TUBERCULOSIS

Washington D. Gallardo R.
NEUMLOGO
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA

LOS RIESGOS ACTUALES DE LA TB EN EL PERU Y EL MUNDO

CO-INFECCION
TB-VIH/SIDA

SISTEMA DE SALUD
INEFICIENTE

POBREZA

ESTIGMA Y
DISCRIMINACION

TB MDR/XDR

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: VICTIMA O

VILLANO
GENERO MYCOBACTERIUM
Antigedad 150 millones de
Resistencia a
aos
Presin
Selectiva
CAPACIDAD DE ADAPTACIN
A
MEDIOS ADVERSOS

frmacos

Evidencias
MICROBIOLOGICA

Con aparicin de ATB

presin selectiva de
frmacos.
Mutacin gentica
permite :

RESISTENCIA NATURAL

EPIDEMIOLOGICA

Afecta poblacin mas

vulnerable.

95 % de casos en pases

mas pobres y mayor

poblados.

Egipto (4000 ac): Representaciones grficas

de individuos con deformidades de la espina
dorsal. TBC espinal con absceso de psoas
asociado.
China (2698 ac): Escrituras chinas (TBC
pulmonar y extrapulmonar).
Civilizacin Hind (1500 ac): Probable TBC
pulmonar.
Grecia: Hipcrates (460-375 ac) Tisis o Taisis:
I am wasting
Grecia: Aristteles (354-322 ac) Enfermedad
TBC era contagiosa.
BACILO TBC: Kapur et al (indicadores biolgicos
moleculares): Edad del bacilo TBC 15000 aos.

Francatorius (1483-1553) y contagio.

Tubrculos y Tisis: Sylvius (1614-1672), Willis
(1637-1698) y Morton (1637-1698)
Correlacionaron manifestaciones clnicas con los
hallazgos de necropsia.
Benjamin Marten (1704-1782): La causa original y
esencial posiblemente pueden ser ciertas especies de
anilmalculae o criaturas vivientes
Bayle (1774-1816) y Lennec (1781-1826):
Correlacin clnico patolgica y examen fsico.

El lunes 10 de abril de 1882, en un

artculo de primera plana publicado
en el Diario de Medicina Clnica de
Berln, el Dr. Roberto KOCH, mdico
de la clnica del Kaiser, anunciaba al
mundo con el ttulo de La etiologa de
la Tuberculosis, el descubrimiento de
finos bastoncillos en el esputo de
enfermos atacados de tisis pulmonar.
Se iniciaba desde esa fecha el
conocimiento verdaderamente
cientfico, por ser etiolgico, de la
Peste Blanca.

Sanatorio: Si el paciente es tratado

tempranamente, antes que la hemorragia sea
excesiva y el cuerpo tambin emaciado, uno
puede curar: Reposo en cama
Terapia de colapso (Misma era de sanatorio): Fue
la mayor estocada de los mdicos para curar la
tuberculosis antes de la era moderna de la
quimioterapia.

SANATORIO DE NUESTRA SEORA DE LAS

MERCEDES
Galera de cura al aire libre en el preventorio de
Nuestra Seora de las Mercedes.
Galera interior.
Aspecto de una sala

Sanatorio de Andazarrate
Galera de cura

Inauguracin del Sanatorio de Amara, 12 agosto 1953.

El mismo Koch cultiva el bacilo y prepara la tuberculina dedicada a

la teraputica de la enfermedad.
En 1894, Carlo FORLANINI de Pava crea el Neumotrax artificial,
primer mtodo cientfico de tratamiento.
En 1896 Konrad ROENTGEN descubre los Rayos X, que tuvieron
inmediata aplicacin en Tisiologa.
En 1908 Von Pirquet emplea la tuberculina con fines diagnsticos e
introduce la palabra "alergia".
En 1921, CALMETTE anuncia el descubrimiento de la vacuna
antituberculosa BCG, que se vena estudiando desde 1908.
En 1944 Waksman descubre la estreptomicina,
Lehman en 1952 el PAS;
las casas Roche y Squibb lanzan la maravilla curativa, la
Isoniazida, cuya frmula qumica era conocida desde cincuenta
aos antes por lo menos pero no haba encontrado su aplicacin.
Por los aos 60 aparece el Ethambutol y posteriormente la
Rifampicina, cuya asociacin con la Isoniazida y el Ethambutol
parece ser lo mejor del arsenal teraputico antituberculoso en esos
momentos.
Resistencia temprana, fracaso y contagio, resistencia primaria,
secundaria e inicial, etc.

TB ESTIMADA EN EL MUNDO 2006

Adaptado Paul Nunn, WHO 2007. All rights reserved

MICOBACTERIUM TBC:
QU LO HACE
DIFERENTE?

rbol taxonmico para Mycobacteria y

Especies Relacionadas
Actinomycetales

ORDEN

FAMILIA

Mycobacteriaceae

GENERO

ESPECIES

M. tuberculosis complex
M. Tuberculosis
M. bovis
M. Microti
M. africanum

Actinomycetaceae

Mycobacterium

Nocardia

NTM

M. leprae

Actinomyces

Streptomycetaceae

Streptomyces

S. Griseus
(Souece of streptomycin)

S.Mediterranei
(Source of rifampin)

BACILO TB: Estructura de la Pared

Celular y Bioqumica

Pared celular con

alto contenido de
cidos miclicos
(cido-alcohol
resistencia).
Extremadamente
resistente a cidos y
lcalis.
No resiste calor, UV
ni fenol.
Lipoarabinomanan:
(Factor de virulencia
micobacteriano)

Caracteristicas

Es un aerobio estricto extra e intracelular.

Acido-alcohol resistente por el Ac. Miclico.
No formador de esporas
Es de crecimiento lento 18-24 h.
Crece a PH ptimo, nutrientes y oxigenacin.
Resistentes al fro, congelacin y desecacin.
Sensibles al calor, luz solar y LUV.

1998 se publica genoma del Mycobacterium

Tuberculosis (cepa H37Rv).
4 411 529 pares de bases de informacin a
descifrar, entre todo el repertorio de genes,
claves para la virulencia, patognesis,
supervivencia, latencias.
Posibles dianas contra las que actuar mediante
frmacos diseados a conciencia.

DEFINICION DE
TUBERCULOSIS
Es una enfermedad:
Infecto-contagiosa Crnica descubierta por KOCH
en 1882
Que afecta principalmente al aparato respiratorio
Aunque otros rganos o aparatos pueden estar
afectados
Siendo actual problema de salud publica.

DEFINICION (OMS)
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los
pulmones y es causada por una bacteria (Mycobacterium
tuberculosis). Se transmite de una persona a otra a travs de
gotculas generadas en el aparato respiratorio de pacientes con
enfermedad pulmonar activa.
La infeccin por M. tuberculosis suele ser
asintomtica en personas sanas, dado que su
sistema inmunitario acta formando una
barrera alrededor de la bacteria. Los sntomas
de la tuberculosis pulmonar activa son tos, a
veces con esputo que puede ser
sanguinolento, dolor torcico, debilidad,
prdida de peso, fiebre y sudoracin
nocturna. La tuberculosis se puede tratar
mediante la administracin de antibiticos
durante seis meses.

CONSIDERACIONES CLINICAS

Fuente de Infeccin

Va Area: tos, risa,estornudo o hablar por las

gotas de pflugger liberando ncleos de Weiss
que miden < de 6 micras.
Via Digestiva: M.avium IC y M.bovis.
Otros:Urogenital, cutnea y transplacentaria.

Potencial de Infeccin

Husped: Susceptibilidad
Medio Ambiente: Tiempo de exposicin y grado
de extensin de la enfermedad.
Virulencia del bacilo.

03/08/15

Husped Susceptible

HIV - SIDA (son diferentes si el CD4<400).

Gastrectomizado.
Enfermedad pulmonar crnica.
Fumadores.
Diabetes mellitus.
Hepatopata crnica.
Hemodilisis.
Inmunosuprimidos.
Enfermedad neoplsica.
Neumoconiosis.
Stress.
Trabajadoes de salud.

PATOGENIA

Por va area ingresa a bronquios distales de las bases

pulmonares por existir mayor V/Q.
Son fagocitados por el macrfago alveolar.
Son presentados al Linf.CD4 producen las linfoquinas
que transforma de monocitos a macrfagos activados
(gamma interfern) y migracin linfoctica.
La respuesta inmune forma granulomas con clulas
epitelioides: Complejo primario Gohn y calcificacin de
los ganglios linfticos hiliares.
Si hay respuesta parcial busca las zonas ms
oxigenadas como los vrtices.
Si no hay respuesta hay diseminacin linfohematgena
(miliar, neumnica o generalizada).
Si hay respuesta PPD (+) por los linfocitos T memoria
que indican infeccin y no necesariamente enfermedad.

Historia Natural de Tuberculosis Primaria

en Adultos
Evento

Tiempo

Componentes

Depsito alveolar del bacilo

tuberculoso

Englobado por macrfago alveolar; proliferacin

intracelular

Proliferacin y diseminacin de
bacilos; respuesta inmune normal
resulta en involucin de infeccin

38
semanas

Un modesto nmero de pacientes

desarrollan pleuresa; menor
nmero desarrollan enfermedad
miliar

8 26
semanas

Tuberculosis pleural usualmente lleva a

involucin expontanea pero seala que la
persona est en riesgo de re-infeccin

Periodo de alto riesgo para

enfermedad pulmonar y extrapulmonar

26 156
semanas

5 15% de adultos recientemente infectados

desarrollan la enfermedad entre los 3 aos

Test de tuberculina empieza a ser reactivo;

anormalidades en la radiografa de trax, fiebre,
y/o fenmeno de hipersensibilidad (Eritema
nodoso o indurado, conjuntivitis flictenular, artritis
de Poncet)

Sntomas tpicos en tuberculosis pulmonar

Respiratorio
Tos (Inicialmente seca, ms tarde productiva)
Dolor torcico (TBC primaria y en reactivacin)
Hemoptisis (escasa tempranamente; cuantiosa
con cavitacin)
Acortamiento de la respiracin (Con
enfermedad avanzada)
Ronquera (Severa con compromiso larngeo)

Constitucional
Malestar
Lasitud / debilidad
Febrcula
Diaforesis
Anorexia

Algunos pacientes tienen signos y sntomas rpidamente progresivos,

mientras que otros tienen pocas dolencias a pesar de la enfermedad
extensa.

TEST

COMENTARIO

Anemia

Muchos pacientes con TBC severa o de larga data desarrollan

anemia leve por enfermedad crnica

VSG

Comnmente entre 40 80 mm/hr. Usualmente declina con el

tratamiento

Albmina

Bajas concentraciones asociadas con enfermedad crnica,

devastadora y mayor severidad en la evolucin

Sodio srico

Hiponatremia usualmente secundaria a sndrome de SIHAD

debido a compromiso pulmonar

Pruebas de funcin
heptica anormal

Pueden resultar de tuberculosis heptica, efectos inflamatorios

inespecficos, o congestin pasiva crnica causada por corpulmonale en enfermedad de fase avanzada (Ocasionalmente
relacionada a alcoholismo crnico o hepatitis viral)

Leucocitosis

En la mayora hay un modesto incremento en leucocitos sin

desviacin izquierda. Eosinofilia muy rara.

Hipercalemia

Modestas elevaciones en pacientes que reciben suplemento de

calcio y/o vitamina D.

DIAGNOSTICO DE LA
TUBERCULOSIS

CLINICO
RADIOLOGICO
EPIDEMIOLOGICO
BACTERIOLOGICO

Radiologa:
Infiltrado apical
(tpico).
Cavitacin.
Atelectasia (nios).
Fibrosis (ancianos).
Condensacin basal
(inmunosuprimidos)
Efusin pleural
unilateral.

MUESTRAS PARA ESTUDIO

DIAGNSTICO

MUESTRAS RESPIRATORIAS: esputo, esputo inducido,

secrecin bronquial, aspirado bronquial, lavado
broncoalveolar, cepillado alveolar
MUESTRAS DIGESTIVAS: aspirado gstrico, heces.
LIQUIDOS BIOLOGICOS: LCR, lquido pleural, asctico,
peritoneal, sangre, orina, etc.
BIOPSIAS Y TEJIDOS

BAAR EN ESPUTO:
Baciloscopa directa: La sensibilidad es del 85-89% por 2 muestras.
Carga bacilar:

BK (+):
<1 bacilo / campo /100 campos.
BK (++):
1-10 bacilos/campo / 50 campos.
BK (+++):
>10 bacilos/campo / 20 campos.
Paucibacilar: 1-9 bacilos/ 100 campos.

Falsos (+): Cera, colorantes, artefactos, saprofitos, Nocardia, Esporas,

polen, fibras, rasguo del portaobjetos.
Falsos (-): Mala preparacin o muestra inadecuada.

Cultivo:

Es el patrn de oro para el diagnstico y facilita proseguir con la

identificacin y sensibilidad del Micobacterium.
Lowenstein Jensen u Ogawa especificidad 99% pero demora 6 semanas.
BACTEC demora 3 semanas.

PCR (reaccin en cadena de polimerasa) demora 1 semana con

adecuadas medidas de esterilidad.

Mtodos diagnosticos:

Mtodos automatizados de
cultivo

BACTEC TB 460 (Mt.

Radiomtrico)
BACTEC MGIT960 (Mt. No
Radiom)
Versa TREK
BacT/Alert3D

Mtodos de amplificacin del

Acido nucleico

MTD Amplificado
Amplicor MTB Test (Deteccin
ribosomal del micobacterium por
PCR y ELISA)
BD Probe Tec ET

Mtodos de identificacin
gentica

PCR restriction-enzyme analysis

DNA Probes
AccuProbe
Line probe assays
Gentic sequencing

Mtodos diagnsticos fenotpicos

no convencionales

Phage-based assays
The micro-colony method
Microscopic obserbation broth-drug
susceptibility assay (MODS)
Anlysis of cell wall micolic acids
Thin-layer Chromatography (TLC)
Gas Liquid Chromatography
(GLC)
High Performance liquid
Chromatography (HPLC)

Caractersticas de varios medios de

cultivo para tuberculosis
Medio

Tiempo de positividad

Comentarios

7 H 12 BACTEC

5-10 das, M=8.7

Rpido
Ventajas para recuperar cepas
de micobacterium no TBC y Fragile, de
micobacterium tuberculosis drogorresistente.
Requiere incubador de CO2

7 H 11Agar

Ms rpido que 7 H 10; mayor soporte

para el crecimiento de cepas de M. TBC
resistente a INH
Requiere incubador de CO2

7 H 11 Agar Selectivo

21 a 28 das

Inhibe el sobrecrecimiento por otra bacteria

que sobrevive a la decontaminacin.
Requiere incubadora de CO2

Lowesntein Jensen

21 42 das, m = ?

Favorable para cepas multirresistentes o

parcialmente inhibidas (Por el tratamiento).
Crece constantemente, pero no requiere
incubadora de CO2.

FORTALECIMIENTO DE LA RED DE LABORATORIOS PARA UN

ADECUADO Y OPORTUNO DIAGNOSTICO DE DE TB MDR Y TB XDR
Evolucion del Uso de Pruebas de Sensibilidad, Peru 1995-2007

167.7 %
INS descentraliza
PS 1 lnea a 6 LR

INS inicia PS
2 lnea

Desde 2006 han sido implementados Pruebas Rapidas (GRIESS or MODS) en

3 LR. En Cuarto trimestre 2008 iniciaran 3 LR (En proceso de validacion).

DIAGNSTICO: PPD

La lectura se deber realizar despus de

48 a 72 horas de aplicado. Al producirse
la reaccin se observar un rea de
enrojecimiento (eritema) y un rea de
induracin (ppula) de la piel. Luego se
procede a medir el dimetro de la
induracin.
El resultado deber informarse en mm.
Una induracin mayor de 10 mm obliga
a buscar enfermedad tuberculosa.

Falsos (+): Reaccin cruzada con M.atpicos,

infeccin antigua o vacunacin BCG o por
efecto de rebote por sensibilizacin previa
(booster).
Falsos (-): Anergia, Desnutrido,
Inmunosuprimido, Infeccin viral (HIV-SIDA,
sarampin,varicela o parotiditis),Infeccin
bacteriana (brucelosis, tifoidea, bordetela,
lepra, micosis, tuberculosis masiva),derrame
pleural, IRC-T Hemodilisis, Recin nacido y
ancianos, stress, ciruga previa, quemados o
mala tcnica.