACION ARGENTINA
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Jornadas
Regionales
del Centro

Efecto de los pptidos natriurticos en el rin

Relaja clulas
mesangiales

Loop capilar

Los
efectos
Angiot II

Celulas

Vasopresina

endoteliales

Aldosterona
Vasodilatacin de

Vasoconstriccin de

Art.aferente

Art.eferente

Aparato Yuxtaglomerular
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Jornadas
Regionales
del Centro

Pptidos natriurticos, enfermedad

respiratoria y del ventrculo derecho
Fisiologa I
ANP y BNP : Na+ diuresis
Estiramiento miocrdico y sobrecarga de presin
biventricular niveles plasmticos de pptidos
natriurticos
En ICC, ANP corresponde a volumen auricular ms que
a presin de llenado ventricular
El estiramiento auricular es el mayor determinante de la
liberacin de ANP
Otros: TA, edad, ingesta de sodio y funcin renal
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
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Jornadas
Regionales
del Centro

Pptidos natriurticos, enfermedad

respiratoria y del ventrculo derecho
Fisiologa II
BNP en:

ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA

Disfuncin del VI

IAM

Angor inestable (Yasue. Circulation 1994; 90: 195-203)

HTA (Kohno. Am J Med 1992; 92: 29-34)

HVI (Nishikimi. Hypertension 1996; 28: 22-30)

Mujer > hombre (Jensen. Scand J Clin Lab Invest 1997; 57: 529-540)

> Edad

(Krishnaswamy. Am J Med 2001; 111: 274-279)

(Omland. Circulation 1996; 93: 1963-1969)

(Wallen. J Intern Med 1997; 242: 307-311)

Jornadas
Regionales
del Centro

BNP en enfermedad cardiorespiratoria

BNP mejor potencial que ANP

Menor costo
Tcnica ms rpida

Utilidad del BNP en el diagnstico de la

disnea respiratoria vs cardaca en guardia

ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA

Jornadas
Regionales
del Centro

Niveles de BNP en Pacientes con Disnea

Secundaria a IC o EPOC

Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001

ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA

Jornadas
Regionales
del Centro

Admisin Hospitalaria y Niveles de BNP

Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001

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Jornadas
Regionales
del Centro

BNP vs CF NYHA

12.3

95.4

221.5

459.1

1006.3

(pg/mL)

Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516

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Jornadas
Regionales
del Centro

Concentracin de BNP y Pronstico

Sobrevida acumulativa (%)

100

BNP < 73 pg/ml

80
p < 0.0001
60
40

BNP > 73 pg/ml

20
0
0

10

20

30

40

50

Meses

Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516

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Jornadas
Regionales
del Centro

BNP vs FEVI por ecocardiografa

100

LVEF (%)

80
y=-0.7, p<0.001

60
40
20
0
0

1.0

2.0

3.0

Log BNP (pmol/l)

Davis et al. Lancet 1994; 343: 440-4.

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Jornadas
Regionales
del Centro

Sobrevida (%)

BNP y Max VO2

Insuficiencia Cardaca Crnica

Seguimiento (aos)
ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA

JACC 2004; 43: 1584

Jornadas
Regionales
del Centro

BNP: anlisis univariado

Variable

Sensitivity

Positive Negative
Predictive Predictive Accuracy
Specificity
Value
Value
(%)

BNP Level
(pg/ml)
80

98 (93-100) 92 (86-96)

90 (82-94) 98 (94-100)

95

100

94 (89-97)

94 (89-97)

92 (85-96) 96 (91-98)

94

115

90 (83-95)

96 (91-98)

94 (87-97) 94 (88-97)

94

120

90 (82-95)

96 (92-99)

95 (88-98) 93 (88-96)

94

150

87 (78-92)

97 (93-99)

95 (89-98) 91 (85-95)

93

Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA

Jornadas
Regionales
del Centro

BNP en enfermedad respiratoria

BNP en EPOC hipoxmico (FEV1 27%) > normales
Lang. Clin Sci (Lond) 1992; 83: 529-533

BNP en EPOC c/ cor pulmonale > EPOC s/ cor pulmonale

Morrison. JACC 2002; 39: 202-205
Bando. Respir Med 1999; 93: 507-514
Cabanes. Chest 2001; 120: 2047-2050

EPOC reagudizado con BNP > mortalidad

Ishii. Clin Chim Acta 2000; 3001: 19-30

Discrimina claramente disnea aguda por fallo de VI vs

respiratoria (asma o EPOC)
Davis. Lancet 1994; 343: 440-444
BNP no discrimina AN disnea respiratoria con sobrecarga
del VD vs disnea cardaca por fallo del VI
ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA

Jornadas
Regionales
del Centro

Dr. Jorge Cneva

Seccin Neumonologa
Fundacin Favaloro
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del Centro