Antimicrobianos em UTI

Dr. Srgio E. Mataloun

GRAM +
peptideoglicano
GRAM -

PBP
Espao
periplasmtico

LP S

Mecanismos de ao
MEMBRANA CELULAR
polimixinas

REPLICAO DE DNA
quinolonas
Metronidazol
Sulfas
DNA
RNAm
RNAt

AA

PAREDE CELULAR
penicilinas
cefalosporinas
carbapenens
vancomicina

Polipeptdeo

SNTESE PROTICA
rifampicina
aminoglicosdeos
cloranfenicol
macroldeos
clindamicina

Mecanismos de resistncia
Natural
Adquirida

Simples
Mltipla
Cruzada

Inativao por enzimas

Alterao da permeabilidade bacteriana droga
Alterao do sistema de transporte na clula
Retirada ativa da droga do meio intracelular
Alterao do receptor da droga
Modificao do sistema metablico ativo para a droga
Sntese de vias metablicas alternativas

Mecanismos de resistncia

Natural
Adquirida
Simples
Mltipla
Cruzada

Classificao
Bactericidas

Alteraes incompatveis com a vida

Bacteriostticos
Inibem o crescimento e a reproduo
Concentrao atingida no meio
Sensibilidade do agente

Concentrao inibitria mnima

Concentrao bactericida mnima
Antibiograma quantitativo
Antibiograma qualitativo

Uso adequado de antimicrobianos

Diagnstico de estado infeccioso
Diagnstico etiolgico
Sensibilidade dos germes
Preferncia por antibitico bactericida
Farmacocintica da droga

Absoro
Distribuio
Metabolismo
Eliminao

Uso adequado de antimicrobianos

Durao da teraputica
Associao de antibiticos
Indicaes

Desvantagens

Sem etiologia estabelecida

Reaes adversas
Infeces mistas
Custo
Sinergismo
Possibilidade de antagonismo
Evitar resistncia
Falsa segurana

PENICILINAS
Penicilina cristalina
Espectro de ao
Cocos gram positivos pneumococo, Streptococcus viridans,
Streptococcus B-hemoltico
Cocos gram negativos Neisseria meningitidis
Cocos anaerbicos exceo a Bacteroides fragilis e Fusobacterium

Dose
18-24 milhes UI/dia, EV a cada 4 horas

Penetrao em SNC
Boa, com meninges inflamadas

PENICILINAS
Oxacilina
Espectro de ao
Cocos gram positivos estafilococo
pneumococo
Streptococcus viridans,, S. B-hemoltico

Dose

100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas

Penetrao em SNC
Varivel, com meninges inflamadas

Associaes
Gentamicina, rifampicina

PENICILINAS
Ampicilina
Espectro de ao
Gram positivos enterococo, estreptococos, Listeria monocytogenes
Gram negativos meningococo, hemfilos, gram negativos entricos
Anaerbios bacterides

Dose
100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas

Penetrao em SNC
Boa, com meninges inflamadas

Associaes
Gentamicina, inibidores de B-lactamase

CEFALOSPORINAS
1o gerao

3o gerao
Ceftriazone
Ceftazidima
Ceftaxima

Cefalotina
Cefazolina

2o gerao

4o gerao
Cefuroxima
Cefoxitina (cefamicina)

Cefepime
Cefpirome

CEFALOSPORINAS
1o gerao

3o gerao
Ceftriazone
Ceftazidima
Ceftaxima

Cefalotina
Cefazolina

2o gerao

4o gerao
Cefuroxima
Cefoxitina (cefamicina)

Cefepime
Cefpirome

CEFALOSPORINAS
Cefalotina/cefazolina
Espectro de ao
Gram positivos estafilococo, estreptococos, Listeria
Gram negativos meningococo, E. coli, Proteus, Klebsiella

Dose
50 a 100 (at200) mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas
30 a 50 (at 100) mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas

Penetrao em SNC
Inadequada

Indicao especfica
Profilaxia

CEFALOSPORINAS
1o gerao

3o gerao
Ceftriazone
Ceftazidima
Ceftaxima

Cefalotina
Cefazolina

2o gerao

4o gerao
Cefuroxima
Cefoxitina (cefamicina)

Cefepime
Cefpirome

CEFALOSPORINAS
Cefuroxima
Espectro de ao
Gram positivos estafilococo, estreptococos
Gram negativos meningococo, hemfilos, E. coli, Proteus, Klebsiella
Anaerbios Clostridios, (exceto C. difficile), Prevotella melaninogenica

Dose

50 a 100 mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas

Penetrao em SNC
Boa, com meninges inflamadas

Peculiaridades
Uso em profilaxia

CEFALOSPORINAS
1oo gerao

3o gerao
Ceftriazone
Ceftazidima
Ceftaxima

Cefalotina
Cefazolina

2o gerao

4o gerao
Cefuroxima
Cefoxitina (cefamicina)

Cefepime
Cefpirome

CEFALOSPORINAS
Cefalosporinas de 3o gerao
Citrobacter
E nterobacter
S erratia
Providencia

Induo de B-lactamases!!!!

CEFALOSPORINAS
1oo gerao

3o gerao
Ceftriazone
Ceftazidima
Ceftaxima

Cefalotina
Cefazolina

2o gerao

4o gerao
Cefuroxima
Cefoxitina (cefamicina)

Cefepime
Cefpirome

CEFALOSPORINAS
Cefepime
Espectro de ao
Gram positivos estafilococo, estreptococos
Gram negativos semelhante a ceftazidima (exceto Acinetobacter)

Dose
1 a 2 gramas, EV a cada 8 a 12 horas

Penetrao em SNC
Boa, com meninges inflamadas

CEFALOSPORINAS

Proteus
Klebsiella
E. coli

B-lactamases de espectro
estendido!!!!

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES

Amoxacilina-clavulanato
Espectro de ao
Gram positivos estafilococo, estreptococos
Gram negativos Ao varivel
Anaerbios inclusive B. fragilis

Dose
600 a 1.2 gr a cada 6 a 8 horas

Penetrao em SNC
Inadequada

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES

Ampicilina- sulbactam
Espectro de ao
Gram positivos estafilococo, estreptococos, enterococo
Gram negativos Ao varivel, incluindo Acinetobacter
Anaerbios - menos ativo

Dose
1,5 a 12 gramas/dia, EV a cada 6 horas

Penetrao em SNC
Boa, com meninges inflamadas

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES

Piperacilina-tazobactam
Espectro de ao
Gram positivos Staphilococcus aureus, estreptococos, Enterococcus
faecalis
Gram negativos Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, E. coli
Anaerbios - inclui B. fragilis

Dose
4,5 gramas, EV a cada 8 horas

Penetrao em SNC
Boa

CARBAPENENS
Imipenem/meropenem
Espectro de ao
Amplo, exceto:
Estafilo oxa R, Pseudomonas R, Acinetobacter R, Stenotrophomonas
maltophila, enterococo ampi R, Chlamidia e Mycoplasma

Dose
500 mg, EV a cada 6 horas/ 1,0 g, EV a cada 8 horas

Penetrao em SNC
Boa, em meninges inflamadas

AMINOGLICOSDEOS
Amicacina/Gentamicina/Estreptomicina
Espectro de ao
Gram positivos Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis
Gram negativos em geral

Dose 15 mg/k/dia a cada 12 hs

3 a 5 mg/k/dia a cada 8 a 12 hs
1 g ao dia

Penetrao em SNC
Inadequada

Toxicidade
Renal, otolgica, bloqueio muscular, neurite perifrica

POLIMIXINAS
Polimixina B e E (colistina)
Espectro de ao
Gram negativos: exceto Proteus, Serratia, Morganella, Providencia

Dose 15 a 30.000UI/k/dia, EV, contnuo

50.000 UI, EV, a cada 8 a 12 horas

Penetrao em SNC
Inadequada

Toxicidade
Renal, neurolgica, DHE

GLICOPEPTDEOS
Vancomicina
Espectro de ao
Gram positivos
Anaerbios: C. difficile

Dose
30 a 40 mg/k/dia a cada 6 a 12 horas

Penetrao em SNC
Razovel com meninges inflamadas, variao individual

Toxicidade
Renal, ototoxicidade, reaes alergicas,

NOVOS ANTIBITICOS
Quinupristina/ dalfopristina
Espectro de ao
Gram positivos: S. epidermidis Vanco R, E. faecium Vanco R

Dose

7,5mg/k a cada 8 horas

Linezolida
Espectro de ao
Gram positivos: E. faecium e faecalis Vanco R

Dose 600 mg, EV a cada 12 horas

MACROLDEOS
Azitromicina
Espectro de ao
Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo,Listeria
Gram negativos: hemfilos, Legionela, E. coli,
Outros: Chlamidia, Mycoplasma

Dose

250 - 500 mg/dia, por 5 dias

Claritromicina
Espectro de ao
Gram positivos: mais ativa que azitromicina
Gram negativos: hemfilos, Legionela, E. coli,
Outros: Chlamidia, Mycoplasma

Dose

250 - 500 mg, a cada 12 horas

QUINOLONAS
1o gerao

3o gerao
Pefloxacina
Ofloxacina
Ciprofloxacina

Ac. nalidxico

2o gerao

4o gerao
Ac pipemdico
Norfloxacina

Levofloxacina
Gatifloxacina

QUINOLONAS
Ciprofloxacina
Espectro de ao: Gram positivos: estafilococo, E. faecalis
(no droga de escolha), estreptococos (no droga de
escolha).
Gram negativos em geral (No droga de escolha para
Acinetobacter)
Outros: Mycoplasma
Dose: 200 - 400 mg, a cada 12 horas, EV. Boa disponibilidade
VO (500-750 mg a cada 12 horas)

ANAERBIOS
Clindamicina
Espectro de ao Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo
Anaerbios: B. fragilis, P. melaninogenicus

Dose

300-600mg a cada 6 a 8 horas ( at 4.800mg/dia)

Penetrao em SNC

Inadequada ( inclusive crebro)

Metronidazol
Espectro de ao
Anaerbios: B. fragilis, P. melaninogenicus, C. difficile

Dose

500 mg, EV ou 400 mg VO a cada 8 horas

Penetrao em SNC

Boa ( inclusive crebro)

ANTIFNGICOS
Anfotericina B
Espectro de ao: Fungos em geral, exceto Candida lusitaniae e C. guilliermondi
Dose: 0,7 a 1mg/k/dia, no mximo 50 mg/dia.
Penetrao em SNC: Inadequada. Pode ser usada, mas deve-se avaliar uso
intratecal.
Toxicidade: Renal, flebite, tremores, mialgia, distrbios hidroeletrolticos
(hipocalemia, hipomagnesemia, acidose metablica), hipotenso, anemia.
Diminuio de nefrotoxicidade se pre e ps-infuso de 500 ml de SF0,9%, Evitar
uso de outras drogas nefrotxicas concomitantes.
Utilizao em UTI: Infeces fngicas em geral.

PNEUMONIA HOSPITALAR

PNEUMONIA ASSOCIADA A VM
CONCEITOS

(Internationa Consensus Conference, Chest 102 (5):551S, 1992

Pneumonia clnica

Populao com suspeita clnica de PH que requer testes diagnsticos

Presena de imagem radiolgica nova ou infiltrado progressivo

e
Secreo traqueobrnquica purulenta
Suspeita aumentada se:
Febre > 38,3 oC
Leucocitose
Piora nas trocas gasosas

PNEUMONIA HOSPITALAR - FISIOPATOGENIA

Fatores do hospeedeiro

Cirurgia

Medicaes

Colonizao de orofaringe
Aderncia

Bacteremia

Penetrao
exgena

Procedimentos
invasivos

Equipamento
respiratrio

Colonizao gstrica

ASPIRAO

Nmero de bactrias
Virulncia
Defesas pulmonares

PNEUMONIA

Inalao

Translocao

PNEUMONIA ASSOCIADA A VM
ETIOLOGIA

Diagnstico bacteriolgico
EXAMES

Cut off
Vantagens
Desvantagens

Secreo traqueal

Lavado broncoalveolar

Escovado protegido

105 ou 106

104

103

facilidade tcnica

tamanho da amostra

alta especificidade

baixa especificidade,
exceto se avaliao
quantitativa

falta de padronizao
hipoxemia,
sangramento

baixa sensibilidade
sangramento

PNEUMONIA HOSPITALAR
ETIOLOGIA

Gravidade
Incio
Fatores de risco

Definio de pneumonia grave

Admisso em UTI
Necessidade de VM
Uso de FiO2 > 35% para saturao > 90%
Deteriorao radiolgica rpida
Sepse grave
Pneumonia multilobar
ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995

PNEUMONIA HOSPITALAR - ETIOLOGIA

Doena leve/moderada

Doena grave

incio precoce ou tardio

fatores de risco

Ausentes

fatores de risco

Presentes

Ausentes

Presentes

Incio

Patgenos
centrais

Centrais e
Anaerbios
Precoce
Staphylococcus aureus
Legionella
Pseudomonas aeruginosa
Aspergillus
Candida sp.

Patgenos centrais: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp,

Hemophilus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae

incio
precoce ou
tardio

Tardio
Centrais e
MRSA
Acinetobacter sp.
Pseudomonas aeruginosa

PNEUMONIA HOSPITALAR
TRATAMENTO
Terapia combinada x monoterapia
Evitar resistncia: 33% (ciprofloxacina) e 53% (imipenem)
em monoterapia para P. aeruginosa

Fink, AAC 38:547, 1994.

Sinergismo: mortalidade de 35% x 90% para P. aeruginosa

Hilf AJM 87:540, 1989.

PNEUMONIA HOSPITALAR
TRATAMENTO

ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995

McEachern Inf Dis Clin N Am, 1998

Patgenos centrais
cefalosporinas de segunda gerao
cefalosporinas de terceira gerao no anti-pseudomonas
cefalosporinas de quarta gerao
beta-lactmico com inibidores de beta-lactamases
quinolonas

PNEUMONIA HOSPITALAR
Fatores de risco especficos
Staphylococcus aureus - acrescentar vancomicina

Anaerbios - acrescentar clindamicina ou metronidazol ou

inibidor de beta-lactamase
Legionella sp. - acrescentar macroldeo

PNEUMONIA HOSPITALAR
Pneumonia grave com fatores de risco especficos ou incio
tardio:

Pseudomonas aeruginosa/Acinetobacter

sp.

Antibioticoterapia combinada
cefalosporinas de terceira gerao anti-pseudomonas ou quarta
gerao
monobactans (aztreonam) e carbapenens
beta-lactmico com inibidores de beta-lactamases
quinolonas
aminoglicosdeos

PNEUMONIA HOSPITALAR
TRATAMENTO
Resistncia bacteriana
Citrobacter
Enterobacter
Serratia
Providencia
E.coli
Klebsiella

Enterococcus faecium
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter sp
S. aureus