Anemia Carencial Ferropriva:

Mitos e Verdades

Natasha Slhessarenko

ANEMIA CARENCIAL
FERROPRIVA:

VERDADES

Definio

Anemia

Condio hematolgica definida como a

queda da hemoglobina no sangue

Anemia
Segundo a OMS:

Para crianas at 5 anos: Hb < 11 g/dL

Crianas 5 a 11 anos: Hb < 11,5 g/dL

Cas 12 a 14 anos e gestantes: Hb < 12 g/dL

Para homens....: Hb < 13 g/dL
Avaliao do estado nutricional relativo ao ferro: Hb (g/dL) e
Ht (%)
6m-1a

1-2

2-5a

5-8a

Hb mdia

12.2

12.3

12.4

12.5

- 2 DP

10.5

10.7

10.7

10.9

Ht mdia

35.7

35.9

36.3

37.2

- 2 DP

31.0

32.0

32.0

33.0

Fonte: NHANES III. CDC. MMWR 1989; 38:400-4; Yip R et al. Am J Clin Nutr 1984; 39:427-36.

Definio
Deficincia de ferro
Dficit funcional tecidual de ferro que resulta dos

estoques depletados e caracterizado por

mudanas no metabolismo do ferro e ndices
bioqumicos relacionados ao ferro;

Deficincia de ferro pode existir com e sem

anemia;

Importante a sua deteco pois quando a anemia

se manifesta o acometimento do SNC j se iniciou;

Ferro
Caractersticas Gerais
Componente essencial para
muitas protenas e enzimas
- Hemoglobina
Hemoglobina
- Mioglobina
Mioglobina
- Citocromos
Citocromos
- NADH desidrogenase
- Lipoxigenases
- SOD
SOD
- Ribonucleotdeo redutase
- cido
cido graxo
graxo dessaturase
dessaturase
- Fosfatases

Risco de toxicidade em excesso

por sua capacidade em gerar RL

Necessidade de ampla
regulao homeosttica

Ferro
Funes:
Transporte de oxignio:
60% do Fe hemoglobina

Funo muscular:
10% do Fe mioglobina
(libera oxignio durante atividade fsica)

Produo de energia:
citocromos (mitocndria) cadeia de transporte
Lozoff B et al. Nutr Rev 2006; 64: S34-S43
Grantham-McGregor S et al. J Nutr 2001; 131:649-668.

de eltrons ATP

Ferro
Funes:
Funo enzimtica:
citocromo p450 metabolismo de substncias e toxinas,
peroxidases e catalases (defesa antioxidante)
Hormonal:
produo T3
Sistema nervoso:
metabolismo, mielinizao e funo neurotransmissora
Lozoff B et al. Nutr Rev 2006; 64: S34-S43
Grantham-McGregor S et al. J Nutr 2001; 131:649-668.

Ferro
Funes Sistema nervoso
Metablicas: no incorporao do ferro s estruturas
proticas (citocromos e protenas contendo Fe-S)
degradao e perda de funo retrao em algumas regies
(hipocampo, comprometendo a funo dendrtica)

Mielinizao: decrscimo nos fosfolpides e protenas

envolvidas; decrscimo no nmero de oligodendrcitos no
adulto

Neurotransmisso: ferro participa de enzimas chaves

triptofano hidroxilase (serotonina) e tirosina hidroxilase
(norepinefrina e epinefrina) elevao da dopamina e

Ferro
Funes Sistema imune
Funcionais ( ): funo dos neutrfilos, nmero e resposta
de linfcitos T, atividade das clulas natural killer, migrao
dos macrfagos e fagocitose, interleucina 2, resposta aos
testes cutneos

Epidemiolgico: estudo em Israel demonstrou que a

anemia fator de risco significante e independente (controle
para fatores ambientais e scio-econmicos) para o
desenvolvimento de diarria (3 x) e infeces respiratrias (2
x).
Levy A et al. Eur J Epidemiol 2005; 20: 277-84.

Metabolismo - Distribuio

Metabolismo - Entercito

Anemia Carencial Ferropriva

Prevalncia
Mundo

2 bilhes de pessoas so anmicas

43% das crianas

EUA

Deficincia de ferro - 9% das crianas < 3 anos

1/3 delas com anemia

Euro Growth Study

(11 pases)

Anemia 9,4% em < 1 ano

Deficincia de ferro 7,2% (2,3% com anemia por
deficincia de ferro)

Brasil

SP 59,1%; PE 40%; Porto Alegre 65,6%; Goinia

60,9% (crianas amamentadas entre 6 a 12 meses nascidas a
termo sem suplementao de ferro)
American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook (5 th).
Moy RJD. Clin Lab Hematol 2006; 28:291-8.
Coutinho GPL et al.Sao Paulo Med J 2005; 123: 88-92.
Hadler MC. J Pediatr 2002; 78: 321-6.

Anemia Ferropriva
Deficincia de ferro: carncia nutricional mais comum no mundo
OMS: 4 a 5 bilhes de pessoas (66-80% da populao mundial)
podem apresentar deficincia de ferro. Destes, 2 bilhes (30% da
populao mundial) apresentam anemia.
Pases em desenvolvimento: anemia exarcebada pela pelas
parasitoses.
Deficincia de ferro reduz a capacidade de trabalho das populaes.
Estima-se que o tratamento pode aumentar a produtividade dos
indivduos em at 20%.

WHO,Battling Iron Deficiency Anaemia,2005

Anemia Ferropriva na Infncia

Importncia Significativa:
nos primeiros 2 anos e adolescncia

Fase de crescimento
acelerado

Anemia Ferropriva na Infncia

Prevalncia em crianas < 5 anos:
12% pases desenvolvidos
51% pases em
desenvolvimento

% anemia

Anemia Ferropriva nas Amricas em Crianas

< 5 anos de idade

OPAS, 1998

ANEMIA CARENCIAL
FERROPRIVA

Alta prevalncia
Comportamento ascendente

Tendncia secular da anemia ferropriva no

Municpio de So Paulo
Monteiro CA, Szarfarc SC. Rev Sade Publica 1987; 21(3):255-60.
Monteiro CA et al. Rev Sade Publica 2000; 34(6)

ANEMIA CARENCIAL FERROPRIVA

Tendncia secular da anemia no municpio de So
Paulo
Inqurito
grave

Amostra

Anemia

Anemia
(Hb<11g/dL)

(Hb<9,5g/dL)
1973/1974

278

23,1%

6,8%

1984/1985

837

35,6%

14,6%

1995/1996

1256

46,9%

Monteiro CA, Szarfarc SC. Rev Sade Publica 1987; 21(3):255-60.

Monteiro CA et al. Rev Sade Publica 2000; 34(6)

ANEMIA CARENCIAL FERROPRIVA

Tendncia secular da anemia no Municpio de So
Paulo
Determinantes

scio-econmicos: no se
mostraram capazes de explicar a trajetria da
anemia (melhora do poder aquisitivo e do nvel de
escolaridade das mes)
Saneamento bsico e acesso aos servios de
sade: evoluo favorvel contrria expanso da
anemia
Expanso e no reduo do aleitamento materno

Permanece intrigante a tendncia ascendente da

anemia na cidade de So Paulo (limitaes quanto
Monteiro CA et al. Rev Sade Publica 2000; 34(6
mensurao dos indicadores
de consumo

Deficincia de ferro e anemia

Fatores de risco
Recm-nascidos pr-termo, pequenos para a idade
gestacional e filhos de mes diabticas;
Clampeamento precoce do cordo;
Fases de crescimento acelerado (primeiro ano de vida e
adolescncia - gestao);
Condio scio-econmica desfavorvel;
Enteropatia ambiental;
Male C et al. Acta Paediatr 2001; 90: 492-8.
Moy RJD. Clin Lab Haem 2006; 28: 291-8.

Deficincia de ferro e anemia

Fatores de risco
Estado nutricional relativo ao ferro na gestao e lactao
Interrupo precoce do aleitamento materno e utilizao do
leite de vaca (<1a):
- Para cada ms de uso do LV 0.2 g/dL na Hb
- Ferro no LM: 0.56 mg/l (2 semana) 0.3 mg/l (5 meses)
Consumo > a 700 ml de leite de vaca em crianas >1a
Consumo de alimentos com baixa biodisponibilidade de ferro
Male C et al. Acta Paediatr 2001; 90: 492-8.
Moy RJD. Clin Lab Haem 2006; 28: 291-8.

Anemia e deficincia de ferro

Perodo de grande vulnerabilidade: Interrupo do AME
e Introduo da alimentao complementar

Micronutriente
s (Carncias
mltiplas)
Contaminao
(Enteropatia
ambiental)
Dewey KJ et al. Am J Clin Nutr 1998; 67: 878-84.

Fome Oculta Anemia carencial

ferropriva

Consumo de leite de vaca

Levy-Costa RB, Monteiro CAM. Rev Sade Pblica 2004; 38(6): 797-803.

ANEMIA CARENCIAL FERROPRIVA

Consumo de leite de vaca e
anemia na infncia no Municpio de
So Paulo
Objetivo: avaliar a influncia de consumo de
leite de vaca sobre o risco de anemia em
menores de cinco anos.
Mtodos: amostra domiciliar de menores de
cinco anos (n=582) em 1995 e 1996. Anemia
= Hb < 11 g/dL. Inqurito alimentar:
recordatrio de 24 h (ingesto de leite de
vaca e a densidade de Fe na dieta)
Levy-Costa RB, Monteiro CAM. Rev Sade Pblica 2004; 38:797-803

CONCLUSES

A participao relativa do leite de vaca na

dieta infantil associa-se positiva e
significativamente ao risco de anemia em
crianas entre seis e 60 meses de idade,
independentemente da densidade de ferro
na dieta.

Ferro
Recomendaes nutricionais
Dietary Reference Intakes (DRI) Institute of Medicine
Valores de ingesto diettica de referncia de ferro (mg/dia) por faixa
etria/estgio de vida (RDA) e limite superior tolervel de ingesto (UL)

Faixa
etria/estgio

RDA*
(feminino)

RDA*
(masculino)

UL**

0.27***

0.27***

40

11

11

40

1 3 anos

40

4 8 anos

10

10

40

40

14 18 anos

15

11

45

19 30 anos

18

45

Gravidez

27

45

Lactao

10

45

0 6 meses
7 12 meses

9 13 anos

* RDA = recommended dietary allowance / ** UL = tolerable upper intake level / *** AI = adequate

Deficincia de ferro
Contedo de ferro e sua biodisponibilidade em alimentos
Alimento

Teor de
ferro

Biodisponibilid
ade

Alimento

(mg/100 g)

Teor de
ferro

Biodisponibilid
ade

12,5

Alta

(mg/100 g)

Carnes

Cereais

Bovina

3,2

Alta

Cereais matinais

Suna

2,9

Alta

Farinha Lctea

4,0

Alta

Peixes

2,5

Alta

Aveia (farinha)

4,5

Baixa

Aves

1,3

Alta

Aveia (flocos)

3,4

Baixa

Vsceras

Hortalias

Fgado bovino

8,2

Alta

Nabo

2,4

Alta

Midos de
galinha

4,3

Alta

Brcolis

1,1

Alta

Corao

3,7

Alta

Couve

2,2

Mdia

Lngua

1,9

Alta

Batata

1,0

Mdia

Cenoura

0,4

Mdia

Gema

5,5

Baixa

Espinafre

3,3

Baixa

Inteiro

3,2

Baixa

Clara

0,4

Baixa

0,5

Alta

Ovo

Leite
Humano

Beterraba

0,8

Baixa

Frutas

0,4

Baixa

Suco de limo

0,6

Alta

Laranja

0,2

Alta

2,2

Mdia

Banana
Adaptado de: Franco
G., 1999.

Ferro
Biodisponibilidade: fatores facilitadores e inibidores da
absoro
Facilitadores
Ferro heme - carnes e vsceras
(2 a 3 vezes mais absorvido do
que o no heme)
cido ascrbico

Inibidores
cido ftico

(fibras, gros integrais e

feijes)

Polifenis
cido oxlico
Taninos

(espinafre e beterraba)

(ch, caf e chocolate)

Clcio
Alto contedo de inositol

Ferro
Biodisponibilidade
Absoro do ferro em crianas alimentadas com frmula, leite de vaca e com leite materno

Contedo
ferro (mg/l)

Biodisponibilida
de Fe (%)

Fe absorvido
(mg/l)

10.0 12.8

0.40-051

Leite de vaca integral

0.5

10

0.05

Leite materno

0.5

50

0.25

Frmula infantil

Fonte: CDC. MMWR 1998; 47: 3-27.

Anemia Carencial Ferropriva

Conseqncias e repercusses clnicas
Palidez (manifestao tardia) pele e mucosas;
Fadiga, inapetncia, fraqueza e falta de energia;
Esclera azul, alterao nas unhas;
Dficit de crescimento pondero-estatural;
Aumento da absoro de metais divalentes:
chumbo e cdmio;
Inabilidade na manuteno da temperatura
corporal quando exposto ao frio;
Aumento da suscetibilidade infeces;
Nokes C et al. Report of Internacional Nutritional Anemia Consultative Group. Washington, 2005.
Lozoff B et al. Nutr Rev 2006; 64: S34-S43 / Lozoff B et al. Pediatrics 2000; 105: E51 / Lozoff B et al. Child Dev 1998; 69: 2436.

Anemia Ferropriva na Infncia

Conseqncias e repercusses clnicas
Desempenho cognitivo , comportamento e
crescimento fsico de crianas e adolescentes
O sistema imune, contribuindo com a maior
incidncia de doenas infecto-contagiosas em
todas as faixas etrias
A funo endcrina e a liberao de
neurotransmissores
Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention and Control WHO, 2001

Anemia Ferropriva na Infncia

Desempenho Cognitivo:
O ferro tem um papel de destaque na funo cerebral
A deficincia de ferro pode afetar o desempenho cognitivo em
todas faixas etrias
As deficincias de ferro no primeiro ano de vida no podem
ser corrigidas com a suplementao posterior
As crianas com deficincia de ferro no primeiro ano de vida
tero atraso do DNPM. Na fase escolar,tero baixo
desempenho , equivalente a perda de 5-10 pontos no QI.

Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention and Control WHO, 2001

Anemia Carencial Ferropriva

Conseqncias e repercusses
Comprometimento do desenvolvimento (dficit
cognitivo e motor) e comportamento (medrosas,
infelizes, inativas, pouco afetivas e vocalizao
prejudicada) (30 estudos) no reversveis com a
suplementao de ferro
Relao significante entre nvel de hemoglobina (9
meses) e QI aos 5 anos
Isolamento social crianas menos suscetveis a
interagir e receber estimulao
Nokes C et al. Report of Internacional Nutritional Anemia Consultative Group. Washington, 2005.
Lozoff B et al. Nutr Rev 2006; 64: S34-S43 / Lozoff B et al. Pediatrics 2000; 105: E51 / Lozoff B et al.
Child Dev 1998; 69: 24-36.

Anemia e deficincia de ferro

Diagnstico

Histria

clnica

antecedentes
familiar

(histria
de

anemia,

condies de nascimento)

Antecedentes alimentares
e

histria

diettica

(recordatrio de 24 horas)

Anemia e deficincia de ferro

Avaliao do estado nutricional relativo ao ferro
Exame laboratorial

Estoques
depletados

Def. Fe sem
anemia

Def. Fe com
anemia

Talassemia

Hemoglobina

normal

normal

Contagem de
reticulcitos

normal

normal

normal
ou

RDW (red cell

distribution width)

normal

normal

normal

VCM

normal

normal

normal

Saturao
transferrina

normal

normal
ou

Protoporfirina
eritrocitria*

normal

normal

Ferritina

- RDW (ndice de variao do tamanho dos GV)

* falha da incorporao do ferro no heme

Deficincia de ferro

Deficincia de ferro
Avaliao do estado nutricional relativo ao ferro
Pontos de corte utilizados
Ponto de Corte

1-2 a

3-5
a

6-11 a

12-15 12-15
a
a
(masc. (fem.)
)

VCM (fl)

77

79

80

82

85

Saturao de transferrina (%)

13

14

14

14

Ferritina (g /l)

10

10

12

12

12

Protoporfirina eritrocitria (g /dL GV)

70

70

70

70

70

- Hb para crianas entre 6 a 59 meses < 11 g/dl (WHO)

- Receptor de transferrina (reflete a taxa de eritropoiese, mais precoce que a
ferritina)> 8.5 g

Dallman PR et al. 1996. (Cut-off values for laboratory tests of iron status, and hemoglobin reference for
non-black children who had fewer than two anormal tests in NHANES survey in USA) / Wharton BA. Br J
Haematol 1999; 106: 270-80.

PARMETROS LABORATORIAIS
FERRITINA
A ferritina srica reflete os estoques do ferro corpreo;
o parmetro bioqumico mais especfico, pois se correlaciona com
o ferro corporal total. As baixas concentraes indicam depleo do
depsito de ferro na ausncia de processos infecciosos vigentes;
Nos recm-nascidos de termo, seus nveis no sangue do cordo so
bastante elevados. Aumentamat atingir um mximo no 1. ms de
vida, para depois cair aos nveis mais baixos com 6 meses, devido
mobilizao do ferro de seus stios para a produo de hemcias.
Cada g/L de ferritina srica representa cerca de 8 a 10 g de ferro
armazenado;
Os valores de referncia de ferritina para identificao de deficincia
nos estoques de ferro variam de 10 a 16 g/L;

PARMETROS LABORATORIAIS
FERRITINA

Os nveis mantm-se estveis at a puberdade quando os

indivduos do sexo masculino passam a ter valores maiores que
os do sexo feminino;
Nos prematuros, o estoque de ferro pode estar prejudicado
devido ao seu nascimento antecipado, uma vez que a maior
velocidade de depsito de ferro nos stios de estoque ocorre no
3. trimestre de gestao;
Deve ser coletada com 3 horas de jejum;

PARMETROS LABORATORIAIS
CAPACIDADE TOTAL DE LIGAO DO FERRO (CTLF)
A capacidade total de ligao do ferro (CTLF) aumenta na deficincia de
ferro, mas diminui na inflamao. Portanto, pode se encontrar na faixa de
normalidade quando inflamao e deficincia de ferro coexistem. A CTLF
pode aumentar antes mesmo de as reservas de ferro estarem
completamente depletadas.
Consite em exame bioqumico menos sensvel que a ferritina.
A faixa normal de CTLF consiste em 45 a 70 mol/l, ou 250 a 390 g/dL;
Deve ser coletada pela manh e com jejum de 3 horas.
FERRO SRICO E SATURAO DE TRANSFERRINA
As dosagens de ferro srico, transferrina e saturao da transferrina (ST)
so limitadas para avaliao da deficincia de ferro;
O ferro srico considerado baixo em crianas de 1 a 5 anos quando
inferior a 30 g/dl ou 5,4 mol/L;
Sempre dosado pela manh e com jeum de 3 horas.

Anemia e deficincia de ferro

Preveno

Educao nutricional;
Suplementao de ferro;
Fortificao de alimentos e gua;

Anemia e deficincia de ferro

Preveno Educao nutricional
Aleitamento materno exclusivo at os 6 meses;
Na impossibilidade, utilizar frmula infantil;
No introduo do leite de vaca antes dos 12
meses (baixa quantidade de ferro; baixa biodisponibilidade;
expoliao);

A partir dos 6 meses: estimular

CDC. MMWR 1998;
47: 3-27.
alimentos
contendo
ferro
biodisponibilidade
e
alimentos

consumo de
com
alta
enriquecidos

Anemia e deficincia de ferro

Preveno Educao nutricional
Sugerir que a criana entre 1 a 5 anos de idade
no consuma mais de 700 ml de leite de vaca/dia;

Estimular consumo de frutas, vegetais e sucos

(ricos em cido ascrbico) prximo s refeies;

Vigiar o consumo de alimentos que prejudiquem

a absoro do ferro;

ROPOSTA DO DEPARTAMENTO DE NUTROLOGIA

SBP
Preconizao de ferro
profiltico
RN a termo AIG: 1 mg/kg/dia a
partir
da
interrupo
do
aleitamento materno exclusivo
at 24 meses

RNPT ou RNT PIG 2 mg/kg/dia

at 1 ano de idade

www.sbp.com.br

ROPOSTA DO DEPARTAMENTO DE NUTROLOGIA

SBP
Preconizao de ferro
profiltico
RN com baixo peso:
< 1000g - 4 mg de ferro elementar/kg/dia;
Entre 10001500g - 3 mg de ferro elementar/kg/dia.

Deficincia de ferro
Preveno Suplementao de ferro
medicamentosa
Problemas e dificuldades
- Baixa adeso ao tratamento confirmando resultados de
estudos realizados no Brasil na dcada de 90 (apenas 26%
continuaram a dar suplemento de ferro aos 9 meses)
(Torres MAA et al. Rev Sade Publ 1994; 28: 410-5; Amsel S et al 2002; 110: 410-4)

Eventos
adversos:
distrbios
gastrintestinais,
palatabilidade,
interferncia na absoro de outros
micronutrientes (zinco), > risco de infeces no confirmado por
reviso sistemtica
pequeno aumento no risco de
diarria.

Deficincia de ferro
Preveno Fortificao de alimentos
Fortificao de alimentos: fortificao obrigatria das
farinhas de milho e trigo (junho 2004)
Para cada 100g de farinha

4.2 mg de ferro
150 mcg de cido flico

Fortificao da gua (10 mg fe elementar e 60 mg de cido

ascrbico/litro) consumida nos domiclios (12 famlias) - > 0.8
g/dL concentrao de hemoglobina
(Dutra de Oliveira JE et al. Food Nutr Bull 2002; 23: 213-6.)

Deficincia de ferro
Screening universal
Recomendado para pases com
elevada (> 40%) como o Brasil

prevalncia

AAP e SBP recomenda em locais de alta

prevalncia a realizao de Hb entre:
9 e 12 meses (repete-se 6 meses mais
tarde)
Entre 2 aos 5 anos (1 vez/ano)
Cut-offs: WHO < CDC.
11 MMWR
g/dl1998; 47: 3-27.

Anemia carencial ferropriva

Tratamento medicamentoso
Dose de ferro elementar empregada no tratamento de
3 a 5 mg/kg de peso/dia administrada diariamente, em
dose nica ou fracionada em duas vezes, antes das
refeies principais

Durao 3 meses, com reavaliao do nvel de Hb aps

4 semanas

Em crianas com manifestaes gastrintestinais ao

sulfato ferroso hidrxido de ferro polimaltosado ou ferro

Anemia e deficincia de ferro

Resposta clnica administrao de ferro
CDC/WHO recomenda:
- Se a anemia confirmada pela Hb/Ht dar 3
mg/kg/dia de Fe elementar por 4 semanas e repetir o
teste
- Se houve incremento de 1g/dL na concentrao
de Hb ou no Ht em 3% = anemia - Fe, manter o
tratamento at

completar 3 meses

- Verificar Hb/Ht aps completar o tratamento

MITOS
- Beterraba, feijo e brcolis so boas fontes
de ferro;
- Ovo uma boa fonte de ferro;
- Dar vitamina C na forma de medicamento
aumenta a absoro do ferro;
- Sulfato ferroso d dor abdominal e diarria

Por qu acabar com a anemia ferropriva?

Porque a deficincia de ferro suga a vida e a

vitalidade das crianas.
E ns sabemos como e o que devemos fazer

WHO, 2005