Abordaje inicial del

paciente intoxicado
Dra. Vianka Valle Eduardo
UTI Hospital Clnico Viedma
Julio 2015

Retos

Las intoxicaciones en muchas circunstancias son situaciones

difciles de manejar

Pacientes Inconscientes

Signos y sntomas inespecficos

Txico desconocido

Requiere examen fsico exhaustivo e interrogatorio a familiares.

Cundo sospechar?
Cuadro clnico de inicio sbito (Diarrea, nauseas, vmitos,
alteracin del estado de conciencia, convulsiones) sin causa
clara en paciente sano

Antecedentes de: Polifarmacia, intento suicida, Trabajo

relacionado con txicos, trastornos psiquitricos

Aliento y sudor con olores extraos

Quemaduras en boca, piel o mucosas

Miosis puntiforme, alteraciones en la visin

HISTORIA CLNICA
Especificar:
1.

Sustancia involucrada

2.

Cantidad

3.

Tiempo transcurrido

4.

Va de intoxicacin

5.

Manejo prehospitalario

6.

Causa de la intoxicacin

7.

Antecedentes de intentos suicidas,

farmacodependencia

Todo paciente una vez

ingresado

Pasar a sala de reanimacin (Oxgeno-vena-monitor)

A. Permeabilizar va area
B. Buena ventilacin
C. Control circulatorio (IV)
D. Dficit neurolgico
E. Exposicin

TODOS los pacientes intoxicados

deben ser tratados como si tuvieran
una enfermedad potencialmente mortal

REVISION SECUNDARIA

Piel: buscar sitios de

quemaduras, abrasiones.

insercin

de

Color langosta: ingestin de acido brico.

Sudoracin Profusa: Hipoglicemia, Colinrgicos.

Ictericia: Intoxicacin Por Acetaminofen, ASA,

Petequias, hematomas: cumarinicos.

Aliento.

Alcohol, olor a frutas

agujas,

REVISION SECUNDARIA

Orejas, nariz.

Pulmones.

Signos de aspiracin de cocana. vula congestiva se asocia a

uso crnico de marihuana.

Signos de Edema agudo de pulmn: Herona, antidepresivos

triciclicos

Corazn:

Buscar soplos en pacientes con abuso de drogas IV

Fibrilacin Auricular en paciente con sobredosis de Alcohol

Bradicardia

REVISION SECUNDARIA

Abdomen:

Revisar ruidos intenstinales.

Examen neurolgico:

Verificar estado de conciencia, pupilas, patrn

respiratorio.

PRINCIPALES SINDROMES
EN TOXICOLOGIA
ANTICOLINERGIC
O

COLINERGICO

ADRENERGICO

TAQUICARDIA,
TAQUICARDIA,
HIPERTENSION,
HIPERTENSION,
MIDRIASIS
MIDRIASIS BILATERAL,
BILATERAL,
VISION
VISION BORROSA,
BORROSA,
HIPERTERMIA,
HIPERTERMIA,
PERISTALTIMO
PERISTALTIMO
DISMINUIDO,
DISMINUIDO, PSICOSIS,
PSICOSIS,
CONVULSIONES.
CONVULSIONES.

BRADICARDIA,
BRADICARDIA,
BRONCORREA,
BRONCORREA,
SIALORREA,
SIALORREA,
HIPERPERISTALTISMO
HIPERPERISTALTISMO ,,
MIOSIS,
MIOSIS, DEPRESION
DEPRESION DEL
DEL
ESTADO
ESTADO DE
DE
CONCIENCIA
CONCIENCIA

TAQUICARDIA,
TAQUICARDIA,
HIPERTENSION,
HIPERTENSION,
DIAFORESIS,
DIAFORESIS,
AGITACION,
AGITACION,
CONVULSIONES.
CONVULSIONES.

Antihistamnico
s
Atropina,
Escopolamina.

ORGANO
ORGANO
FORSFORADOS,
FORSFORADOS,
CARBAMATOS
CARBAMATOS

CAFEINA,
CAFEINA, EFEDRINA,
EFEDRINA,
COCAINA,
COCAINA,
TERBUTALINA,
TERBUTALINA,
SALBUTAMOL.
SALBUTAMOL.

PRINCIPALES SINDROMES
EN TOXICOLOGIA
SedanteHipntico

Alucingeno

SEROTONINERGIC
O

Hipotensin, apnea,
depresin del estado de
conciencia, miosis

Taquicardia, hipertermia,
midriasis, agitacin,
hiperactividad, psicosis

Taquicardia, midriasis,
sudoracion, hipertermia,
nauseas, vomitos,
hiperreflexia, trismos.

Benzodiacepinas,
anticonvulsivantes,
alcohol, Opioides.

Anfetaminas, LSD
dietilamida del cido
lisrgico , marihuana.

Inhibidores selectivos de
la recaptacion de
serotonina.

MEDIDAS GENERALES PARA

EL PACIENTE INTOXICADO

Una vez estabilizado el paciente

Objetivos inmediatos:

1. Prevenir Absorcin del txico

2. Facilitar su eliminacin
3. Antdotos segn sea necesario
4. Seguimiento y rehabilitacin

1. Disminuir absorcin del

txico

Va inhalatoria: Retirar la fuente

Va drmica: Lavado exhaustivo

Va oftlmica: Lavado con SSN 0.9%

Va gastrointestinal:

Evacuacin gstrica
Induccin del vmito?
Lavado gstrico

Administracin adsorbente

Catarsis

Evacuacin gstrica
Lavado Gstrico
Introduccin de sonda nasogstrica para
administracin de pequeas cantidades de
lquidos (200 a 300 cc SSN 0.9% hasta 3 a 5 Lts)

Indicaciones:

Ingestin de sustancia que

no tenga capacidad de unin al carbn
activado, no antidoto, no corrosiva, no
deprima la consciencia.

Complicaciones:
arritmias

Estimulacin

vagal,

Contraindicado en pacientes inconscientes sino

hay va area asegurada.

Uso de adsorbentes:
CARBON ACTIVADO

Tiene un potente efecto adsorbente.

Debe ser utilizado cuando la ingestin de la

sustancias toxicas no ha pasado de 1 hora

Dosis: 1 gr/kg diluido

Va oral

Contraindicaciones: custicos e hidrocarburos,

ileo, perforacin intestinal, depresin del sensorio

Complicaciones: Broncoaspiracin, vmito

CARBN ACTIVADO
Forma de uso:
Generalmente dosis nica pero se puede usar
cada 4 a 6 hrs. por 24 hrs en:
Anticonvulsivantes
Digitlicos
Antidepresivos
AINES
Antiarrtmicos

CARBN ACTIVADO

Catrticos

Indicacin: Eliminacin del complejo Carbn

activado txico (Cuando se dan dosis repetidas)

Se utilizan:

Sal de Epsom (sulfato de magnesio) 30 gr al 25% en

SSN por SNG

Manitol al 20 % 1 gr/kg por SNG

Contraindicaciones: leo, alteraciones electrolticas

graves, Cx intestinal

IRRIGACIN INTESTINAL
Indicaciones:
Ingestin de frmacos que no se
adhieran al carbn: Litio, arsnico,
hierro, plomo, bolsas de narcticos.
Uso: diluir un sobre de polietilenglicol en 1
litro de agua e instilar por SNG en 1 o 2 hrs,
hasta tener deposiciones claras liquidas.

Alcalinizacin Urinaria
Indicaciones:
Intoxicacin con salicilatos y cido 2,4
diclorofenoxiacetico, fenobarbital,
metotrexate, clorpropamina
Dosis:
NaHCO3: 2 mEQ/Kg en 1 Litro de Agua
destilada
Pasar 250 cc en 1 hora y el resto a 75 cc/hr
Monitoreo de pH urinario horario (pH: 7 8)
Meta de diuresis: 3 cc/kg/hr

Alcalinizacin Urinaria
Complicaciones:
Alkalemia
Hipokalemia
Hipocalcemia
Contraindicaciones:
Falla renal
Edema cerebral
Edema pulmonar

Hemodialisis

Alcoholes: Etanol-metanol-etilenglicol

Salicilatos

Paracetamol

Teofilina

Hidrato de cloral

Bromuros

Litio

Potasio

Procainamida

Procedimientos
endoscpicos
Baterias botn (pueden lesionar la
mucosa esofgica)
Bezoares o concentraciones de pastillas.
NO RECOMENDADO en envoltorios de
drogas ilcitas , estas se pueden abrir o
romper fcilmente

3. Antdotos
ANTDOTO

INTOXICACIN

N-acetil cisteina

Acetaminofen, Cloroformo

Atropina

Organofosforados y
carbamatos

Acido flico

Metanol y etilenglicol

Azul de metileno

Metahemoglobinemias

Desferoxamina

Hierro

DMSA

Plomo, mercurio y arsnico

Etanol

Metanol, fluoracetato de
sodio

Fisostigmina

Sx anticolinrgico grave

Flumazenil

Benzodiazepinas

Glucagn

Betabloqueadores

Naloxona

Opiodes

Cundo debo trasladar a

UCI un paciente?

Convulsiones

Pacientes en quienes haya sido necesaria la IOT

Depresin Respiratoria

Depresin severa del estado de conciencia

Bloqueo AV de II y III grado.

Hipotensin

Acidosis metablica severa refractaria.

Edema Pulmonar inducido por drogas

Seguimiento y
rehabilitacin

Intoxicacin por
Benzodiacepinas

Benzodiacepinas
Medicamentos altamente prescritos
por su eficacia, seguridad y bajo costo
Medicamentos relativamente seguros
an en dosis altas
Mecanismo de accin: Incrementan la
actividad del GABA tipo A

Benzodiacepinas

Benzodiacepinas
Va de administracin:
Tracto gastrointestinal y va parenteral
Dosis txica:

Diazepam 15-20 dosis terapetica

Paro respiratorio por administracin rpida

Tienen metabolismo heptico y su eliminacin es por va

renal

Benzodiacepinas
Manifestaciones clnicas:
Inicio de sntomas: 30 a 120 minutos
Sedacin, ataxia, somnolencia, disartria,
pupilas miticas o intermedias
Efectos paradjicos: Agitacin psicomotora,
agresividad
Coma: Coingestin de otros depresores

Benzodiacepinas
Laboratorio y gabinete:
Generalmente no son necesarios
Gases arteriales, glicemia
Niveles sanguineos de BZP o pruebas rpidas
en orina

Benzodiacepinas
ABCD: Intubacin orotraqueal, oxgeno
Observacin mnimo 8 horas
Suspender va oral
No inducir emesis
Lavado gstrico hasta 2 horas despus de la
ingesta ??
Carbn activado hasta 4 horas luego de la ingestin

Benzodiacepinas
Catrtico salino:

Sal de epsom (sulfato de magnesio) 250

mg/Kg o Manitol 20% 1 gr/kg

Antdoto: Flumazenil

Flumazenil (Lanexat, ampollas 0.5 mg/5mL).

Antagonista del receptor de las benzodiazepinas

Se recomienda slo en coma y depresin respiratoria
Puede inducir hipotensin, arritmias o alteraciones
hemodinmicas y convulsiones
Dosis IV inicial: 0.2 mg. Si no se obtiene respuesta se
suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad hasta un mximo de 3
mg en adultos.
Su efecto debe iniciar 1 - 2 minutos luego de administrada y
persistir por 1 a 5 horas

Intoxicacin
por Opioides

Opioides

Derivados del papaver somniferum

Morfina, herona

Se absorben por todas las vas

Metabolismo heptico y excrecin

90% de forma inactiva en la orina

Opioides
Mecanismo de accin:
Interaccin con los receptores opiodes:

(MOP)
Mu:
analgesia,
depresin
respiratoria, disminucin de la motilidad
intestinal, retencin urinaria, bradicardia,
miosis y euforia

(KOP) Kappa: disforia

psicotomimticos

(DOP) Delta:
respiratoria.

analgesia

los
y

efectos

depresin

Opioides
Dosis txica:
Dosis letal de codena: 7-14 mg/kg
Dosis letal de hidrocodona para adultos:
100 mg
Dosis letal de herona pura: 350 mg en
no adictos, 1800 mg en adictos
Dosis letal de morfina: 120 mg en
individuos que nunca han recibido el
frmaco

Opioides
Manifestaciones
clnicas
Depresin
respiratoria

Miosis

Coma

Opioides
Ayudas Diagnsticas:

Gases arteriales
EKG
Radiografa de trax
TAC de crneo simple

Opioides
Tratamiento
1. ABCD
2. No inducir vmito
3. Lavado gstrico y carbn activado, si
cumple criterios
4. Antdoto: Naloxona

(Narcan) Amp. de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL) o Amp. de 1 mg/m

(de 2 mL)

Pacientes no dependientes a opioides:

Bolos directos (30 segundos) crecientes
de 0.4 a 2 mg cada 2 3 minutos
Si no hay respuesta despus de 10 mg,
revaluar el diagnstico.

(Narcan) Amp. de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL)

o Amp. de 1 mg/mL (de 2 mL)
Pacientes dependientes a opioides:
Bolos de 0.1 a 0.2 mg cada 2 3
mins hasta lograr respiracin
espontnea
Infusin continua de 0.25 a 6.25
mg/hora

Intoxicacin por
Antidepresivos
tricclicos

Antidepresivos tricclicos
Amitriptilina (Tryptanol), la butriptilina
(Evadyne) y la imipramina (Tofranil)
Altamente liposolubles y atraviesan la barrera
hematoenceflica
Absorcin rpida en tracto gastrointestinal
Niveles plasmticos pico se presentan entre 2
y 8 horas luego de la ingesta de dosis
teraputicas

Antidepresivos tricclicos

Vida media de eliminacin oscila entre

6 70 horas en dosis teraputicas
Dosis txica: Adultos: 10 mg/kg.

Antidepresivos tricclicos
Sntomas usualmente inician 30 a 40 minutos despus de
la ingestin
Desde agitacin y delirio hasta somnolencia o coma
Taquicardia sinusal estable
Hipertensin a choque
Convulsiones: 10%
Hipertermia, midriasis, retencin urinaria, disminucin
del peristaltismo

Antidepresivos tricclicos
Diagnstico:
Niveles sricos de Antidepresivos
tricclicos
>800 ng/mL: Intoxicacin muy grave
Ionograma
Gases arteriales, glicemia, hemograma,
creatinina, citoqumico de orina, CPK total
RX de trax si se sospecha
broncoaspiracin.

Antidepresivos tricclicos
EKG
QRS mayor de 100 milisegundos.
Relacin R/S en aVR > 0.7.
Onda R >3mm en Avr
Onda S >3mm en la derivacin DI (desviando
el eje hacia la derecha).

Antidepresivos tricclicos
Tratamiento
ABCD
Carbn activado:

Dosis nica si el paciente se presenta dentro

de la primera hora

Convulsiones: Diazepam
Bicarbonato de sodio: 1 mEq/kg se pasa IV directo
QRS es 100 milisegundos O
Onda R >3mm en aVR
Taquicardia de complejos anchos.

Bibliografa

Gua para el manejo del paciente intoxicado, Cuarta

edicin, 2009. Departamento de Farmacologa y Toxicologa
de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Mokhlesi B, Corbridge T. Toxicology in the critically ill

patient. Clin Chest Med 2003; 24(4):689-711.

Barceloux D, Mc Guigan M, Hartigan-Go K. Position paper:

cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42(3):243-253.

Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin

Toxicol 2004; 42(7):933-943.

Bibliografa

Tenenbein M. Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol

2004; 42(6):843-854.

Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine

alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42(1):1-26.

Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose
activated charcoal. Clin Toxicol (Phila) 2005; 43(2):61-87.

Heard K. The changing indications of gastrointestinal decontamination

in poisonings. Clin Lab Med 2006; 26(1):1-12.

Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The approach to the patient with an
unknown overdose. Emerg Med Clin North Am 2007; 25(2):249-281

Bibliografa

Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed

McGraw-Hill. 8th. Edition. 2006

Olson, Kent R. Poisoning and drug overdose.

Ed. Appleton and lange. 5th. Edition. USA.
2007.

GUAS
PARA
EL
MANEJO
DE
URGENCIAS
TOXICOLGICAS MINISTERIO DE LA PROTECCIN
SOCIAL2008

GRACIAS