Lesion Via Biliar

LESIONES DE
LA VIA BILIAR
IATROGNICAS
Las lesiones de va biliar desafortunadamente

no son raras, y frecuentemente se convierten
en tragedias.
Grey-Turner. 1944
VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS:
Se conforman por
canalculos
Se vierten conductillos
intralobulillares
Convergen conductillos
biliares periportales
Anastomosan entre si
para formar conductos
biliares derecho e
izquierdo.
VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS
CHC=0.25-2.5cm
superficie
CHI =1.7CM
CHD= 0.9CM
CHC= 1.5CM-3.5CM
CONDUCTOS HEPATICOS ANOMALOS:
Un conducto heptico aberrante es un

conducto segmentario normal que se une
a las vas biliares justo afuera del hgado
en lugar de hacerlo inmediatamente
dentro del mismo; drena una porcin
normal del hgado.
Este conducto que pasa a travs del

tringulo hepatocstico, es importante
porque puede seccionarse de manera
inadvertida con el escape subsecuente de
bilis.
El cstico en su interior presenta una serie

de vlvulas semilunares, llamadas vlvulas
en espiral o de Heister
AREAS
ANATOMICAS:
Fondo.
Cuerpo.
Infundbulo.
Cuello.
El fondo corresponde
a la escotadura
cstica.
El cuerpo se
relaciona con la
segunda porcin del
duodeno.
El cuello se
encuentra acodado
sobre el cuerpo.
PS = 1-4CM x= 2cm
PR = 3-5CM x= 1.5
PP= 1.5 5CM x= 3cm
PI= 0.8-2.4 x= 1.1
Triangulo
Hepatocstico.
Conducto
cstico.
Lbulo
derecho
del hgado por
arriba.
Conducto
heptico comn.
TRIANGULO DE BUDD
ENTRE CONDUCTO
CISTICO POR DEBAJO
BORDE DERECHO
CONDUCTO HEPATICO
HACIA IZQUIERDA
BORDE INFERIOR HIGADO

HACIA ARRIBA
ARTERIA CISTICA
5) Vescula biliar; 6) Conducto cstico; 15)

Hgado.
El
tringulo
hepatocstico
incluye la arteria heptica
derecha (y en ocasiones una
arteria
heptica
derecha
aberrante), la arteria cstica y a
veces
un
conducto
biliar
aberrante (accesorio).
IRRIGACION.
La vescula biliar, los conductos

hepticos y la porcin superior del
duodeno estn irrigados por la
arteria cstica.
Proviene de la heptica derecha.
(80-90%)
10% puede provenir de una arteria

aberrante proveniente de la
mesenterica superior.
origen
en
la
arteria heptica
derecha, la cual
discurre
transversalment
e a la derecha
pasando
por
delante, detrs o
a la derecha del
conducto
heptico
A. C. dos ramas, una derecha y otra izquierda,

terminando en una red de finas arteriolas, no sin
antes proporcionar ramas colaterales dirigidas a
vascularizar los conductos biliares extrahepticos
DRENAJE
VENOSO.
Se efecta a
travs
de
pequeos
vasos
que
drenan en las
ramas de las
venas
hepticas
dentro
del
hgado.
DRENAJE
LINFATICO:
Ganglio cistico.
Ganglio del hiato.
Ganglios
pancreaticoduod
enales
Ganglios
pericoledocales
INERVACION:
Fibras
simpticas y
parasimptic
as que
derivan del
plexo celaco
llegan al
sistema biliar
siguiendo a la
arteria
heptica.
FISIOLOGIA
SECRECION DE BILIS POR EL HIGADO; FUNCIONES
DE LA VIA BILIAR
Funciones de la bilis
Digestin y
absorcin de
grasas
Ac biliares
Emulsiona
grasas
600- 1200 ml bilis/dia
Transporte y
absorcion
Medio de transporte
para productos de
desecho
de
la
sangre
Bilirrubina y colesterol
Anatomia fisiologica de la secrecion biliar

Higado: bilis (2 fases)
1: Hepatocitos secretan
porcion inicial (ac biliares,
colesterol)
2: Adicion de una
segunda secrecion
(Na, bicarbonato)
Estimulos esplacnicos disminuyen la secrecion

La secretina (duodeno) aumenta el flujo biliar
A) Almacenamiento y concentracion de la bilis en la

vesicula biliar
Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e

incrementa la [ ] sales biliares,
colesterol, lectina o bilirrubina
30 60 ml
Transporte activo de Na a
trave del epitelio vascular
Absorcion secundaria de Cl,

agua y otros componentes
La cantidad de bilis que puede almacenarse

en ella es de alrededor de 450 ml
La bilis se concentra unas 5

veces (max 20)
FISIOLOGIA
Tres
factores regulan el flujo biliar,

secrecin heptica, contraccin vesicular
y resistencia del esfnter del coldoco
En
ayuno la presin del coldoco es de 5

a 10 cm de agua
La
colesisticinina constituye el principal

estimulo fisiolgico para la contraccin
de la vescula y relajacin del esfnter,
facilitado por impulsos vagales
B) Composicin de la bilis
Lesin via biliar
DEFINICION
Se
define
obstruccin
la
lesin
(ligadura,
quirrgica
como
clipado
estenosis
la
cicatrizal), seccin parcial o total de la va biliar

principal o de conductos aberrantes que drenan
un sector o segmento heptico.
Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2012 Sep 7;15(33):4097-104
MECANISMOS DE LESION
2 grupos principales:
Procedimientos
quirrgicos
de
la
VB
(colecistectoma abierta y laparoscpica),
coledocotoma y ciruga biliar previa.
Cirugas
de
otros
rganos
epigstricos
(reseccin gstrica, heptica, pancretica,
trasplante heptico, shunts porto cava,
reconstrucciones
biliodigestivas,
linfadenectomas).
FACTORES DE RIESGO
Inflamacin crnica perivesicular y del ligamento

hepatoduodenal.
Obesidad.
Abundante grasa visceral.
Hemorragia.
MECANISMOS DE LESION ERRORES

TECNICOS
Dos grupos principales:
1.
Errores
de identificacin de la
anatoma del tracto biliar, 70% de
las lesiones.
2.
Errores de carcter tcnico para el

sangrado y el posterior clipado de
la va biliar / arteria principal, fugas
biliares por inadecuado clipado o
traccin y lesin de la pared lateral.
Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2012; 2: 3-12
MECANISMOS DE LESIN EN
COLECISTECTOMA LAPAROSCOPICA
Ligadura o seccin del conducto biliar

equivocado.
Traccion excesiva, traccin cefalica
La luz de la va biliar principal puede ser
ocluida tras la ligadura del cstico.
Clips incontrolados. Fallo en clip cistico
La irrigacin de la va biliar principal se
puede comprometer tras una diseccin
excesiva.
Kaklamanos IG, Kon N, Birbas GN, Bonatsos A. Iatrogenic Injury of the extrahepatic bile ducts. Surgical reconstruction. In Karaloiotas CC, Broelsch
CE, Habiib NA Liver and biliary tract surgery. Embriological anatomy to 3D Imaging and transplant innovations. Grecia: Springer Verlag; 2012. p. 171
190.
MECANISMOS DE LESIN EN COLECISTECTOMA

LAPAROSCOPICA
Visin monocular.
Uso de electrocauterio
cerca del tringulo de
Calot.
Curva de aprendizaje del

cirujano.
La luz de la va biliar se
puede traumatizar tras
una traccin excesiva.
190.
PRESENTACION CLINICA
1.
Durante la ciruga. 25% coldoco y conducto

heptico. Fuga intraoperatoria bilis.
2.
Post operatorio temprano menor a 1 semana.
3.
50% mes de la cirugia
4.
De 3 meses o ms.
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2010; 139-149
Post- operatorio
CUADRO CLINICO
Fuga
Dolor
biliar.
abdominal difuso.
Nuseas.
Fiebre.
Dismotilidad
Peritonitis
intestinal.
qumica.
Colecciones
abdominales.
Leucocitosis con desviacin

a la izquierda.
Hiperbilirrubinemia mixta.
Elevacin de
transaminasas..
Colangitis.
Prurito.
Astenia y adinamia.
Mercado MA, Domnguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2013;3(4):43 - 48
DURANTE
TRANSOPERATORIO
15% no se reconocen durante la

ciruga.
85 % se ven con fuga biliar o

peritonitis biliar sin evidencia de
perforacin de la vescula.
Sospecha? Convertirla.
Siempre identificar va biliar principal.
POSQUIRURGICO
TEMPRANO
Malestar general, nuseas, fiebre, taquicardia. Salida

drenaje, ictericia.
Biloma puede estar antes de que aparezcan sntomas.
3.5 a 7 dias posteriores a la Cx.
25% ictericia sin dolor.
Mas del 50% fiebre y sepsis.
Pocos con fuga biliar externa.
de bilis por
3 MESES O MS
Ictericia obstructiva sin colangitis.
Estenosis tardas se debern a isquemia u oclusin parcial de la

va biliar.
Pocos pacientes acuden con obstrucciones intermitentes y

colangitis.
Frecuentemente desarrollan fstulas espontneas a duodeno o

colon.
Estenosis prolongada genera cirrosis heptica e hipertensin

portal.
FUGA BILIAR
Cuando
est presente, se puede

asumir que tiene 3 orgenes principales:
Conducto
Luschka
Lesin
cstico (50%)
(25%)
de conducto biliar mayor (25%).
190.
DIAGNSTICO
LABORATORIO
Leucocitosis
Elevacin de bilirrubinas, FA, GGT
Transaminasas elevadas relativamente
Disminucin de albmina
Alargamiento del TP
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

DIAGNSTICO IMAGEN
ECO abdominal.
Detecta colecciones.
Dilatacin de VB intra y extraheptica.
Facilita aspiracin percutnea.
Menos exacta para determinar etiologa y nivel de la lesin.
Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y de 47% cuando

es menor.

DIAGNSTICO
Colangiografa
DIAGNSTICO
Colangio RM
Diagnostica la causa y nivel de la obstruccin.
Buena intensidad de seal con la bilis.
La dilatacin biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos.
El nivel de obstruccin en caso el 87%.
La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la

mayora de los casos.
TAC abdominal
En lesiones tardas puede detectar los biliomas,

abscesos hepticos o atrofia/ hipertrofia heptica.
El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la

obstruccin.
TC abdominal
DIAGNSTICO
CPRE
Diagnstica y teraputica.
Efectiva en 90-95%.
Detecta estenosis intra y extraheptica con S y E de 90 y 100%.
Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforacin, sepsis (5%).
Detecta grado y nivel de estenosis.
Si la obstruccin es completa, la CPRE no puede mostrar la va

biliar proximal.
CPRE
CLASIFICACION DE LIVB
Mltiples clasificaciones se han desarrollado

tanto antes como despus de la era de la
ciruga laparoscpica.
Bismuth Corlette
Strasberg
Stewart Way
CLASIFICACION DE
BISMUTH - CORLETTE
Establecido antes de la era laparoscpica.
Difcil aplicarlo a colecistectoma laparoscpica.
Considera la
comn y la
proximal.
Define las estenosis biliares segn localizacin

anatmica con respecto a bifurcacin heptica.
seccin completa del heptico

longitud del conducto heptico
BISMUTH
Tipo 1
A ms de 2 cm de
la confluencia de
hepticos
(18-36%)
Tipo 2
A menos de 2 cm
de la confluencia
de hepticos
(27-38%)
BISMUTH (1982)
Tipo 3
Coincide con la
confluencia
conductos hepaticos
(20-33%)
Tipo 4
Destruccin a nivel
de la confluencia
(14-16%) perdida
comunicacin CHD e
CHI
BISMUTH (1982)
Tipo 5
Injuria de la rama
heptica derecha
en el coldoco
(0-7%)
CLASIFICACION DE
STRASBERG
Es la ms completa.
5 grupos (E: Anloga a la clasificacin de

Bismuth).
No se incluyen las lesiones parciales derechas e

izquierdas (infrecuentes, 8 % y 4 %).
CLASIFICACIN DE STRASBERG
Tipo A: fuga biliar en

pequeo
conducto
en
continuidad con el heptico
comn. En conducto cstico o
canal de Luschka.
Tipo B: oclusin parcial del

rbol biliar. Este conducto
unilateral es casi siempre el
resultado de un canal heptico
derecho aberrante.
Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125
CLASIFICACIN DE STRASBERG
Tipo
C:
fuga
de
un
conducto en comunicacin
con el heptico comn.
Tambin es debido a un
heptico derecho aberrante.
Tipo D: lesin lateral de

conductos extrahepticos.
Por canulacin inadvertida
del hepato-coldoco durante
la
realizacin
de
la
colangiografa.
Tipo E: lesin circunferencial de conductos

biliares mayores. Corresponde a la clasificacin
de Bismuth de estenosis de la va biliar
E1 : transeccin a mas de 2 cm del hilio
E2: transeccin a menos de 2 cm del hilio
E3: transeccin a nivel del hilio
E4: separacin de CHD y CHI
E5: tipo C + lesin del Hilio
CLASIFICACION DE STEWART WAY
4 estados basado en el mecanismo de lesin:
Tipo
I:
incisin
o
incompleta del coldoco.
transeccin
Tipo
II: dao lateral al conducto

heptico comn por cauterio o clip.
Tipo
III: transeccin completa del

coldoco o heptico comn.
Tipo
IV: dao del heptico der. o

accesorio.
TRATAMIENTO INICIAL
DIAGNOSTICO
INTRAOPERATORIO O
POSTOPERATORIO INMEDIATO. El
tratamiento inicial debe incluir el
control de lquidos y del estado
nutricional, el uso de antibiticos y
la aplicacin de vitamina K si existe
coagulopata por deficiencia.
TRATAMIENTO
QUIRRGICOS
1.
Reparacin termino terminal.
2.
Hepatoyeyunoanastomosis.
3.
Plastia de la estenosis tipo Heineke-Mikulicz.
4.
Construccin de la bifurcacin biliar.
5.
Procedimiento de Longmire.
6.
Hepaticoduodenostoma
REPARACION TRANSQUIRURGICA
Menor morbilidad y mortalidad.
Tejido normal.
Buena condicin fisiolgica.
Posibilidad de un solo procedimiento.
Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de

Kehr, por 3 a 4 semanas.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
REPARACION
TRANSQUIRURGICA.
En secciones parciales menores a 180 de la

circunferencia de la va biliar, se pueden
reparar con cierre primario sobre el tubo de
Kehr.
En secciones mayores a 180 de la

circunferencia,
el
tubo
de
Kehr
debe
exteriorizarse
en
forma
separada
al
anastomosis.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
REPARACION TRANSQUIRURGICA.
Si el conducto biliar fue seccionado totalmente

y los extremos pueden aproximarse sin tensin,
puede realizarse una anastomosis T-T.
En lesiones altas, se prefiere una hepatico

yeyuno anastomosis en Y de Roux.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
COLOCACION DE SONDA
EN T
RECONSTRUCCION
BILIODIGESTIVA
La reconstruccin de la va biliar se debera

realizar tras 6 a 8 semanas.
La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas

frecuente de reparar la VB:
Exposicin de conductos biliares proximales sanos.
Anastomosis directa con mucosa mucosa con

sutura absorbible y continua.
Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la

enterostoma.
Anastomosis L-L se recomienda cuando

diseccin circunferencial es dificultosa.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
la
COLEDOCOYEYUNOANAS
TOMOSIS
HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS
TERMINO LATERAL
Y DE ROUX
Identificacin MUCOSA SANA proximal a la lesin
Orificios VB amplios bifurcacin, apertura cara anterior
Asa de yeyuno de 60-80 cm transmesoclica
Orificio pequeo en borde antimesentrico del asa a

unos 3-
4 cm del cierre del asa
Anastomosis mucosa-mucosa,un solo plano, puntos

sueltos,
de material monofilamento,reabsorbible, fino 4-56/0,sin tensin
Cara posterior, de izda a dcha, puntos sueltos sin

anudar hastaacabar toda la cara posterior
Nudos: dentro, mejor aposicin de la mucosa
TRATAMIENTO NO
QUIRURGICO
CPRE:
Permite la realizacin de la esfinterotoma para

disminuir la presin ductal, Stents para
canalizar fugas y drenajes nasobiliares
Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841
RESULTADOS
90 % de xito con reconstruccin en Y de Roux

con hepaticoyeyunostoma.
La reparacin primaria con una anastomosis

termino terminal ha mostrado ser inefectiva.
Ahrendet SA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2006; 25: 1360-1365
PRONSTICO
La morbilidad post operatoria de una reparacin

biliar es alta
Complicaciones hasta en un 30%
La mortalidad en colecistectomia convencional

es de 5%, en laparoscpica es de 7.8%
Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 aos

para decir que hay buenos resultados de la
ciruga
12 a 25% presentan
anastomosis bilioentrica.
estenosis
de
Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2010
; 19: 22-27
la
CONCLUSIONES
La lesin de la va biliar es la lesin mas grave

de la colecistectoma.
Una tcnica quirrgica cuidadosa, deteccin

temprana, manejo adecuado, van a minimizar
la frecuencia y morbilidad de las lesiones.
Tomar en cuenta la colangiografa.
En lesiones reconocidas en el posquirrgico

temprano, no requieren reparacin inmediata,
salvo que exista peritonitis biliar.
CONCLUSIONES
La reconstruccin con hepatoyeyunostoma en

y de Roux es la mejor manera de restaurar el
flujo biliar.
La reconstruccin tarda (6 a 8 semanas) est

asociada a menores complicaciones que una
reparacin temprana.
PREVENCION
Identificacin de anatoma
Tcnica meticulosa
Retraccin adecuada
Iniciar diseccin en el infundbulo
Ninguna
estructura
debe
ser
clipada
o
quemada
hasta
reconocerla

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LESIONES DE

Las lesiones de va biliar desafortunadamente

VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS:

VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS

CONDUCTOS HEPATICOS ANOMALOS:

Un conducto heptico aberrante es un

Este conducto que pasa a travs del

El cstico en su interior presenta una serie

BORDE INFERIOR HIGADO

5) Vescula biliar; 6) Conducto cstico; 15)

La vescula biliar, los conductos

10% puede provenir de una arteria

A. C. dos ramas, una derecha y otra izquierda,

Ganglio del hiato.

600- 1200 ml bilis/dia

Anatomia fisiologica de la secrecion biliar

Estimulos esplacnicos disminuyen la secrecion

A) Almacenamiento y concentracion de la bilis en la

Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e

Absorcion secundaria de Cl,

La cantidad de bilis que puede almacenarse

La bilis se concentra unas 5

factores regulan el flujo biliar,

ayuno la presin del coldoco es de 5

colesisticinina constituye el principal

Lesin via biliar

cicatrizal), seccin parcial o total de la va biliar

Inflamacin crnica perivesicular y del ligamento

Abundante grasa visceral.

MECANISMOS DE LESION ERRORES

Dos grupos principales:

Errores de carcter tcnico para el

Ligadura o seccin del conducto biliar

MECANISMOS DE LESIN EN COLECISTECTOMA

Curva de aprendizaje del

Durante la ciruga. 25% coldoco y conducto

Post operatorio temprano menor a 1 semana.

50% mes de la cirugia

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2010; 139-149

Leucocitosis con desviacin

15% no se reconocen durante la

85 % se ven con fuga biliar o

Siempre identificar va biliar principal.

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2013; 139-149

Malestar general, nuseas, fiebre, taquicardia. Salida

Biloma puede estar antes de que aparezcan sntomas.

3.5 a 7 dias posteriores a la Cx.

25% ictericia sin dolor.

Mas del 50% fiebre y sepsis.

Pocos con fuga biliar externa.

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2013; 139-149

Ictericia obstructiva sin colangitis.

Estenosis tardas se debern a isquemia u oclusin parcial de la

Pocos pacientes acuden con obstrucciones intermitentes y

Frecuentemente desarrollan fstulas espontneas a duodeno o

Estenosis prolongada genera cirrosis heptica e hipertensin

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2013; 139-149

est presente, se puede

de conducto biliar mayor (25%).

Elevacin de bilirrubinas, FA, GGT

Transaminasas elevadas relativamente

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.