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MENINGITES
- Definio
Meningites so processos inflamatrios(infecciosos) que
acometem as membranas pia-mter e aracnide (leptomeninges),
que envolvem o encfalo e a medula espinhal, e o espao
subaracnideo que contm o lquor (L.C.R.)
Meningites
Meningites e Encefalites
Fisiopatoplogia:
Crescimento bacteriano no LCR e libertao de fragmentos bacterianos
Gerao de citocinas in situ (IL-1, IL-6, TNF)
Inflamao do LCR e leso da BHE
Edema cerebral vasognico
Edema citotxico
Edema intersticial
Suspeita de meningite
no
Coleta LCR e hemoculturas
hemoculturas
Corticide e atb
Corticide e atb
Coleta LCR
LCR
linfomono
Tratar herpes
PMN
Manter antibitico
100 150ml
Transparente
Meningites
TIPO
Assptica
Episdio agudo:
durao < 4 sems
Sptica
Episdio agudo:
durao < 4 sems
Recorrente
Episdios agudos
mltiplos: durao
< 4 semanas
Crnica
LQUOR
TEMPO
Episdio crnico:
durao >= 4 sems
ETIOLOGIA
Moderada a
significativa
pleocitoce polimorfonu_
clear
- Glicose diminuda
Leve a
significativa
pleocitose mista
- Glicose varivel
Leve a moderada
pleo_
citose mononuclear
- Glicose diminuda
- Infecciosa: bacteriana
Infecciosa
No
infecciosa
Infecciosa:
predomi_
nantemente micobac_
trias e fungos
- No infecciosa
- Introduo
Importncia: emergncia neurolgica
Alta morbi mortalidade: diagnstico rpido e teraputica
adequada
Doena de notificao compulsria
Meningite meningoccica no mundo: > 1 milho de casos ao
ano c/ 200.000 bitos
Peculiaridade anatmica do S.N.C.
MENINGITES
ETIOLOGIA
1. Viral
Coxsackie B, polio, Herpes simplex, caxumba,
sarampo, raiva, etc
2. Fngica
C. albicans, C. neoformans, P. brasiliensis, etc
3. Espiroquetas
T. pallidum, Leptospiras
4. Protozorios
T. gondii, Acanthamoeba
5. Helmintos
A. lumbricoides, C. celllulosae
MENINGITE
ETIOLOGIA
6. Bactrias:
Micobactrias:
M. tuberculosis
Gram-positivas:
S. pneumoniae, S. beta-hemoltico, S. aureus
Gram-negativas:
H. influenza, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa,
Neisseria meningitidis
DOENA MENINGOCCICA
ETIOLOGIA
Neisseria meningitidis
Diplococo Gram-negativo, revestido por uma cpsula
de polissacrides
A partir de diferenas na sua estrutura imunoqumica,
a N. meningitidis classificada em sorogrupos
Atualmente, existem 13 sorogrupos conhecidos:
A, B, C, D, X, Z , E29, W135, H, I, K, Y, L
DOENA MENINGOCCICA
ETIOLOGIA
Neisseria meningitidis
Diplococo Gram-negativo, revestido por uma cpsula
de polissacrides
A partir de diferenas imunolgicas das suas protenas
a N. meningitidis pode ser classificada em sorotipos
DOENA MENINGOCCICA
ETIOLOGIA
Neisseria meningitidis
apresenta elevada susceptibilidade :
dessecao
variaes de temperatura
para ocorrer transmisso:
contato ntimo com o portador ou doente
DOENA MENINGOCCICA
RESERVATRIO
exclusivamente humano
FONTE DE INFECO
ser humano doente ou portador
DOENA MENINGOCCICA
MODO DE TRANSMISSO
via direta, atravs de gotculas de secreo farngea ou
nasal de uma pessoa infectada
a transmisso facilitada por:
1. concentrao de partculas (tosse, espirro)
2. aglomeraes
3. caso na famlia ou na comunidade
na maioria dos casos produz uma infeco subclnica
das mucosas. Possibilidade de elevadas propores de
portadores
DOENA MENINGOCCICA
PERODO DE INCUBAO
Pode variar de 2 a 10 dias
Mais comumente entre 3 e 4 dias
DOENA MENINGOCCICA
PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE
DOENA MENINGOCCICA
SUSCEPTIBILIDADE
Universal.
Determinada fundamentalmente pela ausncia de
atividade bactericida srica e de ttulos de anticorpos
hemaglutinantes e bactericidas
Todavia, a susceptibilidade doena clnica costuma ser
baixa e reduz-se com a idade
DOENA MENINGOCCICA
SUSCEPTIBILIDADE
At os 6 meses de vida:
imunidade natural passiva, por anticorpos maternos
Dos 6 aos 24 meses:
aumento progressivo da susceptibilidade
A partir dos 24 meses:
incio de produo de anticorpos bactericidas
DOENA MENINGOCCICA
DISTRIBUIO
caracterstica sazonal
cinturo da meningite
DOENA MENINGOCCICA
ASPECTOS CLNICOS
Sndrome infecciosa
Febre
mal estar geral
mialgia
anorexia
estado toxmico
a febre costuma ser alta e abrupta, no cedendo
com o uso de antitrmicos
DOENA MENINGOCCICA
ASPECTOS CLNICOS
Sndrome de hipertenso intracraniana
cefalia intensa
nuseas e vmitos (em jato)
vertigens
zumbidos
transtornos de equilbrio
edema de papila
agitao e abaulamento de fontanelas
DOENA MENINGOCCICA
ASPECTOS CLNICOS
Sndrome radicular
rigidez de nuca
sinal de Brudzinski - limitao da flexo do pescoo causada
pela dor, acompanhada de flexo dos joelhos
MENINGOCOCCEMIA
Circulao do LCR
Funes do LCR
Suporte fsico do crebro
(peso diminui de 1500 g para 50 g)
Funo excretora
Transporte intracerebral
(TRF e LRF do hipotlamo para a hipfise atravs do 3
ventrculo)
Homeostase inica
Auxiliar de Diagnstico
Hemorragia
Subaracnoideia
Infeces do SNC
Tumores
Doenas Inflamatrias
Anlise do LCR
Testes de rotina
Presso
Aparncia (cor e turbidez)
Contagem de clulas total (GB+GV) e diferencial
Protenas
Glicose
Lactato
Testes especficos
Eletroforese de protenas
Imunoglobulinas (ndice IgG, pesquisa de bandas oligoclonais)
Protenas especficas
(ex. protena 14-3-3; tau protena; peptdeo -amilide)
Culturas (bactrias, fungos, vrus)
Coloraes
Pesquisa de antignios bacterianos e fngicos
VDRL
PCRs especficos
Pesquisa de clulas neoplsicas
Enzimas especficas (ex. desidrogenase lctica)
Aminocidos (ex. glutamina)
Catabolitos de catecolaminas
Lpidos
Anlise do LCR
Aparncia
Normal: lmpido e incolor
amarelo (xantocrmico), laranja, rosa, castanho, turvo, coagulado
Pigmentos (bilirrubina,
GV (>1000/mm3)
oxihemoglobina,
metahemoglobina)
GB (>200/mm3)
Anlise do LCR
Citologia
GB: infeces
hemorragia
doena inflamatria
tumor
puno traumtica
GV: hemorragia
puno traumtica
Anlise do LCR
Glicose
Normal: 45 - 80 mg/dL (~60% da glicose no sangue = 70 120 mg/dL;
excepto em hiperglicemia marcada)
< 40 mg/dL: infeces bacterianas (<5 mg/dL) e por fungos
neoplasia difusa das meninges
Lactato
Normal: 1,55 1,61 meq/L (superior ao lactato no sangue = 0,84 1,10 meq/L)
lactato: infeco bacteriana ou fngica no tratada
Anlise do LCR
Protenas
Normal (lombar): 15 - 50 mg/dL (contedo de protenas do soro = 6500 8500 mg/dL)
Protenas LCR: hemorragia (para protenas soro normais; protenas LCR aumentam 1 mg/1000 GV)
infeces bacterianas (at 500 mg/dL) e virais (<100 mg/dL)
tumores
doenas inflamatrias (Guillian-Barr) (>500 mg/dL)
bloqueio medular Froins syndrome (>1000mg/dL; LCR amarelo escuro e coagulado)
Protenas LCR: aumento da taxa de remoo das protenas do LCR devido a aumento da ICP
hipertiroidismo
aps remoo de grandes quantidades de LCR
Anlise do LCR
Eletroforese de Protenas
LCR
LCR
Protenas Totais
pre-albumina
albumina
1 globulina
2 globulina
1 globulina
tau globulina
globulina
LCR
15-50 mg/dL
4-8%
49-73%
3-6%
6-10%
9-13%
4-6%
6-10%
Soro
6,58,5 g/L
---58-69%
2-4%
4-13%
9-14%
--9-18%
Infeco
Presso
Leuccitos/mm3
Bacteriana
Tuberculosa
Viral
=/
Fungos
Protenas
Glicose
(mg/dL)
(mg/dL)
(100 500)
(5-40)
(100-200)
(<45)
(10-1000; PMNs/MNCs)
=/ (<100)
(20-500)
(~30)
(50-200)
=/
(Cryptococcus neoformans)
Parasitas
(Cystercercosis; Toxoplasmosis)
Lactato
Meningite tuberculosa
Neisseria meningitides
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Streptococcus grupo B
Neurosarcoidose
ICP = /
0-<100 MNCs/mm3
50-200 mg/dL protenas
IgG LCR e soro (sem BOCs)
30-40 mg/dL glicose
Teste especfico:
nveis da enzima conversora da angiotensina
(ACE)
em 50% dos casos, especificidade 90%
ICP = /
0->100 MNCs/mm3
protenas = / (45-500 mg/dL)
glicose = / (meningite carcinomatosa)
presena de clulas neoplsicas
Doena SNC
Tumor trofoblstico
Teratoma maligno
Tumores da hipfise
Poliaminas
Meduloblastomas
GFAP, S-100
Gliomas malignos
Sensibilidade 91%
Especificidade 84%
LCR
Dissociao
albumino-citolgica
LCR
Isoforma normal
PrPC
Isoforma mutada
PrPSc
(resistente a proteases)
Sensibilidade: 92 96%
Especificidade: 93 100%
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
Cp+
C+
C-
Anlise do LCR
Testes de rotina
Presso
Aparncia (cor e turbidez)
Contagem de clulas total (GB+GV) e diferencial
Protenas
Glicose
Lactato
Testes especficos
Eletroforese de protenas
Imunoglobulinas (ndice IgG, pesquisa de bandas oligoclonais)
Protenas especficas (ex. protena 14-3-3;
tau protena; peptdeo -amilide)
Culturas (bactrias, fungos, vrus)
Coloraes
Pesquisa de antigenios bacterianos e fngicos
VDRL
PCRs especficos
Pesquisa de clulas neoplsicas
Enzimas especficas (ex. desidrogenase lctica)
Aminocidos (ex. glutamina)
Catabolitos de catecolaminas
Lpidos
Outros...
MENINGITE
AGUDA
SIND.
HIC
SIND.
TOXMICA
Cefalia
Vmitos
Confuso mental
Febre alta
Confuso mental
Mal-estar
Sinal de Faget
SIND. IRRITAO
MENNGEA
Rigidez de nuca
Kernig
Brudzinski
Desconforto lombar
FUNASA/MS
FUNASA/MS
FUNASA/MS
Epidemiologia
Epidemiologia
Grfico: No. de casos de meningite bacteriana de acordo com a etiologia e faixa etria
M.S. do Brasil 2001 a 2006.
C
B
Fonte: SINAN/SVS/MS
DOENA MENINGOCCICA
MEDIDAS PREVENTIVAS
Considerados como contatos de risco:
comunicantes domiciliares
comunicantes ntimos de creches e pr-escolas
(mesma sala, mesmo perodo, merendeiras)
comunicantes de quartis e orfanatos
(mesmo quarto)
expostos diretamente s secrees nasofaringeas at
10 dias antes (beijos na boca, uso comum de utenslios
como talheres, escova de dentes, cigarro)
Profissionais da sade, apenas quando realizaram
manobras de ressuscitao ou aspirao de secrees,
em pacientes com menos de 24 h de tratamento com
Meningites- Etiologia
Meningites (meningo/encefalites) Virais
Meningites bacterianas
Meningites fngicas e tuberculosas
Meningites (meningo/encefalites) asspticas
Virais / Leptospitorose
Outros (eosinoflicas)
AGENTES VIRAIS
Meningites
Enterovrus
- Echovrus
- Poliovrus
- Coxsakie
Herpes simples 1 e 2
Varicella-zoster
EBV
Adenovrus
Caxumba
HIV
Encefalites
Togavrus
Bunyavrus
Arenovrus
Raiva
Herpes simples 1 e 2
Varicella zoster
Enterovrus
CMV
Ps infecciosa: sarampo,
caxumba, vrus influenza,
varicela
Meningites Virais
Diagnstico
Lquor linfomonoctico, G e prot nl
EEG quando convulses Herpes
Comprometimento em regio temporal
principalmente a esquerda!
Internamento
Pode ser discutido observao em casa em casos leves
ESCORE NIGROVIC
Escore de classificao das meningites desenvolvido nos EUA
com intuito de auxiliar no diagnstico diferencial das meningites
bacterianas e virais no primeiro atendimento
Objetivo: definir uso ou no de antibitico
Estudo retrospectivo (2001 a 2004)
Pacientes = 3295 ( 29d-19a)
aplicao do escore anteriormente desenvolvido
JAMA. 2007;297:52-60
ESCORE NIGROVIC
Variveis
Pontos
Presente
Ausente
Bacterioscopia positiva
ESCORE NIGROVIC
Baixo risco para meningite bacteriana:
sem necessidade de internao e uso de ATB
JAMA. 2007;297:52-60
Tratamento
Precaues com gotculas isolamento at 24 horas do
incio da antibioticoterapia (se ceftriaxona) (N.
meningitidis, H. influenzae e indeterminado)
Medidas gerais
Monitorizao dos dados vitais
Corticoterapia
Antibioticoterapia
Tratamento
Corticoterapia
(Dexametasona 0,8 mg/kg/dia de 12/12 hs por 2 dias)
Primeira dose 15 a 30 minutos antes do incio da
antibioticoterapia
Diminui edema cerebral
Melhora o fluxo sanguneo cerebral
Diminui citoquinas do lquor
febre e seqelas neurolgicas
A mortalidade:
pases desenvolvidos 10%
pases em desenvolvidos 50%
no Brasil 20%
MENINGOCOCCEMIA
Pontos crticos da DM
Reconhecimento precoce
Sintomas no-especficos:
febre, sonolncia, nusea e vmitos, irritabilidade e falta de
apetite, esto presentes de 4 a 6 h aps o incio da doena.
Sinais no-especficos de sepse (ex: dor na perna, mos e ps
frios, e cor anormal) dentro de 12 h aps o incio da doena.
O rash purprico clssico, com desenvolvimento rpido, e dor ou
rigidez de nuca geralmente aparecem depois de 12 h.
MENINGOCOCCEMIA
Pontos crticos da DM
Reconhecimento precoce do choque
Choque a incapacidade do sistema circulatrio de fornecer
perfuso adequada aos tecidos; sinais de hipoperfuso tais como:
- perfuso perifrica insuficiente
- nvel de conscincia alterado
- dbito urinrio reduzido devem ser evidentes.
O corpo pode compensar pela perda de at 25 a 40% do volume
sangneo sem desenvolver hipotenso.
Taquicardia pode ser o nico sinal precoce presente e a hipotenso
normalmente significa que a criana tem pouca reserva
hemodinmica.
MENINGOCOCCEMIA
MENINGOCOCCEMIA
Fluidoterapia
- A fluidoterapia visa restabelecer freqncia cardaca, tempo de
preenchimento capilar, dbito cardaco, presso sangnea.
- A terapia inicial e de emergncia deve incluir bolus repetidos de 20
mL/kg de cristalide isotnico (ex: soro fisiolgico 0,9%) ou
colides (ex: albumina) at que o choque tenha sido resolvido.
- Caso mais de 60 mL/kg tenha sido usado, a criana deve ser
encaminhada a um centro tercirio.
- A fluidoterapia no deve ser interrompida em 60 mL/kg, e as
crianas com DM grave podem necessitar de 100-200 mL/kg de
volume, mas tais pacientes necessitaro de suporte ventilatrio.
MENINGOCOCCEMIA
MENINGOCOCCEMIA
Quimioprofilaxia
Farmaco
Idade do
Paciente
Dose
Intervalo
Durao
Adultos e
Crianas >1
ano
600 mg (VO)
10mg/kg/dose
VO
12/12 horas
12/12 horas
2 dias
2 dias
Crianas 1
anos
5mg/kg/dose
VO
12/12 horas
Ciprofloxacina Adultos
500 mg VO
Dose nica
Ceftriaxona
125mg IM
250 mg IM
Dose nica
Rifampicina
Crianas < 15
anos e adultos
Caso clinico
Paciente jovem de 16 anos ,sexo masculino deu
entrada no P.S com quadro de febre ,cefalia e
vmitos h 24 horas intensificando os sintomas
nas ultimas 12 horas com aparecimento de
manchas vermelhas pelo corpo.Diante de tal
quadro podemos pensar em:
A) septicemia
B) meningococemia
C)Leptospirose
D)meningite viral
E) todas esto corretas.
Caso Clinico
Caso Clinico
Diante deste resultado podemos :
1)Manter a penicilina cristalina que
introduzimos empiricamente.
2) Trocar por uma cefalosporina de 3 gerao
3) Acrescentar a cefalosporina
4)Manter a penicilina e aguardar o resultado
da cultura e o teste de sensibilidade
Caso Clinico
Em relao aos comunicantes devemos:
Prescrever rifampicina para os familiares que
mantiverem contato com o doente .
Prescrever benzetacyl 1200U IM
melhor aguardar o aparecimento dos
sintomas e a comear o tratamento
Encaminhar para vacinao todos os
comunicantes.
CASO CLINICO 2
PACIENTE 60 , SEXO MASCULINOANOS VEM
APRESENTANDO ESTADO SUB-FEBRIL H 1 SEMANA MAIS
QUADRO DE TOSSE PRODUTIVA E ALTERAES
NEUROLOGICAS FOCAIS, COM DEFICT MOTOR A ESQUERDA
E PTOSE PALPEBRAL E SINAIS DE IRRITAO MENINGEA H
24 HORAS.
HIPOTESE DIAGNSTICAS:
1)AVC
2) PNEUMONIA +SEPTICEMIA
3)ABCESSO CEREBRAL
3) MENINGITE BACTERIANA
4) ENDOCARDITE BACTERIANA
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 2
CONDUTA TERAPEUTICA
CONDUTA PROFILATICA
Caso Clnico 3
IDENTIFICAO
V.S.H., 18 anos, masculino, chins, estudante,
budista.
QUEIXA PRINCIPAL E DURAO
Febre, dor de cabea e mudana do comportamento
h 4 (quatro) dias.
Caso Clnico
HISTRIA PREGRESSA DA MOLSTIA
ATUAL
Familiares do paciente relatam histria de 4
(quatro) dias, febre no medida, cefalia
holocraniana contnua de moderada forte
intensidade, vmitos que no melhoravam
com sintomticos.
Caso Clnico
HISTRIA PREGRESSA DA MOLSTIA
ATUAL
Confuso mental e desorientao temporoespacial h um dia, quando estava em sala de
aula. Aps este quadro, foi encaminhado
imediatamente ao pronto-socorro do hospital
mais prximo.
Caso Clnico
INTERROGATRIO SOBRE OS
DIVERSOS APARELHOS
Sem alteraes digna de nota.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenas prprias da infncia, usurio de
substncia entorpecente (cocana).
Caso Clnico
EXAME FSICO
P.A : 120X80 mmHg , FC : 77 bpm TC 39,7
R.E.G. , A.A.F, descorado, hidratado e eupneico.
BRNF 2X SS/A , MV + RA - ,
Abdome flcido , plano , s/visc. Rha + DB - .
Ext : pps + , edema - , boa perfuso perifrica .
Neurolgico: Alerta mas desorientado, sem
resposta verbal, sem sinais menngeos
Caso Clnico
Exames Complementares
TC de crnio sem contraste : NORMAL.
Puno lombar :
70 CLULAS
96% infcitos, 4% neutrfilos e 7 (sete) hemcias
Glicose : 45mg/ dl ; Protena : 100 mg/ dl
Colorao Gram : AUSENTE
Caso Clnico
RNM edema do lobo temporal esquerdo,
estendendo para a regio dos gnglios basais e
cpsula externa.
EEG diminuio da atividade na regio
fronto-temporal esquerda.
Iniciou-se tratamento com Ceftriaxone
Caso Clnico
Paciente apresentou crise convulsiva tratada com
fenobarbital. Durante a sua internao de duas
semanas manteve-se desorientado e perdeu a
capacidade de falar portugues.
Os valores sricos titulados para o H.S.V. na fase
aguda e de convalescncia foram de 1: 40 e 1:
5000, respectivamente.
A RNM no ms seguinte, apesar do uso do
aciclovir, revelou atrofia focal do lobo temporal
esquerdo.
Caso Clnico
RNM
RNM--Necrose
Necrosebilateral
bilateraldos
doslobos
lobosfrontais
frontaiseetemporais
temporais
Caso Clnico
RNM
RNM--Necrose
Necrosebilateral
bilateraldo
dolobo
loboTemporal
Temporal
Caso Clnico
O herpes simplex vrus a causa mais comum
de encefalite viral espordica grave nos EUA,
causando 20% (vinte por cento) de todas as
encefalites virais.
Sua incidncia gira em torno de 1: 250.000, a 1 :
500.000.
Existem casos assintomticos ou de resoluo
espontnea, dificultando o diagnstico e
prevalncia estatstica
Caso Clnico
Sua incidncia maior no final da infncia e
meia idade, durante todo o ano.
No h transmisso interpessoal.
A
expresso
clnica
varia
com
comprometimento da imunidade celular.
Caso Clnico
QUADRO CLNICO
Caracteriza-se por ser sub-agudo, febre alta,
cefalia holocraniana, mal estar precedendo
alterao do nvel de conscincia, fala e
fraqueza motora, convulso focal generalizada
e at hemiparesia.
A sua mortalidade sem tratamento gira em torno
de 70% (setenta por cento).
Caso Clnico
DIAGNSTICO
TC Crneo ( baixa sensibilidade) , Ressonncia
Nuclear Magntica (Maior sensibilidade) e Lquor.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Meningites Subagudas Infecciosas
Neoplasias
Auto-Imunes
Caso Clnico
TRATAMENTO
Feito com aciclovir, na dose de 10mg por kg, de
8 em 8 horas, por dez dias, associado a
corticosteride.
PROGNSTICO
Varia com a idade e com quadro neurolgico.