LEUCEMIA

Definicin

Es un grupo heterogneo de
enfermedades , que se
distinguen por infiltracin de
la medula sea, sangre y
otros tejidos , por clulas
neoplsicas del sistema
hematopoytico

Epidemiologia

Incidencia 4-5 por 100,000 habitantes ( 2-4 aos de edad): disminuye desde la
infancia tarda , la adolescencia y jvenes adultos con un pequeo pico a los
50 aos (1/100,000).

Predomina en el sexo masculino.

Mxico la taza de mortalidad = 6.1 por 100,000 habitantes.

A partir de los 35 aos se duplica la taza de mortalidad en ambos sexos con un

pico mximo a los 65 aos.

Etiologa

MULTIFACTORIAL

Factores genticos

Inmunodeficiencias

Factores ambientales

Infecciones por virus

Cromosomopatias: sndromes de Down,

Klinefelter, Bloom y falconi

ataxia-telangiectacsias,
agamaglobulinemias,neurofibroma
tosis
Radiaciones ionizantes,
frmacos y sustancias
mielotoxicas
Experimental

Leucemia
linfoblastica infantil

LEUCEMIA AGUDA

Sobreexpresin
o
infraexpresin
de genes

Procesos de
crecimiento y
diferenciacin

Lesin gentica ocurre

en utero

Transduccin,
puntuales,insercin y
amplificacin

Formacin
de genes
de fusin

Por traslocacin
cromosomica

Epigenticas

Metilacin de
regiones
promotoras de
genes

Controlan la
proliferacin,
adhesin y
apoptosis

Ocasionando su
inactivacin

Leucemia mieloide aguda

Leucemia mieloide aguda

La leucemia mieloide aguda es el tipo ms comn de leucemia aguda en

adultos.

En condiciones normales lamdula seaproduce mieloblastos que, tras

madurar, se convierten en granulocitos.

En la LMA las clulas de la lnea mieloide proliferan de forma anormal

invadiendo la mdula sea, interfiriendo la produccin de clulas normales de
la sangre.

Incidencia

3.5 por cada 100 000 habitantes.

Incidencia mayor en hombres

que en mujeres (4.3 : 2.9).

Este tipo de leucemia representa

el 40% de todas las leucemias en el mundo occidental.

Se incrementa con la edad: 1.7 < 65 aos, 15.9 en mayores.

Etiologa

1.

En el desarrollo de la AML intervienen diversos factores:

Herencia

o.

Ciertos Sx en que existen aneuploidias de los cromosomas de las clulas

somticas (Sx de down).

o.

Trastornos hereditarios en que hay reparacin inadecuada de DNA (anemia de

fanconi, Sx de bloom).

o.

Sx mieloproliferativos.

2.

Radiacin
La radiacin en dosis altas incrementan

el riesgo de AML.
.

Alcanza su mximo entre 5-7 aos

despus de la exposicin.
.

La radiacin teraputica es de bajo

riesgo ( aumenta con exposicin a alquilantes).

3. Exposiciones qumicas
o

La exposicin al benceno, solventes se relacionan con aumento en la

incidencia de AML.

El tabaquismo y la exposicin a productos del petrleo, la pintura, herbicidas

y pesticidas.

4. Frmacos
o

Los frmacos anticancerosos son la principal causa de AML relacionada con

Tratamientos mdicos.

Clasificacin

Patogenia

En la leucemia aguda, las clulas leucmicas son clulas sanguneas

inmaduras (blastos).

Estas leucemias son de crecimiento rpido debido a que las clulas blsticas
normales se dividen rpidamente.

Sin embargo, las clulas de la leucemia no se dividen ms rpidamente que

las clulas blsticas normales, simplemente no dejan de dividirse cuando las
clulas blsticas normales lo hacen.

Algunos genes controlan cundo crecen nuestras clulas, se dividen para

formar nuevas clulas y mueren en el momento adecuado.

A ciertos genes que ayudan a las clulas a crecer, dividirse y a vivir ms

tiempo se les denominan oncogenes.

Otros, que desaceleran la divisin celular o que causan que las clulas
mueran en el momento oportuno, se llaman genes supresores de tumores.

Cada vez que una clula se prepara para dividirse en dos

clulas nuevas pueden ocurrir errores que afectan los
genes contenidos en el ADN.

El cncer puede ser causado por mutaciones en el ADN

que activan los oncogenes o desactivan los genes
supresores de tumores.

Por ejemplo, los cambios en ciertos genes, tales como

FLT3, c-KIT y RAS, son comunes en las clulas de AML.

Varios tipos de cambios en los cromosomas se pueden encontrar en las clulas de

la AML:

Las translocaciones son el tipo ms comn de cambio del ADN que puede dar
lugar a la leucemia.

Las deleciones ocurren cuando parte de un cromosoma se ha perdido.

Las inversiones ocurren cuando parte de un cromosoma se invierte, por lo que

ahora est en el orden invertido.

Una adicin o duplicacin significa que existe una copia adicional de parte o
todo un cromosoma.

Esto puede causar demasiadas copias de ciertos genes dentro de la clula, lo

que puede convertirse en un problema si uno o ms de estos genes son
oncogenes.

Presentacin clnica

Sntomas inespecficos que inician de forma abrupta ( consecuencia de

anemia. Leucocitosis/ leucopenia, trombocitopenia.

Fatiga como primer sntoma, anorexia, perdida de peso.

Fiebre constituye el signo inicial.

En un 5% hemostasia anormal.

Otros: dolor seo, linfadenopata, cefalea o diaforesis.

Hallazgos fsicos

Fiebre

Hepatomegalia

Linfadenopatia

Hipersensibiliad a la palpacion de esternon

Datos de infeccion / hemorragia (15% retinianas)

Hemorragia abundante de tubo digestivo y la hemorragia intrapulmonar o

intracraneana se presentan mas en la APL.

Diagnostico

Ciertos signos y sntomas pueden sugerir que una persona podra tener (AML),
aunque se necesitan realizar pruebas para confirmar el diagnstico.

Se puede usar una o ms de las siguientes pruebas de laboratorio:

Recuento sanguneo completo y frotis de sangre perifrica

La mayora de los pacientes con AML tienen demasiados glbulos blancos

inmaduros en la sangre e insuficientes glbulos rojos o plaquetas

El porcentaje de blastos en la mdula sea o sangre es un factor

particularmente importante.

En una mdula sea normal, el recuento de blastos es de 5% o menos.

Para un diagnstico de la AML por lo general se requiere tener al menos un

20% de blastos en la mdula o la sangre.

Qumica sangunea y pruebas de coagulacin:

- Estas pruebas miden las cantidades de ciertos qumicos en la sangre y la

capacidad de coagulacin de la sangre.

Citoqumica

Para las pruebas de citoqumica, las clulas se exponen a tinciones que

pueden ayudar a distinguir las clulas de AML de la leucemia linfoctica aguda
(ALL).

La citometra es muy til para determinar el tipo exacto de leucemia.

Pruebas de inmunohistoqumica: se usan para determinar el inmunofenotipo

de las clulas.

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Esta prueba de alta sensibilidad

tambin puede encontrar algunos cambios genticos y cromosmicos tan
pequeos que no se pueden ver con el microscopio.

Citogentica

Para esta prueba, se observan los cromosomas (cadenas largas de ADN) de una
clula con un microscopio.

Translocacin

Una inversin

Una supresin

Una adicin o una duplicacin

Rayos X

Las radiografas del trax pudieran hacerse si se sospecha que hay una infeccin
pulmonar.

Tomografa computarizada

puede ayudar a mostrar si cualquiera de sus ganglios linfticos u rganos est

agrandado.

Ecografa (ultrasonido)

Se puede usar para observar los ganglios linfticos cercanos a la superficie del
cuerpo o para observar ganglios linfticos agrandados dentro del abdomen u
rganos como el hgado, el bazo y los riones.

Tratamiento

El tratamiento suele dividirse en 2 fases:

Induccin

Posterior a la remisin.

La meta inicial es inducir la remisin completa con rapidez.

Una vez logrado administrar tratamiento adicional para prolongar la

supervivencia.

Quimioterapia de induccin.

Quimioterapia combinada de citarabina (antimetabolito contra fase S) y una

antraciclina ( inhibicion de la topoisomerasa II, induciendo roturas del DNA).

Citarabina en infusion intarvenosa continua durante 7 dias.

Antraciclinas: administracion IV de daunorrubicina. Dias 1,2 y 3.

Despus de la quimioterapia de induccin y si se confirma la persistencia de

la leucemia, el paciente suele volver a recibir Tx con citarabina (5 das) y
una antraciclina en dosis similares al inicio. (2 das)

Con el rgimen de citarabina con daunorrubicina entre 65-75% de los

pacientes menores de 60 aos logra remisin completa.

Toxicidad por dosis altas de citarabina: mielosupresion, toxicidad pulmonar,

toxicidad cerebelosa importante y en ocasiones irreversible. (ERC, mas de 60
aos)

Se observa una tasa ms alta de mortalidad relacionada con el Tx de induccin.

Frecuencia mas alta de enfermedad resistente al avanzar la edad o con
trastornos hematolgicos previos.

Las personas que no logran la remisin completa despus de 2 ciclos deben

recibir un alotrasplante de clulas madres hematopoyticas.

Tratamiento de apoyo

Los pacientes con AML deben atenderse en centros expertos en la aplicacin

de medidas de apoyo.

Insertar catteres para la administracin de frmacos IV y transfusiones.

Transfusin plaquetaria segn

sea necesario ( recuento

mayor a 10.000).

Transfusin de eritrocitos ( concentracin de Hb mayor a 8 mg/dl)

Las complicaciones infecciosas siguen siendo la causa principal de morbilidad.

En la mayora de los pacientes con AML se presenta fiebre.

El inicio temprano de frmacos antibacterianos de amplio espectro y

antimicticos ha reducido de forma significativa el numero de pacientes que
mueren por complicaciones infecciosas.

Algunos regmenes aceptables incluyen imipenem, meropenem, o alguna

cefalsoporina con espectro extendido contra pseudomonas (cefepima o
ceftazidima).

Tratamiento de la leucemia promielocitica

La tretinoina es un frmaco oral que induce la diferenciacin de las clulas

leucmicas.

A diferencia de la citarabina y la daunorrubicina, esta no induce CID, pero

genera otra complicacin que se conoce como sndrome de diferenciacin de
la APL.

Surge en el transcurso de las primeras 3 semanas del Tx y se caracteriza por

fiebre, retencin hdrica, disnea, dolor torcico, infiltrados pulmonares,
derrames pleurales y pericrdicos e hipoxemia.

Glucocorticoides, quimioterapia, medidas de apoyo resultan eficaces para el

manejo del Sx.

Su mortalidad abarca un 10%.

La tretinoina (45 mg/ m/dia por va oral hasta que se confirma la remisin)
aunada a una quimioterapia con antraciclinas concurrente parece encontrarse
entre los Tratamientos mas eficaces para la APL. Y genera tasas de remisin
completa de 90-95%.

Tratamiento posterior a la remisin.

La induccin de una primera remisin completa duradera resulta

determinante para la supervivencia a largo plazo sin enfermedad en la AML.

Casi todos los pacientes presentan una recada si no reciben tratamiento

adicional.

El Tx posterior a la remisin esta diseado para erradicar las clulas

leucmicas residuales con el objetivo de prevenir la recada y prolongar la
supervivencia.

Varia con la edad:

En los pacientes mas jvenes se incluye quimioterapia intensiva y

autotrasplante de clulas madres hematopoyticas.

La citarabina en dosis altas es mas eficaz que la citarabina en dosis estndar.

LEUCEMIA MIELOIDE
CRNICA

Definicion:

La leucemia mieloide crnica es una enfermedad de la sangre causada por un

error gentico en las clulas madre precursoras de la sangre.

Epidemiologia:

1.5 por 1000,000 personas por ao

Al llegar a los 45 aos de edad hay un aumento en la incidencia

Desde 2007 hasta 2011, la edad promedio en el momento del

diagnstico de la leucemia mieloide crnica era de 64 aosde

edad, a casi 2.4 por cada 100,000 personas a los 55 aos de edad

Cerca de 9.6 por cada 100,000 personas desde los 80 aos de edad
en adelante

FACTORES DE RIESGO

No se ha identificado una relacin clara con

frmacos citotoxicos

No existe una evidencia que sugiera una

etiologia viral

No se identificaron incremento en la incidencia

con relacin con accidentes de radiacin
nuclear.

En caso de los sobrevivientes de bombarderos

atmicos necesitaron necesitaban 6.3 aos
para el desarrollo de una masa de clulas de
CML de 10,000

El caso del tabaco aceleraba la progresin

hacia la crisis blstica y afectan a la
supervivencia de CML

FISIOPATOLOGIA:

Esta enfermedad se produce por una anomala gentica llamada

cromosoma Filadelfia, que se produce por una traslocacin, es decir,
una alteracin en la que no hay prdida de informacin, sino un
intercambio de genes entre dos cromosomas (el 9 y el 22).

FISIOPATOLOGIA

GEN BCR-ABL

Proteina brc-abl
tirosina cinasa

1.-Alteracion del ciclo

normal de la clula
(mitosis) se divide mas
rpidamente.
2.-Evita la apoptosis
favoreciendo la
proliferacin celular
(tumores)
3.-Favorece la salida de
clulas malignas
(blastos)de la MO al
Torrente sanguneo

FISIOPATOLOGIA
Finalmente si no se inicia un tx adecuado la sangre estar formada por:

Gran cantidad de glbulos blancos malignos (Blastos)

Pocos glbulos rojos

Pocas plaquetas.

Fases de la enfermedad
Fase crnica. En la fase crnica, menos del 10 por ciento de las clulas de la
sangre y mdula sea son glbulos blancos inmaduros (blastos).
Pueden presentar sntomas o no tener ningn
sntoma.
Tienen una cantidad elevada de glbulos blancos.
Cuando las personas reciben el tratamiento: Los
sntomas se resuelven rpidamente.
Los conteos de glbulos blancos vuelven a niveles
casi normales.
El tamao del bazo disminuye.
Las concentraciones de hemoglobina mejoran.
Se restaura el bienestar general del paciente y,
como resultado, el paciente puede continuar con
sus actividades normales.

Fases de la enfermedad

Fase acelerada: En esta fase, el nmero de clulas blsticas en la sangre

perifrica y/o mdula sea es superior

Tienen un conteo elevado de glbulos blancos debido

a la acumulacin de clulas blsticas.
Tienen una disminucin de la cantidad de plaquetas.
Pueden presentar nuevos cambios cromosmicos
(mutaciones).
Pueden presentar anemia, o sus sntomas de anemia
pueden empeorar.
Sienten fatiga.
Tienen agrandamiento del bazo.
Tienen otras complicaciones.

Fases de la enfermedad

Fase de crisis blstica. En esta fase, el nmero de clulas blsticas aumenta

tanto en la mdula sea como en la sangre.

Tienen conteos bajos de glbulos rojos, plaquetas y

neutrfilos.
Presentan una diseminacin de las clulas blsticas
fuera de la sangre y/o mdula sea y hacia otros tejidos.
Tienen sntomas tales como: Fatiga Dificultad para
respirar Dolor abdominal Dolor en los huesos
Agrandamiento del bazo
Sangrado
Infecciones

Signos y sintomas
Es una enfermedad de progresin lenta y no interfiere
completamente con el desarrollo de los glbulos
rojos, glbulos blancos y plaquetas. Por eso, los
pacientes pueden no presentar sntomas.

Astenia, Adinamia
Disnea
Perdida de peso
Datos de esplenomegalia: saciedad
temprana y tumoracion en Cuadrante
sup izquierdo.

SIGNOS Y SINTOMAS:

La progresin de CML se relaciona con el agravamiento de los

sintomas, se relaciona con el aumento de fiebre de origen
desconocido, y una perdida de eso significativo.

Los pacientes entran a una fase acelerada o blstica en la cual

necesitan farmacos para

-la enfermedad
-dolor oseo
-dolor articular
-hemorragia
-trombosis
-infecciones

DIAGNOSTICO:

Hemograma o conteo sanguneo :

Esta prueba se usa para medir la cantidad y los tipos de clulas en la sangre.

Disminucin de la
concentracin de
hemoglobina
Aumento del conteo de
glbulos blancos
Posible aumento o
disminucin del nmero de
plaquetas, segn la gravedad
de la leucemia mieloide
crnica de la persona

DIAGNOSTICO

Las clulas de la sangre se tien y se examinan al microscopio

ptico.

Una pequea proporcin de

clulas inmaduras (clulas blsticas
leucmicas y promielocitos)
Una mayor proporcin de glbulos
blancos en proceso de maduracin y
totalmente maduros (mielocitos y
neutrfilos)
Las clulas blsticas, los
promielocitos y los mielocitos
normalmente no estn presentes en
la sangre de las personas sanas.

DIAGNOSTICO

Anlisis citogentico.

Esta prueba mide la cantidad y la estructura de los cromosomas. Se

examinan muestras de la mdula sea para confirmar los resultados de las
pruebas de sangre y para ver si hay cambios o anomalas cromosmicas, como
el cromosoma Philadelphia (Ph). La presencia del cromosoma Ph (el
cromosoma nmero 22 acortado) en las clulas de la mdula sea, junto con
un conteo alto de glbulos blancos y otros resultados caractersticos de las
pruebas de sangre y de mdula sea, confirman el diagnstico de leucemia
mieloide crnica.

DIAGNOSTICO

Las clulas de la mdula sea en alrededor del 90 por ciento de las

personas con leucemia mieloide crnica tienen un cromosoma Ph
detectable mediante anlisis citogentico. Un pequeo porcentaje
de las personas que presentan signos clnicos de leucemia mieloide
crnica no tienen cromosomas Ph detectables por anlisis
citogentico, pero casi siempre tienen resultados positivos que
indican la presencia del gen de fusin BCR-ABL en el cromosoma 22
con otros tipos de pruebas.

DIAGNOSTICO

La prueba de hibridacin in situ con fluorescencia es un mtodo ms sensible

para detectar la leucemia mieloide crnica.

La hibridacin in situ con fluorescencia es una prueba cuantitativa que puede

identificar la presencia del gen BCR-ABL.
La hibridacin in situ con fluorescencia emplea sondas coloreadas que se unen al
ADN para localizar los genes BCR y ABL en los cromosomas. Ambos genes, BCR
y ABL, estn marcados con sustancias qumicas, cada una de las cuales emite
un color de luz diferente.

DIAGNOSTICO:

Reaccin en cadena de la polimerasa PCR

El gen BCR-ABL tambin puede detectarse mediante anlisis molecular. La prueba

cuantitativa de reaccin en cadena de la polimerasa es el mtodo de anlisis
molecular ms sensible que est disponible.
Esta prueba se puede realizar ya sea con las clulas de la sangre o de la mdula
sea. Bsicamente, la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa
aumenta o amplifica pequeas cantidades de fragmentos especficos de
ARN o ADN, para que sea ms fcil detectarlos y medirlos. Por lo tanto, la
anomala del gen BCR-ABL puede detectarse por medio de la reaccin en
cadena de la polimerasa, incluso cuando est presente en un nmero muy
bajo de clulas.

Tratamiento:
Conteo alto de glbulos blancos. Algunos pacientes
pueden tener conteos muy altos de glbulos
blancos en el momento del diagnstico. Esto
puede crear problemas de viscosidad (densidad y
pegajosidad de la sangre) y afectar el flujo
sanguneo

Con la hidroxiurea (Hydrea), un medicamento

oral que se usa a menudo para disminuir el conteo
de glbulos blancos.

Mediante leucocitafresis.

tratamiento

Terapia con inhibidores de la tirosina quinasa. Los inhibidores de la

tirosina quinasa (TKIs, por sus siglas en ingls) inhiben (bloquean)
la protena BCR-ABL impidiendo que enve las seales que causan
la proliferacin de las clulas anormales.

Mesilato de imatinib (Gleevec)

Dasatinib (Sprycel)

Nilotinib (Tasigna)

Bosutinib (Bosulif)

Ponatinib (Iclusig)

tratamiento
Mesilato de imatinib (Gleevec).

Los estudios han demostrado que Gleevec mantiene controlada la fase

crnica de la leucemia mieloide crnica durante por lo menos 10 aos,
que es el perodo de observacin ms largo sobre el que se han publicado
datos desde su aprobacin (en 2001).

1 c 24 hrs junto con los alimentos

ES: Retencin de lquidos (edema)

Hinchazn alrededor de los ojos

Nuseas y vmitos

Calambres
Diarrea
Sarpullido
Fatiga crnica
Posibles efectos cardacos

tratamiento

Dasatinib (Sprycel) 1 c/24 con a sin alimentos y nilotinib (Tasigna). 1 c/12

con el estomago vacio

Aprovado desde 2010 Ambos medicamentos estn aprobados para el

tratamiento de la leucemia mieloide crnica en la fase crnica y la fase
acelerada en adultos que presentan resistencia o intolerancia a terapias
anteriores que incluyeron Gleevec.

Tratamiento:

El trasplante de clulas madre sigue siendo una opcin de tratamiento para

algunos pacientes que se diagnostican por primera vez en una fase avanzada o
que progresan a fases avanzadas de leucemia mieloide crnica

Alotrasplante de clulas madre. Actualmente, el alotrasplante de clulas

madre (infusin de las clulas madre de un donante en un paciente) es el
tratamiento curativo para la leucemia mieloide crnica que tiene los mejores
resultados documentados.

Leucemia linfoblastica aguda

Definicin

Es debida a la
proliferacin de
precursores
linfoides
inmaduros, ya
sean de lnea B o
T.

Epidemiologa
En Mxico se informo en el ao 2000 de 1,
926 casos nuevos con una tasa de 2/
100,000 habitantes, de estos 53% fueron
hombres.
Con dos picos de manifestacin
1.- en la edad escolar
2.- arriba de los 65 aos de edad

Entidades con mayor

morbilidad : Distrito
Federal, Chiapas y
Jalisco

Incidencia de
mortalidad:
3/100,000
habitantes

Laboratorios:
biometra hemtica:
presencia de clulas
inmaduras(blastos)
Qumica sangunea
Aspirado de
medula: solo en
pacientes que se
pueda realizar

Anemia,
normocromica,
normocitica,
arregenerativa

75% de los pacientes

hay aumento de
leucocitos superior
50x 109/L

15-20% de los
pacientes presentan
leucopenia con
cifras menores de
50x 109/L

40%-50% de los caso

presentan:
hiperuricemia,
hipocalcemia,
hiperfosfatemia,
hiperpotasemia, e
incremento de la
actividad srica de
DHL

Irradiacin por
quimioterapia
intratecal (QIT)
+ MTX I.V.
QIT-10 a 12
dosis + triple
( MTX, Ara- C e
Hidrocortisona )
Bajo riesgo ,
durante 6
meses
mediano y alto
riesgo 14 meses

Profilaxis en SNC

Reduccin de la
enfermedad
residual
-pacientes de
bajo y medio
riesgo:
administracin
de varios ciclos
(3-4) con
agregacin de
antimetabolitos
como MTX
Alto riesgo
bloques de 3-6,
con agregacin
de MTX Y Ara-C
en dosis altas,
juntos
acitostticos

Consolidacin o intensificacin

Induccin a la remisin

Administracin
de
quimioterapia
en un plazo de
4-5 semanas
con una
remisin
completa
Ausencia de
signos y
sntomas ,
presencia de
valores
normales en la
sangre y medula
sea
normocelular
Blastos inferior
al 5%

Tratamiento de
mantenimiento

Mercaptopurina
en dosis
diarias+ MTX en
dosis semanales
en periodo de
18-24 meses

Bibliografia:

Leucemia mieloide crnica. Leukemia & Lynphoma Society, Louis J

DeGennaro,PhD , revision 2014.