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PERSONALIDAD
TRASTORNO LMITE DE
PERSONALIDAD
El TLP puede ser diagnosticado en la adolescencia?
El diagnstico de TLP puede ser aplicable en nios o
adolescentes en los casos relativamente raros en que los
rasgos de personalidad desadaptativos particulares del
individuo parezcan ser tendentes a extenderse, a persistir
y a no limitarse a una etapa del desarrollo o a un episodio
de trastornos del Eje I.
Para diagnosticar un TLP en un sujeto de menos de 18
aos las caractersticas deben haber estado presentes
durante al menos 1 ao.
(DSM-IV-TR, pg. 767-768)
TRASTORNO LMITE DE
PERSONALIDAD
Inestabilidad emocional Inestabilidad emocional
Impulsividad
Impulsividad
INFANCIA
ADOLESCENCIA
PUBERTAD
Vulnerabilidad
gentica
Estresores
ambientales
EDAD
ADULTA
SNTOMAS TLP
TLP: ETIOLOGA
TRASTORNO LMITE DE
PERSONALIDAD
MODELOS ETIOPATOGNICOS:
TEORIA BIOPSICOSOCIAL O
NEUROCONDUCTUAL
TEORIA PSICODINMICA
TEORIA SISTMICA
TRASTORNO LMITE DE
PERSONALIDAD
Experiencias adversas de
la infancia
Factores genticos
Disregulacin emocional
Impulsividad
Conductales disfuncionales
(conductas autolesivas, suicidalidad)
Conflictos psicosociales y dficits
TRASTORNO LMITE DE
PERSONALIDAD
15 pacientes con diagnstico de TLP fueron
evaluados mediante RMf mediante un
paradigma de estimulacin emocional con
imgenes que correspondan a distintas
expresiones faciales
Los pacientes con TLP
presentaron mayor activacin en
la amgdala en respuesta a
expresiones faciales que
denotaban distintas emociones,
en comparacin con los
controles
Donegan et al, 2003
TRASTORNO LMITE DE
PERSONALIDAD
Etiologa
Las causas del TLP son complejas e indefinidas, y
actualmente no se dispone de ningn modelo
etiopatognico que haya podido integrar toda la
evidencia disponible. La GPC del NICE (2009)4 describe
distintos factores que pueden estar implicados en su
etiologa: vulnerabilidad gentica; alteracin de los
neurotransmisores y disfuncin neurobiolgica de la
regulacin emocional y el estrs; factores psicosociales;
y desorganizacin de aspectos del sistema conductual
afiliativo, concretamente, del proceso de apego. Dichos
apartados se recogen a continuacin de forma resumida.
El conocimiento del que disponemos hoy en da en
relacin a los determinantes etiolgicos del TLP es
polmico ya que no existen datos suficientes que avalen
la contribucin de cada uno de ellos en la aparicin del
trastorno.
Vulnerabilidad gentica
Estudios en gemelos sugieren que el factor de
heredabilidad del TLP es de 0,69, es decir, que la
influencia gentica en el TLP es del 69%. Aun as, es
probable que los rasgos asociados a la agresin
impulsiva y a la disregulacin del estado de nimo,
y no tanto el propio trastorno lmite de la
personalidad, sean hereditarios. La evidencia actual
sugiere que la influencia gentica en los trastornos
de la personalidad en general, no concretamente en
el TLP, acta a nivel tanto individual como en
asociacin a factores ambientales anmalos
Disfuncin neurobiolgica
En el TLP se han descrito evidencias de un dficit
estructural y funcional en reas cerebrales clave
para la regulacin del afecto, la atencin, el
autocontrol y la funcin ejecutiva. Estas reas
son la amgdala, el hipocampo y las regiones
orbitofrontales. Las personas con TLP muestran
una mayor actividad en la corteza prefrontal,
dorsolateral y en la cua, y una menor actividad
en la circunvolucin anterior derecha del cuerpo
calloso. Asimismo, tambin se ha descrito una
mayor activacin de la amgdala durante la
visualizacin de imgenes emocionalmente
aversivas o rostros emocionales.
Factores psicosociales
En estudios de familias se han identificado varios
factores que pueden ser importantes en la aparicin del
TLP como, por ejemplo, la presencia de antecedentes de
trastornos del estado de nimo y abuso de sustancias en
otros familiares. La evidencia reciente tambin sugiere
que la negligencia as como la falta de implicacin
emocional por parte de los cuidadores, tienen
repercusiones y pueden contribuir a las dificultades de
socializacin del nio y, tal vez, al riesgo de suicidio.
En un mismo contexto familiar pueden producirse
abusos fsicos, sexuales y emocionales de forma
concurrente. La incidencia de estos malos tratos es muy
alta en las personas con TLP56. Zanarini et al publicaron
que el 84% de quienes sufren un TLP describen de forma
retrospectiva una experiencia de malos tratos psquicos
y negligencia por parte de ambos progenitores antes de
cumplir los 18 aos.
Proceso de apego
Son muchas y muy diversas las referencias
bibliogrficas sobre la relacin entre los procesos
de apego y la aparicin del TLP. Pese a que no
existe una relacin evidente entre el diagnstico
de TLP y una categora de apego concreta, el
trastorno est muy asociado a un apego
inseguro (slo en el 6-8% de los pacientes con
TLP se codifica el apego como seguro)63.
Fonagy et al sugieren que los efectos adversos
derivados de relaciones de apego inseguro y/o
desorganizado se deben a un fracaso en el
desarrollo de la capacidad de mentalizacin.
Mecanismos defensivos
TLP: ETIOLOGA
GENTICA
o Heredabilidad estimada: 47%
ESTRESORES AMBIENTALES
o Abusos o negligencia
Abusos sexuales en la infancia (ms freq.)
Maltrato fsico y/o psicolgico
o Ausencia modelos educacionales estables
TLP: COMORBILIDAD
EJE Ii (DSM-IV-TR):
T. Evitativo de la Personalidad (43-47%)
T. Dependiente de la Personalidad (1651%)
T. Paranoide de la Personalidad (14-30%)
COMORBILIDAD O SINTOMATOLOGA DEL
PROPIO TRASTORNO LMITE DE
PERSONALIDAD?
TLP: COMORBILIDAD
EJE I (DSM-IV-TR):
T. Depresivo 41-83 %
Distimia 12-39 %
T. Bipolar 10-20 %
Fobia Social 23-47 %
TOC 16-25 %
T. Pnico 31-48 %
TCA 29-53 %
T. Estrs Post-Traumtico 46-56 %
T. Uso Sustancias (TUS) 64-66 %
(42)
(27)
(10)
(24)
(09)
(17)
(24)
(10)
(02)
TRASTORNO LMITE DE
PERSONALIDAD: IMPULSIVIDAD
TRASTORNO LMITE DE
PERSONALIDAD
Borderline
Segn Kernberg:
Ausencia constitucional de autonoma primaria
adecuada.
Dbil tolerancia de la ansiedad.
Pulsiones agresivas demasiado altas.
Relaciones difciles con los dems.
Segn Mahler:
Oscila entre la simbiosis y la separacinindividuacin.
Dificultad para separarse y vivir duelos.
Trastorno limtrofe de la
personalidad. DSM-IV
AL
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Caractersticas
diagnsticas
La caracterstica esencial
del trastorno lmite de la
personalidad es un patrn
general de inestabilidad
en
las
relaciones
interpersonales,
la
autoimagen
y
la
afectividad, y una notable
impulsividad
que
comienza al principio de
la edad adulta y se da en
diversos contextos. Los
sujetos con un trastorno
lmite de la personalidad
realizan
frenticos
esfuerzos para evitar un
abandono
real
o
imaginado (Criterio 1).
Caractersticas
diagnsticas
Caractersticas
diagnsticas
Caractersticas
diagnsticas
Caractersticas
diagnsticas
Estos
sujetos
pueden
empatizar y ofrecer algo a los
dems, pero slo con la
expectativa de que la otra
persona est all para
corresponderles satisfaciendo
sus propias necesidades o demandas.
Son
propensos
asimismo a los cambios
dramticos en su opinin
sobre los dems, que pueden
ser vistos alternativamente
como apoyos beneficiosos o
cruelmente punitivos. Tales
cambios suelen reflejar la
desilusin con alguna de las
personas que se ocupa de
ellos y cuyas cualidades
positivas han sido idealizadas
o de quien se espera el
rechazo o abandono.
Caractersticas
diagnsticas
Puede
haber
una
alteracin
de
la
identidad
caracterizada por una
notable y persistente
inestabilidad
en
la
autoimagen o en el
sentido de uno mismo
(Criterio
3).
Se
presentan
cambios
bruscos y dramticos
de
la
autoimagen,
caracterizados
por
cambios de objetivos,
valores y aspiraciones
profesionales.
Caractersticas
diagnsticas
Pueden
producirse
cambios bruscos de las
opiniones y los planes
sobre el futuro de los
estudios, la identidad
sexual, la escala de
valores y el tipo de
amistades.
Estos
sujetos
pueden
cambiar bruscamente
desde el papel de
suplicar la necesidad
de ayuda hasta el de
vengador justiciero de
una afrenta ya pasada.
Caractersticas
diagnsticas
Si bien lo habitual es que su autoimagen est
basada en ser perverso o desgraciado, a veces
los individuos con este trastorno tienen tambin
el sentimiento de que no existen en absoluto.
Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones
en las que el sujeto percibe una falta de
relaciones significativas, de ayuda y de apoyo.
Estos sujetos pueden presentar un mal
rendimiento laboral o escolar.
Caractersticas
diagnsticas
Caractersticas
diagnsticas
Los sujetos con
trastorno
lmite
de
la
personalidad
presentan
comportamientos
,
intentos
o
amenazas
suicidas
recurrentes
o
comportamiento
de automutilacin
(Criterio 5).
Caractersticas
diagnsticas
El suicidio consumado
se observa en un 8-10
% de estos sujetos y
los
actos
de
automutilacin
(cortarse o quemarse)
y las amenazas e
intentos suicidas son
muy frecuentes. El
intento de suicidio
recurrente
es
con
frecuencia uno de los
motivos por los que
estos sujetos acuden
a tratamiento.
Caractersticas
diagnsticas
Caractersticas
diagnsticas
La automutilacin puede ocurrir durante
experiencias disociativas y a menudo les
proporciona un alivio por el hecho de
reafirmarles en su capacidad para sentir o
por servirles de expiacin de su sentimiento
de maldad.
Caractersticas
diagnsticas
Se aburren con
facilidad y estn
buscando
siempre algo que
hacer.
Es
frecuente que los
sujetos
con
trastorno
lmite
de
la
personalidad
expresen
ira
inapropiada
e
intensa o que
tengan problemas
para controlar la
ira (Criterio 8).
Caractersticas
diagnsticas
Pueden
mostrar
sarcasmo extremo,
amargura
persistente
o
explosiones
verbales.
Frecuentemente, la
ira
es
desencadenada
cuando consideran
a
una
de
las
personas que se
ocupa de ellos o a
un
amante
negligente,
represor,
despreocupado
o
que le abandona.
Caractersticas
diagnsticas
Estas expresiones de ira suelen ir seguidas
de pena y culpabilidad y contribuyen al
sentimiento que tienen de ser malos.
Caractersticas
diagnsticas
Caractersticas
diagnsticas
Conducta y efectos en el
medio hospitalario
Son pacientes considerados difciles.
Su actitud arrogante mobiliza las reacciones
constratransferenciales de su entorno.
Las necesidades narcisistas del personal
refuerzan la idealizacin de la que son objeto por
parte del border-line
Conocer sus mecanismos puede ayudarnos a
entender los efectos en la conducta del personal.
Paciente borderline
Llega via urgencias despus de un intento de
suicidio o un episodio psictico transitorio como
una explosin de agresividad.
Despus de una luna de miel, recrean al interior
del medio hospitalario su modo de relacin
patolgica.
En el equipo a su cuidado, tanto a nivel individual
como colectivo, se instala una gran incomodidad.
Su escicin los hace percibir al personal dividido
en BUENOS Y MALOS.
LOS BUENOS
En el personal BUENO provoca tendencias y
trampas contratransferenciales que se traducen
en...
Una fuerte participacin afectiva con este
paciente. (Contratransferencia)
Tendencia a tratarlo de manera privilegiada (fruto
de la idealizacin).
Se instala el sentimiento de que ellos son los
nicos que comprenden y pueden tratar al
paciente.
Se confrontan con los compaeros malos
cuidadores
LOS MALOS
Estos son los depositarios de todos sus males
(proyeccin):
Provoca en el personal desprevenido
sentimientos de culpa por la incapacidad de
complacerlo (como a un nio)
Se sienten descalificados como profesionales.
(devaluacin)
Duda surgida de los sealamientos del
paciente provocando enorme incomodidad.
Sentimiento de vulnerabilidad e
hipersensibilidad.
Hostilidad hacia el resto del personal y al
paciente que parece inautntico y aparenta
estar jugando un juego perverso
(Contraidentificacin proyectiva).
EL PERSONAL
Se divide en al menos dos partes que se
oponen y se sealan mutuamente, cada uno
convencido de su correcta percepcin del
paciente. (Escicin)
Se forman coaliciones: los enfermeros contra
los mdicos, los mdicos contra los
psiclogos, los psiclogos contra los
directivos, psic vs psic, etc
Estas reacciones son inconscientes por lo que
resulta dificil que el personal sepa y afronte la
verdadera causa de los conflictos.
Ayuda bastante que una persona externa y
neutral pueda opinar objetivamente y aportar
cierta neutralidad a la situacin (Yo auxiliar).
PREVENCIN
Tres etapas
El enfoque en la admisin (encuadre).
El enfoque en el periodo de observacin y
hospitalizacin.
El enfoque al final de la hospitalizacin.
En la admisin
Establecimiento de lmites
Designar al enfermero que trabajar con el
mdico responsable del tratamiento
Informar al paciente, en la medida de lo posible,
el funcionamiento del servicio, para que conozca
sus lmites
Contrato teraputico. Delimitacin de las
responsabilidades tanto del paciente como de las
personas a su cuidado
Periodo de
hospitalizacin
1. Obtener informacin del paciente lo ms
exhaustivamente posible.
2. Analizar la informacin e identificar las zonas de
dependencia del paciente.
3. Elaborar el plan de cuidados, presentarlo al
paciente y reforzar el contrato teraputico.
Al final de la
hospitalizacin
Consideraciones:
Se revive el sentimiento de abandono y la
incapacidad para tolerarlo.
Es una etapa altamente angustiante .
Emergencia de la agresividad.
Tendencia a desvalorar el trabajo realizado.
Un rechazo es vivido como un abandono
insoportable.
Necesita acompaamiento para evitar que se fugue,
intente el suicidio o tenga regresiones psicticas.
Importante canalizar apoyo psicolgico
Intervencin con el
personal
La enfermera o psiclogo deber animar al
paciente a expresar sus aprehensiones de
cara a su regreso al medio habitual de vida.
Se le deber informar sobre la consulta
externa u otras opciones disponible de
seguimiento.
Hacer una nueva delimitacin de
responsabilidades.
Tambin los enfermeros debern expresar su
vivencia con el apoyo psicolgico.
Con ayuda del psiclogo se exploraran ciertas
reacciones contratranferenciales hacia este
tipo de pacientes para normalizar el
funcionamiento.
Nios en cuerpo de
adulto.
Por el modo de relacin que establecen nos
parecen nios en cuerpo de adulto.
Una cierta inmadurez o infantilidad en las
relaciones.
Tendencia a concretar sus pensamientos en
acciones.
Sentimiento de insatisfaccin constante.
Tipos de relacin patolgica con su entorno.
En el medio hospitalario atestiguan su gran
sufrimiento psicolgico.
Terapia DialecticoConductual
Tratamiento
Farmacolgico
Antidepresivos
Antipsicticos
Otros
EFICACIA DE LA MEDICACIN EN EL
TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD
Reaccionesanmalas
medicamentos:
Procana y a
anestsicos
opioides:
Reacciones
anmalas
La Amitriptilina
aumenta
las a medicamentos:
amenazas de suicidio, la dependencia
y tendencias agresivas, as como la
ideacin paranoide, especialmente
nios y adolescentes que comienzan
a desarrollar el trastorno o con menor
frecuencia ya han debutado.
Anormalidades en la bioqumica y
funcin de la serotonina srica que se
pone de manifiesto especialmente en
las plaquetas, en especial, con el
transportador de la serotonina:
La paroxetina, un inhibidor de la
monoamino oxidasa, tiene una
capacidad de unin menor a esta
enzima plaquetaria.
Nivel bajo de melatonina.
GRACIAS