UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD CIENCIAS DE SALUD

ESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

ACV HEMORRAGICO
ALUMNOS:

Aguirre Madrid Mario Leonel

Pacherres Fernndez Rosa del Pilar
DOCENTE:
Mg. Mara Luz Bravo Prez
Lic. Balgelica Cervantes Rujel
Tumbes-Per
2015

 MARCO TEORI CO

NN, Adulto de 79 aos de edad, de sexo masculino, vive

en compaa de hija domiciliado en Av. 28 de Julio 159Los Pinos. Presenta trastorno del sensorio con relajacin
de esfnteres, estando en su domicilio, motivo por el
cual es llevado al C.S. zorritos Donde presenta
convulsiones en 3 oportunidades, luego es transferido
al Hospital Regional donde es evaluado por el doctor de
turno, el mismo que indica se realice TAC Cerebral y se
evidencia Hematoma Intracraneal, se deriva a UCI.
Durante su estadio presenta dificultad respiratoria
asociado a disminucin del sensorio, es puesto a
Ventilacin mecnica, luego entubado, realiza PCR en 2
oportunidades,
posteriormente
se
le
realiza
Traqueotoma, paciente con Dx reservado.

I.-VALORACIN:
1.-DATOS DE FILIACIN:

Nombre: NN
Edad: 79aos
Sexo: masculino
Estado Civil: Viudo.
Grado de Instruccin: Primaria Incompleta
Religin: Catlico.
Ocupacin: Comerciante.
Domicilio Actual: Av. 28 de Julio 159- Los Pinos.
Talla: 1.60cm
Peso: 50 KG
Servicio por el que ingreso: Emergencia
Servicio en el que se encuentra: Medicina.
Dx. Medico: ACV HEMORRAGICO.

 ANAMNESIS
Tiempo de enfermedad: 4
Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido
das
Sed: Disminuida
Forma de inicio: brusco
Orina : Disminuida
Curso: Progresivo
Sueo: Aumentado
Sntoma Principal: Prdida de
Deposiciones:
la conciencia, relajacin de
Disminuida
esfnteres Y convulsiones
repetitivas.
ANTECEDENTES

Antecedentes Personales
Patolgicos:
Alergia: Niega
Transfuciones sangunea:
Niega.
Traumatismo: No
Interv. Qx: Ninguna
Hospitalizaciones: 2 Veces
Enfermedades: bronquitis e
HTA.
Hbitos nocivos: alcoholismo

2.- EXAMEN FSICO

General: AMEG, AMEH, AMEN con TQT

Neurolgico: No responde al estmulo verbal,
Escala de Glasgow= 11Pts.
Piel: seca, con palidez marcada++/+++.
Mucosas: orales secas.
Ojos: pupilas isocricas
Conjuntivas: plidas.
Boca: Deshidratada, lengua saburrosa.
Cuello: presencia de Tubo Endotraqueal.
Trax: normal.
Pulmonar: se auscultan sibilancias.
Abdomen: Blando distendido, doloroso a la
palpacin.
Miembros Inferiores y Superiores :
Edematizados.

RDENES Y PRESCRIPCIONES
MDICAS:
Dieta NET por SOG-VT=
1800cc en 6 tomas.
CFV + BHE
Reposo en Colchn anti
escaras cabecera 30
Oxigeno
por
cmara
Venturi <= 94%
ClNa 9% x 1000cc(15 gts x
min)
ciprofloxacino 200mg EV
c/12 hrs
Clindamicina 600mg EV
c/8hrs
Omeprazol 0 mg X SOG
c/24 hrs
Bisoprolol 5mg 1 Tab V:O

Heparina Sodica 5000 UI

VSC c/12hrs
Acetil cistena 400mg x
SOG
Salbutamol 4 puff c/6hrs
Bromuro de Ipratropio 2
puff c/4hrs
NBZ con amp de
Fluimicil + 5cc SF c/3hrs.
Tramadol 100 mg EV PRN a
Dolor
cultivo aspirado Bronquial.
Examen de glucosa, urea
y creatinina.
Hemograma completo.
Examen
de
orina

3-INFORMACIN ESCRITA:
EXMENES DE
LABORATORIO
EXMENES HEMATOLGICOS:
Rto de leucocitos : 8,000/mm3
Rto
de
eritrocitos
:2740,000/mm3
Rto de plaquetas : 248,000/
mm3
Hemoglobina : 7.3 gr/dl
Hematocrito : 21%

FORMULA LEUCOCITARIA
Abastonados : 06 %
Segmentados
:
85%
Eosinfilos : 04 %
Basfilos : 00 %
Monocitos
: 01 %
Linfocitos: 08%

BIOQUMICOS:

URO ANALISIS:

Glucosa : 122 mg/dl

Urea
: 94
gr/dl
Creatinina : 2.0
gr/dl

Color
: Amarillo.
Aspecto: claro

ENTREVISTA
Enfermera:

Personal de salud /
Mdico:

Familiar:

Durante el reporte se informa sobre el estado

del paciente, Refiere que el paciente tiene una
evolucin estacionaria, desde que ingreso al
servicio pero que se ha tratado de controlar los
problemas que presenta y que se le debe vigilar
constantemente.
Durante la visita mdica el medico refiere
que se debe tener en cuenta todos los
riesgos que se puedan presentar; por ello se
le ha brindado tratamiento farmacolgico y
monitoreo constante.
Hija refiere que sabe del estado de gravedad de
padre y que est preocupada por el mal estado
de salud pero espera se restablezca y logre
mejorar.

4.- INFORMACIN BIBLIOGRFICA

Accidente cerebro
vascular
Un accidente cerebrovascular
sucede cuando el flujo de
sangre a una parte del cerebro
se detiene. Si el flujo
sanguneo se detiene por ms
de pocos segundos, el cerebro
no puede recibir nutrientes y
oxgeno la cual las clulas
cerebrales pueden morir, lo
que causa dao permanente.

Tipos

ACV isqumico
ACV hemorrgico

Causas:

sntomas:

Hipertensin
arterial.
Diabetes.
Colesterol alto.
Cardiopatas.
Fibrilacin
auricular.
Mala circulacin
sangunea.
Un estilo de vida
inadecuado.
Tabaquismo.

Cambios en la
lucidez mental.
Vrtigos.
Perdida del
equilibrio y
coordinacin.
Falta de control
de esfnteres.
Debilidad
muscular.
Dificultad para
deglutir.

fisiopatologa
Consume mayor
cantidad:
- oxigeno.
- glucosa.

Necesita una
quinta parte de
la sangre.

SITUACIN PROBLEMA:

Se encuentra paciente Adulto mayor postrado en su

unidad de reposo en el servicio de medicina en su 4 da
de hospitalizacin, con ayuda ventilatoria O2 x Venturi a
15 lts x min con Dx. Mdico: ACV HEMORRAGICO
Paciente, AMEG, AMEN, AMEH, No LOTEP y escala
de Glasgow= 11pts, Al examen fsico, se evidencia TQT
con secreciones en abundante cantidad color
blanquecina y de contextura espesa, con SOG para
nutricin y tto, se observa piel y mucosas secas, con
marcada palidez ++/+++, lengua saburrosa, con va
endovenosa permeable en MSD, trasfundiendo ClNa al
9% x 1000cc (pp 800cc); Miembros superiores
Edematizados, abdomen b/d, no doloroso a la palpacin,
a la exploracin genital se evidencia Presencia de
Sonda Foley eliminando orina en escaza cantidad, con
edema en M.I.
CFV. PA: 130/90 MmHg
P: 90 x R: 32 x SO2:

 LISTADO DE PROBLEMAS:
O2 x Venturi a 15 lts x min.
No LOTEP y escala de Glasgow= 11pts.
Presencia de tubo Endotraqueal con
secreciones en abundante cantidad color
blanquecina y de contextura espesa.
piel y mucosas secas, con marcada
palidez (++/+++).
Edema en Miembros Superiores e
Inferiores.
Presencia de sonda Foley.

II.- Dx ENFERMERIA
DIAGNOSTICOS REALES
NANDA
Dominio 04: Actividad/ Reposo.
Clase 04: Respuesta Cardiovascular/ Pulmonar.
1.- Dx: Perfusin Tisular cerebral ineficaz R/A
cambios fisiopatolgicos que reducen el flujo
sanguneo E/P paciente no lotep y escala de
Glasgow=11 pts.
NANDA
Dominio 04: Actividad/ Reposo.
Clase 04: Respuesta Cardiovascular/ Pulmonar.
2.-Dx: Patrn respiratorio ineficaz R/A lesin cerebral
E/P oxgeno x sistema Venturi a 15 lts x min y
dificultad al respirar R=26 x min

 NANDA
Dominio 11: Seguridad/ Proteccin.
Clase 02: Lesin Fsica
3.-Dx: Limpieza ineficaz de las vas areas R/A
incapacidad
para
controlar
secreciones
E/P
secreciones en abundante cantidad color blanquecina
y de contextura espesa.
NANDA
Dominio 2: Nutricin.
Clase 05: Hidratacin.
4.-Dx: Exceso de volumen de lquidos
compromiso de los mecanismos reguladores
Miembros superiores e inferiores Edematizados

R/A
E/P

 NANDA
Dominio 2: Nutricin.
Clase 01: Ingestin.
5.-Dx: Deterioro de la Deglucin R/A incapacidad
para alimentarse y obstruccin mecnica E/P
presencia de sonda oro gstrica y
tubo de
traqueotoma
NANDA
o Dominio 04: Actividad/ Reposo.
o Clase 2: Actividad/ ejercicio.
6.-Dx: Deterioro de la movilidad fsica R/A derrame
sanguneo en la parte intracraneal E/P paciente
postrado en cama y reduccin de la fuerza y tono
muscular.

 NANDA
Dominio 03: Eliminacin e Intercambio
Clase 1: Funcin Urinaria.
7.-DX: Deterioro de la eliminacin Urinaria R/A
deterioro sensitivo motor por lesin cerebral E/P
presencia de sonda Foley con orina en escaza
cantidad

B.- DIAGNSTICOS POTENCIALES:

NANDA
Dominio 11: Seguridad/ Proteccin.
Clase 1: Infeccin.
8.-Dx: Riesgo de infeccin R/A presencia de
dispositivos (sonda orogstrica, tubo Endotraqueal y
sonda Foley)

E
D RIA
N
E

I
M
C
R
A
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F
C
I
F EN
I
N
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S
II I. ADO
D
I
U
C

1.-Dx: Perfusin Tisular cerebral ineficaz R/A cambios fisiopatolgicos

que reducen el flujo sanguneo E/P paciente no lotep y escala de
Glasgow=11 pts.
Objetivo: Mejorar la perfusin Tisular cerebral ineficaz en el paciente.

ACCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Los signos vitales son parmetros clnicos que

reflejan el estado fisiolgico del organismo
humano, y esencialmente proporcionan los datos
(cifras) que nos darn las pautas para evaluar el
estado homeosttico del paciente, indicando su
estado de salud presente, as como los cambios o
su evolucin Esta valoracin constituye el punto de
partida en la toma de decisiones objetivas que
determinan un cuidado reflexivo e individualizado
al paciente.

CFV.

Evaluar el estado neurolgico.

- Escala de Glasgow.

Administracin de Heparina
Sdica.

El control neurolgico se define como

el procedimiento exploratorio que
nos da a conocer el estado
neurolgico de un paciente y su
evolucin.
El control neurolgico (u observacin
neurolgica) es un procedimiento
peridico y rpido que permite una
evaluacin continuada del estado del
paciente y con ello identificar la
gravedad o no del dao cerebral
causado.
La heparina. Acta sobre la trombina,
que desempea un importante papel en
la formacin del cogulo en la sangre.
Se usa para prevenir el desarrollo de
cogulos. Funciona al detener la
formacin de sustancias que provocan
la formacin de cogulos.

Esta posicin ayuda a

disminuir la irrigacin
Mantener reposo en
posicin de fowler o semi cerebral, y con ello
disminuir el aumento de
fowler.
la Presin intracraneal.
Evaluacin: Paciente mantiene una perfusin
tisular cerebral suficiente para que su estado
no empeore

2.- DX: Patrn respiratorio ineficaz R/A lesin cerebral

E/P oxgeno x sistema Venturi a 15 lts x min y
dificultad al respirar, R=32 x min
Objetivo: Mejorar patrn respiratorio eficaz en la persona de
cuidado.

ACCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

continuar con
oxigenoterapia con O2
Venturi (alto flujo)

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el

aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al
mximo la capacidad de transporte de la sangre
arterial.

Las personas con alteracin neurolgica

requieren un aporte ventilatorio, al estar
Valorar el patrn
afectada
la
frecuencia
respiratoria,
su
respiratorio y las
profundidad, ritmo y estado cido bsico, para
demandas de ventilacin garantizar la perfusin tisular; situacin que
y oxigenacin.
exige la vigilancia permanente, porque el bajo
aporte de oxgeno al cerebro, complica el
funcionamiento de los rganos sistmicos.

La posicin fowler permite el

descenso del diafragma aumentando
la expansin de la caja torcica,
facilitando una mayor expansin
Colocar al paciente en
posicin fowler- semi fowler. pulmonar durante la inspiracin,
facilitando el ingreso del aire a nivel

alveolar con un mayor intercambio

gaseoso, que mejora la oxigenacin

en todas las clulas del cuerpo

humano.

Valorar la SO2 mediante la

Pulsioximetria

Es un mtodo no invasivo, que

permite determinar el porcentaje de
saturacin de oxgeno de la
hemoglobina en sangre.

Evaluacin: Paciente ventilando mejor mantiene

SO2 95%, FR= 26 x min.

3.- DX: Limpieza ineficaz de las vas areas R/A

incapacidad para controlar secreciones E/P secreciones en
abundante cantidad color blanquecina y de contextura
espesa.
Objetivo: Mejorar una Limpieza eficaz de las vas areas en el paciente.

ACCIONES

Realizar nebulizacin

Aspirar secreciones

FUNDAMENTO CIENTIFICO
La realizacin de nebulizaciones realizadas con
broncodilatadores nos va a permitir que los
msculos bronquiales se relajen y se abran las
vas
respiratorias,
brindndonos
as
la
fluidificacin de las secreciones bronquiales para
una mejor movilizacin y evacuacin de estas.
La aspiracin tiene por objeto la eliminacin de
las secreciones de las vas respiratorias
superiores y permitir la permeabilidad de las vas
respiratorias porque hay una acumulacin de
estas con el objetivo de aspiracin de las
mismas.

Es importante que se mantenga el

rea alrededor de la abertura de su
Cuidados del tubo
endotraqueal e Higiene diaria traqueotoma y cnula limpias,
de las fosas nasales y boca. realizando el lavado correcto del tubo
con solucin salina y agua oxigenada

para que as no se pueda producir

una infeccin.

Evaluacin: Paciente mantiene las vas

respiratorias permeables y no sufre aspiraciones.

4.- DX: Exceso de volumen de lquidos R/A compromiso de

los mecanismos reguladores E/P Miembros superiores e
inferiores Edematizados
Objetivo: Aminorar el volumen de lquidos y electrolitos en el paciente.

ACCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Balance Hdrico
Estricto

Realizando el balance hdrico podemos controlar y

registrar los ingresos y egresos de lquidos en una
determinada unidad de tiempo, con el objetivo de
prevenir la sobre hidratacin que puede traducirse
en sobrecarga cardiovascular con edema pulmonar
y/o insuficiencia cardiaca, o de lo contrario prevenir
la deshidratacin o dficit hdrico que puede alterar
la funcin renal y el crecimiento.

Controlar la
diuresis.

Medir la diuresis es importante para valorar el

funcionamiento renal que permite evaluar la
evolucin clnica y ayuda a decidir una conducta
adecuada en el tratamiento del paciente.

Mantener el correcto
suministro de lquidos.

El balance de lquidos y electrolitos est

determinado por el volumen de ingresos y el
volumen egresos. Los electrolitos son
aquellas sustancias que se hallan disueltas
en los lquidos del organismo: potasio, sodio,
cloro, calcio, bicarbonato sdico, magnesio y
fosfato.
La
concentracin
de
estos
electrolitos debe mantenerse dentro de un
rango muy estrecho correspondiente a la
normalidad.

Evaluacin: se logra disminuir edema en Miembros

Superiores e Inferiores,
REPORTE EN EL TURNO BHE= +1500
A LA ENTREGA DEL TURNO BHE = + 500

5.- DX: Deterioro de la Deglucin R/A incapacidad para

alimentarse y obstruccin mecnica E/P presencia de sonda
oro gstrico y tubo de traqueotoma
Objetivo: recuperar el mecanismo de deglucin en la persona de cuidado.

ACCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

La sonda nasogstrica u orogstrica es un dispositivo de

material plstico ms o menos flexible que al
Colocacin de
introducirla esta llega hasta el estmago la cual tiene
sonda nasogstrica.
como objetivo principal la alimentacin del paciente y en

otros casos tambin se utiliza para administrar el

tratamiento, etc.
Proporcionar dieta La ingestin de una dieta fraccionada tiene por finalidad
que el tracto gastrointestinal tenga una mejor absorcin
fraccionada.
de los nutrientes y evitar una sobrealimentacin para
Evaluacin: paciente
que de estapuede
manera recibir
no se produzca
dieta vmitos.
indicada

y tratamiento.

6.- DX: Deterioro de la movilidad fsica R/A derrame

sanguneo en la parte intracraneal E/P paciente postrado en
cama y reduccin de la fuerza y tono muscular.
Objetivo: Mejorar la movilidad fsica en la persona de cuidado.

ACCIONES

Cambio de posicin
cada dos horas de
acuerdo a capacidad
de movilizacin.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
Mover y acomodar al paciente en la cama, ayudar a que esta
se sienta confortable y cmodo. Con cambios posturales
frecuentes y buenas posiciones se evitan, adems, las
lceras por Presin o de Decbito (escaras). Las
movilizaciones frecuentes mejoran el tono muscular, la
respiracin y la circulacin.
Para movilizar al paciente
encamado debemos tener en cuenta su estado y conocer si
puede colaborar con nosotros o no es posible su ayuda para
cambiarlo de postura.
Las lceras por presin son reas en que se han esfacelado

Manejo de presiones. la piel. Pueden desarrollarse en personas encamadas por

mucho tiempo, en especial si no pueden moverse libremente.
Se deben a presin prolongada en una parte del cuerpo, con
la consiguiente prdida de circulacin en el rea y destruccin
tisular. Suelen ocurrir en las salientes seas del cuerpo.

Colchn anti
escaras

Son la principal ayuda tcnica en la prevencin de las UPP en

los pacientes que carecen de movilidad y permanecen
postrados en cama. Casi todos estn formados por cubos o
celdas cuadradas que se adaptan a los relieves generales del
cuerpo, lo que permite distribuir mejor el peso y reducir la
presin excesiva en las zonas de riesgo, a la vez que permiten
una mejor ventilacin a travs de los espacios que quedan
entre los bloques o celdas

Vigilancia y
cuidados de la
piel.

La piel debe inspeccionarse frecuentemente, lavarse con agua y

jabn neutro y secarse bien con una toalla afelpada pero sin
frotar. Es conveniente la aplicacin posterior de una locin
emoliente para conservarla suave, flexible e hidratada. Las
sbanas se deben mantener firmemente estiradas y sin arrugas,
porque en ocasiones son causa de irritacin. Debe evitarse la
humedad mantenida, secundaria a la incontinencia y
sudoracin, porque sta macera la piel y predispone a las
lceras cutneas e incluso a una infeccin secundaria.

Masaje y
ejercicio.

El masaje y el ejercicio estimulan la circulacin y mejoran as

la nutricin de las clulas de la piel.

Evaluacin: El paciente permanece libre de lesiones.

7.- DX: Deterioro de la eliminacin Urinaria R/A deterioro

sensitivo motor por lesin cerebral E/P presencia de sonda
Foley con orina en escaza cantidad

Objetivo:
Objetivo: Mejorar
Mejorar la
la eliminacin
eliminacin urinaria
urinaria en
en la
la persona
persona de
de cuidado.
cuidado.

ACCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Colocacin de
sondaje vesical

El sondaje vesical es una tcnica que consiste en la

introduccin de una sonda hasta la vejiga a travs del meato
uretral, con el fin de establecer una va de drenaje, temporal,
permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. Las
indicaciones son: el control cuantitativo de la diuresis, la
obtencin de una muestra limpia de orina cuando no se
puede obtener por los medios habituales, la recogida de
orina de varias horas en pacientes incontinentes, la
retencin urinaria.

Valorar
La orina es producto de la filtracin de la sangre. Valorando
caractersticas de la las caractersticas nos permite tener un monitoreo estricto
acerca de la recuperacin de la funcin urinaria o a su
orina.
complejidad por la enfermedad.

El anlisis de orina proporciona informacin

Obtener

valiosa para la deteccin, diagnstico diferencial y

muestras para

valoracin de alteraciones nefro-urolgicas, y

exmenes de
laboratorio

ocasionalmente,

puede

revelar

elementos

de

enfermedades sistmicas que transcurren silentes

o asintomticas.

Evaluacin: Paciente logra tener una diuresis

adecuada

8.- DX: Riesgo de infeccin R/A presencia de

dispositivos (sonda oro gstrico, tubo Endotraqueal y
sonda Foley.
Objetivo: prevenir las infecciones en la persona de cuidado.

ACCIONES

Cuidados de los
dispositivos
conectados en el
paciente.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
Como todos sabemos que todo dispositivo conectado al
cuerpo de la persona es una puerta de entrada de
microorganismos la cual nos puede producir una infeccin,
entonces con ms frecuencia debemos de mantener
limpios dichos dispositivos (sonda orogstrica, tubo
endotraqueal y sonda Foley) para que as no puedan
causar un mayor dao en la persona de cuidado, adems
de ello se tiene que estar pendiente en que los dispositivos
se mantengan correctamente colocados y puedan cumplir
su funcin de manera adecuada.

Evaluacin: se logra prevenir infecciones en el paciente.

IV.- EJECUCIN
Durante el proceso de cuidado de enfermera la valoracin se
hizo de manera provechosa lo que permiti incrementar
nuestros conocimientos cientficos como futuros profesionales
de enfermera.
La valoracin se hizo priorizando los problemas de salud
presentes en la persona de cuidado y teniendo en cuenta las
necesidades; descubriendo los factores de riesgo que
modifiquen su estado de salud, y actuando de manera oportuna
en los problemas reales disminuyndolos para de esta manera
favorecer a la recuperacin de salud en la persona de cuidado.

V.- EVALUACIN
El presente proceso de cuidado de enfermera
fue realizado
gracias a la colaboracin del
personal de salud, de la paciente, y de los
familiares para ejecutar un buen plan de
cuidados.
Se utilizo la entrevista como instrumento para
identificar los problemas, reales y lograr as el
objetivo planteado para restablecer su salud e
inculcar el autocuidado.
Este objetivo se ha logrado en un 60% durante el
tiempo de cuidado del paciente en el servicio de
medicina ya que se monitoreo al paciente en los

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