CAP.

II- TULBURARI ALE HEMOSTAZEI

Hemostaza fiziologica este rezultatul interactiunii dintre

sistemul vascular, trombocite si factorii de coagulare.
Peretele vascular si trombocitele contribuie in principal la
realizarea hemostazei primitive, tranzitorii, iar constituentii
plasmatici sunt raspunzatori de hemostaza definitiva si
vindecarea plagilor.
Schema coagularii:

Sistem intrinsec Sistem extrinsec

XII VII
XI
IX
VIII

 
X Xa

Protrombina II IIa Trombina

 

Fibrinogen I Fibrina
 
Metode de explorare a hemostazei
 

• Explorarea hemostazei primare:

-  testul de rezistenta capilara Rumpel- Leeds
-  timpul de sangerare- valori normale: 3-5 minute
-  numarul de trombocite: 150.000-450.000/mm3
 
2. Explorarea hemostazei secundare:
-   timpul global de coagulare: 6-8 minute
-   timpul Howell (timpul de coagulare al plasmei
recalcifiate): N = 70 sec.-120 sec. exploreaza coagularea
globala si are o sensibilitate redusa
-   timpul de protrombina Quick ( PT = protrombine
  

time) N = 13-15 secunde; exploreaza calea extrinseca a

coagularii (VII, X, V, II)
-  indicele de protrombina : N = 70-100%
-  INR( international normalized ratio): PT pacient/PT
martor = 0,90-1,14; este folosit in monitorizarea
tratamentului cu anticoagulante orale
-  timpul partial de tromboplastina activata (APTT):
N = 35-45 secunde; exploreaza calea intrinseca a
coagularii (XII, XI, IX, VIII, X, V); se utilizeaza in
monitorizarea tratamentului cu heparina
-   timpul de trombina: VN = 9-11 secunde,
exploreaza fibrinogeneza
Principii practice de diagnostic clinic in sindroamele
hemoragice
 

I. Evaluarea clinica
 1. Istoricul bolii
-  varsta la aparitia manifestarilor hemoragice
-  caracterul spontan sau provocat al sangerarii
-   tipul de sangerare
-   topografia hemoragiilor
-   antecedente chirurgicale, traumatice, stomatologice

2. Istoricul familial- este indispensabil in toate cazurile la

care se presupune natura genetica a defectiunii
3. Examenul fizic- este hotarator pentru evaluarea clinica
Parametri Patologie Coagulopatie
vasculotrombocitara
petesii caracteristice foarte rare

hematoame disecante rare caracteristice

echimoze superficiale obisnuite, mici si frecvente, obisnuit

multiple solitare si mari
hemartroze foarte rare caracteristice

sangerari din mucoase obisnuite (nazale, orale, rare

gastrointestinale,
genitale, urinare)
debutul sangerarii imediat dupa traumatism intarziat fata de
traumatism
sangerare din leziune persistenta, profuza minima
superficiala
 
sex masculin in 80-90%
dintre cele congenitale
istoric familial rar pozitiv frecvent sugestiv
II. Explorarea de laborator
Profile de teste screening in tulburarile hemostazei
Test Hemofilie Boala von Deficit de PTI Purpura
Willebrand Henoch-
vitamina
Schonlein
K

trombocite N N N scazute N

Timp de N prelungit N prelungit N

sangerare

Timp de N N prelungit N N
  protrombi
 
 
na

APTT prelungit N prelungit N N

 BOLI PRODUSE PRIN TULBURARI VASCULARE
 
 

Clasificarea anomaliilor vasculare hemoragice

 

I. Dezordini congenitale

  teleangiectazia hemoragica ereditara

  sindromul Kasabach-Merritt
  sindromul Sturge-Weber
II. Dezordini dobandite
 vasculite :
- purpura Henoch- Schonlein
- boala Kawasaki
- boala Takayasu
- poliarterita nodoasa
- asociate cu boli de colagen
- induse de infectii
- induse de neoplazii
- induse de medicamente
  purpure mecanice
 
 PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
 
Definitie: este o vasculita care afecteaza vasele mici
din dermul superior, produsa printr-o reactie de
hipersensibilitate de tip III, cu formare de complexe imune.
 
Etiologie: necunoscuta, fiind incriminate infectiile
(inclusiv infectia streptococica) si factorii alimentari.
 Tablou clinic:

-  varful de incidenta 4-11 ani

-  debut variabil, frecvent postinfectios
-  purpura cu aspect polimorf (leziuni maculo-papuloase
hemoragice, urticariforme, uneori cu aspect echimotic sau
petesial, mai rar necrotic sau bulos), cu dispozitie la nivelul
membrelor inferioare, feselor, si mai rar la nivelul
membrelor superioare, cu evolutie in pusee, agravata de
orostatism, consum de alimente sau medicamente
alergizante; este prezenta la toti bolnavii
-   sindromul articular, prezent la 40-60% din cazuri,
manifestat prin artralgii, edeme articulare mari, impotenta
functionala, fenomene care se remit in cateva zile
sindromul abdominal, evident la 60-80% din cazuri, cu
debut precoce chiar prepurpuric, alteori instalat pe
parcursul evolutiei bolii; expresia sa clinica poate fi
usoara ( dureri abdominale, varsaturi, hemoragii oculte),
grava nechirurgicala (colici intestinale
pseudoapendiculare, melena) sau chirurgicala (invaginatie
intestinala ileo-ileala, perforatie intestinala);
simptomatologia digestiva este determinata de adenopatia
mezenterica si de infiltratia sangvina hemoragica a anselor
intestinale
-    sindromul renal, prezent la 20-36% dintre bolnavi si
este exprimat clinic prin: hematurie macroscopica, mai rar
hipertensiune arteriala si edeme; frecvent lipsesc
manifestarile clinice, iar diagnosticul se stabileste doar pe
criterii biologice: proteinurie, hematurie, cilindrurie;
punctia biopsie renala evidentiaza o glomerulonefrita acuta
cu depozite mezangiale
-  alte manifestari: neurologice, cardiace, pulmonare (rare)
 Examene de laborator:
-   normalitatea parametrilor hemostazei (trombocite, TS,
PT, APTT)
-   sindrom inflamator moderat
-   complement seric normal
-   imunograma: 50% din bolnavi au Ig A crescute
-    afectarea renala: modificari specifice

Diagnostic diferential:
-   purpura infectioasa ( viroze, sepsis, purpura fulminans)
-   vasculite din cadrul bolilor de colagen
-    urticarie
-    eritem multiform
-    alergie medicamentoasa
 
Evolutie:
-  autolimitata, fenomenele se remit dupa 4-6 saptamani
-  rar: recurente la interval de luni sau ani
-  afectarea renala este un factor agravant, cu evolutie
progresiva la 10-20% dintre copii mari si adulti
 
Tratament:
 repaus la pat, dieta (in caz de afectare renala)
  Penicilina 7-10 zile in caz de etiologie streptococica
  antiinflamatorii nesteroidiene
  Prednison 1-2 mg/kg/zi in formele severe articulare,
abdominale ± renale
 
 BOLI ALE TROMBOCITELOR
 
 
Aceasta grupa de afectiuni cuprinde simptome
hemoragice variate, determinate cu prioritate de tulburari de
ordin cantitativ si/sau calitativ ale trombocitelor.
Tulburari cantitative: numar scazut de trombocite
<100.000/ mm.3 – trombocitopenii
Tulburari calitative: numar normal, dar timp de
sangerare prelungit, tulburari de agregare ale trombocitelor –
trombocitopatii.
 TROMBOCITOPENII
 
Cauze:
 
A. Deficit de productie medulara
a)  congenital
- anemia Fanconi
- trombocitopenie amegacariocitara cu aplazie de radius
- sdr. Wiskott – Aldrich
- sdr. Chediak – Higashi
- sdr. May – Hegglin
 b)   dobandit
- primar idiopatic
- aplazie medulara
- substitutie medulara (leucemie, limfom)
- deficite nutritionale (vit. B 12, acid folic, vit. C)
- cauza infectioasa (rujeola, rubeola, CMV, MNI, febra
tifoida)
- cauza medicamentoasa
B. Distructie excesiva
a)imunologica
- autoimuna- primara, idiopatica
- secundara
- alloimuna- neonatala, posttransfuzionala
- medicamentoasa
b) trombocitolitica
- septicemie
- boli virale (MNI,CMV, rujeola, rubeola, varicela,gripa)
- postvaccinala
- medicamentoasa
 c) consum excesiv
- CID
- sdr. hemolitic uremic
- purpura trombotica trombocitopenica
 d) distributie anormala
- hipersplenism (cauza congestiva, infiltrativa, neoplazica,
infectioasa)
e) distructie mecanica- proteze valvulare cardiace
- MCC cianogena
 PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNA
( PTI )
 
Definitie : PTI se defineste ca o stare patologica
secundara unei hiperdistructii trombocitare periferice,
realizata prin mecanism imunologic.
PTI este cea mai frecventa anomalie a hemostazei la copil
si se caracterizeaza prin:
-  sdr. purpuric
-  trombocitopenie < 100.000/mm3
-  prezenta megacariocitelor in maduva osoasa
 
 
 Clasificare:

1.Etiologica

-PTI autoimuna
- primara (forma clasica, idiopatica)
- secundara (infectii virale, bacteriene, boli de colagen,
boli limfoproliferative, induse de medicamente)
-PTI alloimuna
- neonatala
- posttransfuzionala
2. Crt. evolutiv
-   PTI acuta (90 % din cazuri): procesul se autolimiteaza
intr-un interval variabil de maxim 6 luni;
-   PTI cronica ( 3 – 5 % din cazuri) : trombocitopenia se
mentine dupa 6 – 12 luni;
-   PTI recurenta ( 1- 4 % ) : normalizarea tranzitorie a
trombocitelor in termen de 6 luni, dar cu recidiva
trombocitopeniei;
 
3.Crt. severitatii
-    forme usoare, asimptomatice (Tr. > 40.000/mm3)
-   forme medii: Tr. = 20.000 – 40.000/mm3
-   forme severe : Tr.< 20.000/mm3
 
 Etiopatogenie

Etiologia PTI nu este cunoscuta, dar din punct de vedere

patogenetic se stie ca este o dezordine autoimuna realizata
prin aparitia de anticorpi antitrombocitari, cel mai adesea
de tip Ig G.
Acesti anticorpi sunt specifici pentru anumite componente
glicoproteice ale membranei plachetare, fixandu-se pe
suprafata acestora prin fragmentul lor Fc.
Tablou clinic
-  se instaleaza in majoritatea cazurilor la copii de 2 – 8 ani,
indiferent de sex, frecvent la 2 - 3 saptamani dupa o
intercurenta infectioasa (origine virala – 80-85 %);
-  debut acut cu manifestari hemoragice de tip plachetar;
-  manifestari hemoragice cutanate: purpura, petesii,
echimoze-aspect caracteristic “de copil batut”;
-  manifestari hemoragice mucoase: epistaxis, gingivoragii,
hemoragii subconjunctivale (purpura umeda) ;
-   manifestari hemoragice viscerale, apar rar : cerebrale,
digestive, retiniene, renale;
-  splenomegalia minora este prezenta in 10 % din cazuri ;
-  adenomegalia este exceptionala, sugerand mai degraba o
hemopatie maligna decat PTI.
 Modificari de laborator

1. Sange periferic
-  Tr. <100.000/mm3
-  Tr. < 20.000/mm3 - risc de manifestari hemoragice
severe
-  frotiu sangvin periferic : macrotrombocite (volum
plachetar mediu crescut), in rest normal;
-  ocazional (20 % din cazuri) – leucocitoza cu
limfocitoza, eozinofilie
-  Hb normala sau anemie posthemoragica
 

 
2. Examenul maduvei osoase evidentiaza cresterea
numarului de megacariocite tinere, cu absenta afectarii
seriei eritrocitare si granulocitare; aspiratul osteomedular nu
este imperativ pentru diagnostic, dar este obligatoriu in
formele cronice de boala pentru excluderea altor afectiuni
hematologice (leucemia).
 
3.Studiul hemostazei
-   timp de sangerare prelungit
-   TC, PT, APTT – normale
4. Determinarea anticorpilor antitrombocitari reprezinta
un test ideal pentru diagnostic dar nu se practica de rutina,
fiind o metoda laborioasa si costisitoare.
 
5. Alte investigatii:
-  teste imunologice : anticorpi antinucleari, C3, test
Coombs, imunograma
-  teste hepatice, renale
-  determinari virusologice: HIV, EBV, virusuri hepatitice
Diagnostic diferential al purpurei trombocitopenice
autoimune primare (PTI idiopatica)

1. Trombocitopenii imune secundare: boli de colagen,

medicamente
2. Trombocitopenii neimune: CID, SHU, purpura
trombotica trombocitopenica, hemangiom gigant
3.Trombocitopenia din hipersplenismul de cauze variate
4.Trombocitopenii prin deficit de productie medulara
(congenitale, dobandite )
5.Alte diateze hemoragice (vezi tabel)
 
Tratamentul PTI:

Masuri generale:
-   repaos la pat in perioada de hemoragii severe ( Tr.<
20.000/mm3)
-   evitarea traumatismelor, injectiilor intramusculare si a
vaccinarilor
-   sistarea medicamentelor cu efect antiagregant plachetar
(aspirina)
-   regim alimentar echilibrat, adaptat tratamentului
(restrictie sodata in conditiile corticoterapiei)
 Tratamentul PTI acuta:

1.Tr.>20.000/mm3, pacient asimptomatic, fara sangerari

sau purpura minora:
-  masuri generale
-  fara tratament medicamentos
-  urmarirea pacientului cu monitorizarea numarului de
trombocite
 2. Tr.>20.000/mm3 cu sangerari medii:
prednison 1 – 2 mg/kg/zi, 2-3 saptamani, cu
scaderea progresiva a dozelor (10 mg/saptamana).
 3. Tr.<20.000/mm3, fara sangerari:
prednison 2 mg/kg/zi, oral, 2-3 saptamani, cu scaderea
progresiva a dozelor.
4. Tr.<20.000/mm3, cu sangerare activa (purpura
umeda) :
-  prednison 4-8 mg/kg/zi, 7-14 zile sau metilprednisolon
i.v. 500 mg/m2/zi, 5 zile
+
-   imunoglobuline i.v. 400 mg/kg/zi 5 zile sau 1 g/kg/zi 2
zile
 
5. PTI acuta, amenintatoare de viata, hemoragie
cerebrala:
-    metilprednisolon i.v. 500 mg/m2/zi 5 zile
+
-    imunoglobuline i.v. 400 mg/kg/zi 5 zile
+
-     masa trombocitara : 2-4 U/m2 la 6-8 ore
 Tratamentul PTI cronice

Obiectivul este reducerea riscului hemoragiilor grave

prin scurtarea duratei trombocitopeniei severe.
Monitorizarea terapiei se bazeaza pe criteriul clinic (sdr.
hemoragipar) si pe timpul de sangerare si nu pe
normalizarea numarului de trombocite.
 
1.Corticoterapia : prednison 1-2 mg/kg/zi, 3-4
saptamani, cu reducerea dozei treptat; eroarea o constituie
corticoterapia de lunga durata cu doze mari in incercarea
de a obtine un numar normal de trombocite.
2. Splenectomia este indicata in PTI cronica
corticorezistenta sau corticodependenta, dupa 1-2 ani de
corticoterapie.
Precautii:
-  varsta > de 5 ani
-  risc crescut de infectii cu germeni incapsulati
-  preoperator: vaccinare antipneumococica si anti
Haemophilus – Influenzae
-   postoperator : profilaxie cu penicilina V
 
3. Alte masuri - indicate in formele refractare de PTI:
-  vincristina
-  androgeni (danazol)
-  imunosupresoare
-  plasmafereza
Evolutie si prognostic

-   favorabile
-   autolimitare in 80-90 % din cazuri in primele 6 luni
-   risc letal 1-2 % prin hemoragie cerebrala
-    risc cronicizare 8-28 % la pacientii de sex feminin,
cu varsta peste 10 ani, cu debut progresiv al bolii si lipsa de
retrocedare in primele 3 saptamani
 SINDROAME HEMORAGICE PRIN DEFICIT
DE FACTORI DE COAGULARE (COAGULOPATII)
 
 
Deficitul de factori de coagulare se poate clasifica in :
-  congenital : in mod obisnuit cu incidenta mica, cu
afectarea unui singur factor de coagulare
-   dobandit: cu incidenta mai mare, cu afectarea simultana
a mai multor factori de coagulare
 
In functie de mecanismul patogenetic al coagulopatiei, ea
poate fi diferentiata in :
-    coagulopatie de productie
-    coagulopatie de consum
 
 HEMOFILIA A
 
Definitie: Este o coagulopatie ereditara datorata sintezei
deficitare a factorului VIII al coagularii .
Boala se transmite X-linkat recesiv, motiv pentru care
baietii prezinta boala clinic manifesta, iar femeile sunt
transmitatoare ale bolii.
Locusul genic al hemofiliei A este Xq28.
Hemofilia A este coagulopatia ereditara cea mai frecventa,
reprezentand 80 % din sindroamele hemofilice.
Tablou clinic
 manifestari hemoragice precoce in formele severe, la nou
nascut si sugar (sangerarea ombilicala, cefalhematom, cu
ocazia eruptiei dentare, odata cu aparitia mersului)
  caracterul provocat al hemoragiilor, uneori de catre
traumatisme minore nesesizate, ce poate conferi o imagine
“spontana” a sangerarilor
  durata prelungita a sangerarilor exteriorizate, fara
tendinta spontana de oprire
  sediul hemoragiilor este frecvent profund, intracavitar,
intratisular sau intravisceral
  evolutia cronica, ondulanta, in pusee de agravare
  absenta obisnuita a leziunilor petesiale
 
 manifestarile hemoragice :
       

- sangerari “deschise” din plagi bucale si linguale, plagi

cutanate contuze sau taiate, epistaxis
- echimoze si hematoame subcutanate si intramusculare
largi
- hemartroze la nivelul articulatiilor mari ale membrelor, in
timp cu deformari, anchiloze articulare
- hemoragii postoperatorii
- hemoragii viscerale (renale, digestive, meningocerebrale,
organe de simt)
Date de laborator
 TC, T Howell prelungite
 APTT prelungit
 Timp de protrombina, trombina – normale
 Timp de sangerare , nr. trombocite - normale
 Determinarea factorului VIII
 Determinarea anticorpilor anti factor VIII in evolutia
bolii
 Examen radiologic: osteoporoza, ingustarea spatiilor
articulare, distructie osoasa
 Forme clinice de hemofilie A in functie de nivelul de factor
VIII:
- forma usoara F VIII = 5 – 25 %
- forma medie F VIII = 1 – 5 %
- forma severa F VIII < 1 %
Diagnostic pozitiv

-  bolnavi de sex masculin

-  antecedente familiale semnificative
-  contextul de aparitie al hemoragiei
-  hemoragie profunda, provocata sau spontana
-  APTT prelungit + PT normal
-  Dozarea factorului VIII
Tratament
Masuri de ordin general
Prevenirea traumatismelor
Evitarea injectiilor intramusculare
Prudenta la injectiile subcutanate (compresiune locala
de cel putin 5 minute)
Evitarea medicatiei antiagregante plachetare (aspirina)
Pregatire substitutiva pre, intra si post interventie
chirurgicala
 Vaccinarea impotriva hepatitei virale A si B
  Evitarea imobilizarii prelungite
 Limitarea spitalizatii la o durata minima, in vederea
asigurarii unui regim de viata apropiat de cel normal
 
 Tratamenul substitutiv
      Reprezinta metoda terapeutica esentiala a bolii
      Se efectueaza cu plasma si preparate din plasma (vezi tabelul)
 
TABEL VI: Produse care contin factor VIII

PRODUS SANGVIN   CONTINUT DE FACTOR VIII

Sange integral 0,5 U/ml

Plasma proaspata 1 U/ml

Plasma antihemofilica 2 U/ml

Crioprecipitat 3 – 4 U/ml

Globulina antihemofilica concentrata umana 25-50 U/ml

Globulina antihemofilica concentrata de  

provenienta animala 200 U/ml
     Stabilirea nivelului minim necesar de factor VIII
  

pentru restabilirea unei hemostaze normale (vezi tabelul)

 
 

FORMA DE NIVEL DOZA DE

DORIT DE
HEMORAGIE FACTOR VIII
FACTOR VIII
IN U / KG
Hemoragii usoare 20 % 10 U/Kg

Hemoragii medii 30 % 15 U/Kg

Hemoragii severe 40 % 20 U/Kg

   
Hemoragii foarte severe
(chirurgie, hemoragii 50 – 100 % 25 – 50 U/kg
intracraniene)
 1 U F VIII/kg asigura cresterea concentratiei de factor
VIII circulant cu 2 %
  F VIII are un timp de injumatatire de 8 – 12 ore, astfel
se administreaza intravenos la 8 – 12 ore
  Administrarea repetata de factor VIII poate duce la
aparitia de anticorpi, boala devenind rezistenta la
tratament. In aceste cazuri se aplica tratament cu factor
VII recombinant

 Terapia adjuvanta

  Prednison: 0,5 - 1 mg/kg per os, 2-3 zile, este indicat

in hemartroza, hematurie
  Acid epsilonaminocaproic (EACA) sau acid
tranexamic, indicate in epistaxis, sangerare orala  
  Desmopresin acetat (analog sintetic al vasopresinei) are
efect de crestere al nivelului de factor VIII; doza : 0,3μ g/kg
i.v. sau 150 – 300 μg pe cale intranazala
Hemostaza locala: compresiune prelungita, aplicatii cu
trombina (gelaspon)
Fizioterapie, kinetoterapie pentru prevenirea atropatiei
cronice hemofilice
Profilaxie
1. Tratamenul substitutiv profilactic se utilizeaza pentru
formele severe de boala; trebuie initiat de la varsta de 1 – 2
ani (inainte de aparitia primelor hemartroze); doze: 25 – 40
U/kg de 3 ori / saptamana, la domiciliu.
2. Sfatul genetic reprezinta masura profilactica radicala .
  Evolutie si prognostic
-   prin utilizarea tratamentului substitutiv corect si prin
evitarea traumatismelor, speranta de viata a hemofilicilor
este aproape identica cu a restului populatiei
-   calitatea vietii copiilor hemofilici este influentata de
prezenta sechelelor articulare (artropatie cronica
hemofilica) si musculare, cu invaliditate motorie, dar si
senzoriala (cecitate, surditate), neurologica (hemiplegie,
epilepsie)
 HEMOFILIA B
 
Definitie:
Este o coagulopatie cu transmitere ereditara X-linkata
recesiva datorata deficitului de factor IX al coagularii.
Reprezinta 12 – 15 % din bolnavii cu hemofilie.
 
Clinic si paraclinic este aproape identica cu hemofilia A,
doar ca factorul VIII este normal iar factorul IX este scazut.
 
Tratament
- substitutiv cu concentrate de factor IX
- timpul de injumatatire al factorului IX este de 20 – 22 ore,
astfel ca acesta se administreaza la 24 ore in doza de 15 –
25 U/Kg
 BOALA VON WILLEBRAND ( HEMOFILIA
VASCULARA )

 
Definitie:
Este o boala genetica cu transmitere autosomal dominanta
(foarte rar autosomal recesiva) dar cu expresivitate
variabila, caracterizata prin deficitul cantitativ sau calitativ
al factorului von Willebrand (FvW)
 
Etiopatogenia

FvW este o glicoproteina produsa de megacariocite si

endotelii
 In sangele circulant FvW este asociat intr-un complex cu
F VIII: C, avand probabil si rol de proteina transportoare
pentru acesta
Fvw joaca un rol esential in procesul de adeziune
trombocitara, precum si cel de carrier si de stabilizare
pentru factorul procoagulant VIII (F VIII:C)
 
Tablou clinic
 Boala apare la ambele sexe
 Sangerari cutaneomucoase: echimoze, hematoame,
epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive,
menometroragii
  Hemoragii profunde tisulare
  Hemartrozele sunt rare
 Date de laborator
-  timp de sangerare prelungit
-  TC, TH, APTT prelungite
-  PT normal
-  Numar normal de trombocite
-   adezivitate plachetara diminuata
-   testul de agregare trombocitara cu ristocetina
-   F VIII scazut
Tratament
In formele usoare: Desmopresin i.v., s.c., intranazal,
determina cresterea F VIII si FvW
 In formele mai severe: tratament cu derivati de sange –
plasma proaspata, crioprecipitat, concentrate de F VIII +
FvW
Adjuvante: EACA si acid tranexamic
 
Evolutie si prognostic
-  asemanatoare celor din hemofilie, dar cu o rata mai mare
de benignitate
 
 DEFICITE DOBANDITE DE COAGULARE
 
Se caracterizeaza prin:
-  istoric familial negativ in sensul unei diateze hemoragice
-   relevarea lor clinica tardiva, dupa o perioada
asimptomatica
-   concomitenta sau succesiunea dezordinii hemoragice cu
eveniment patologic (hepatic, renal, boala de sistem) sau cu
expunerea la medicamente sau substante toxice
-   deficienta asociata a mai multor factori de coagulare
-   reversibilitatea lor la corectarea cauzei
 DEFICITE ALE FACTORILOR DE COAGULARE
LEGATI DE VITAMINA K
 
 vitamina K este o vitamina liposolubila
 surse ale vitaminei K: medicamente de sinteza (vit.K3),
vegetale verzi (vit. K1), prin sinteza bacteriilor
intestinale (vit. K2)
Factori dependenti de vitamina K, sintetizati in ficat: II,
VII, IX , X
 Entitati:
-  boala hemoragica a nou nascutului
-  afectiuni hepatice severe
-  sindroame de malabsorbtie grave
-  tratamente cu antagonisti ai vitaminei K (preparate
cumarinice)
 

Clinic: sangerari prelungite, severe

Laborator: PT, APTT prelungite
 
Tratament:
-  vitamina K i.m., i.v., s.c.
 

plasma proaspata congelata: 10 – 15 ml/kg

 COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
( CID )
 
CID reprezinta o tulburare complexa a hemostazei
caracterizata prin:
- depunere difuza de fibrina in vasele mici, ceea ce
determina ischemie si necroze
-  consumul factorilor de coagulare care determina
hemoragie
-  generarea endogena de trombina si plasmina

CID nu este o boala in sine ci este un proces secundar

unei varietati de substraturi patologice.
 Cauze de CID ( dupa Nathan si Orkin, 1998)

1. Infectii - bacteriene (meningococ, haemophilus,

salmonella, pneumococ, stafilococ, pseudomonas)
- virale
- rickettioze
- fungi
- malarie
2. Leziuni tisulare :
- traumatisme SNC
- fracturi multiple cu embolie grasa
- hipo/hipertermia
- arsuri extinse
- soc profund sau asfixie
3. Boli maligne : - leucemia acuta promielocitara si
mieloblastica
- neuroblastom
 
4. Veninuri sau toxine: muscatura sarpe, intepaturi insecte
5. Boli microangiopatice :- purpura trombotica
trombocitopenica
- sdr. hemolitic uremic
- sdr. Kassabach-Merritt
 6. Boli gastrointestinale:- hepatita fulminanta
- sdr. Reye
 7. Diverse :- hemoliza acuta (reactii posttransfuzionale)
- rejet de grefa
- colagenoze
- boala Kawasaki
Fiziopatologie
CID intereseaza toate etapele hemostazei : faza
vasculoplachetara, coagularea si fibrinoliza.
Dinamica fenomenelor patologice in CID:
1.    Reactie inflamatorie endoteliala indusa infectios ,
realizeaza conditiile necesare activarii consecutive a
procesului de coagulare
2.   Etapa de hipercoagulare cu formare de microtromboze
diseminate se produce prin activarea directa a coagularii.
3.    Etapa de hipocoagulare, cu tendinte la hemoragii,
produsa prin consumul factorilor de coagulare.
4. Etapa de hipocoagulare produsa prin activarea
fibrinolizei reactionale, cu cresterea tendintei preexistente
la hemoragii
 Manifestari clinice
 Coexistenta manifestarilor hemoragice si trombotice
 Manifestari trombotice la nivel :
- cutanat (pulpa degetelor, pavilionul urechii): necroze,
gangrene
- neurologic : tulburari de constienta, coma
- renal: oligurie, anurie
- respirator: sdr. de detresa respiratorie de tip adult
 Manifestari hemoragice persistente:
- hemoragii cutaneomucoase
- hemoragii la locul punctiilor venoase
- hemoragii digestive: hematemeza, melena
- hematurie
Tablou biologic

Numar de trombocite scazut (prin consum excesiv)

Timp de sangerare prelungit
PT, APTT, timp de trombina: prelungite (prin consumul
factorilor de coagulare)
 Prezenta in exces a PDF (produsi de degradare a
fibrinogenului) prin activarea fibrinolizei
Fibrinogen scazut < 100 mg %
+ Anemie microangiopatica
Diagnostic pozitiv este sugerat de asocierea manifestarilor
hemoragice si a manifestarilor trombotice, aparute in
contextul unei afectiuni primare severe, la care se adauga
modificarea tututror parametrilor hemostazei.
 
Diagnostic diferential
-   insuficienta hepatocelulara (nivelul PDF nu este crescut )
-  fibrinoliza primara (se intalneste rar)
-   trombocitopenie infectioasa
Tratament
 tratamentul afectiunii care a provocat CID
 tratament substitutiv: plasma proaspata, masa
trombocitara, aport de factori de coagulare, concentrat
de antitrombina III
 tratament cu heparina (controversat) se utilizeaza
pentru prevenirea formarii de noi trombi de fibrina
 
Evolutie si prognostic
-  severe
-  mortalitate 26 – 85 %