Hiperplasia Benigna de Prstata

(HBP)

Centro de Salud Santa Ponsa

Dr. Enrique Sala OShea
6 de Marzo de 2007

Qu es la HBP?
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) se define como un
aumento benigno (no canceroso) del tamao de la glndula
prosttica producido por el crecimiento de nuevas clulas
Es una de las enfermedades ms frecuentes que afectan a los
varones ancianos que puede producir sntomas del tracto urinario
inferior (STUI)
La edad avanzada y los andrgenos testiculares tienen una
importancia fundamental
El aumento del tamao de la prstata relacionado con la edad
esta producido por un aumento de la proliferacin celular
combinado con una disminucin de la tasa de apoptosis
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554
Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399

Prstata

Vejiga

Prstata
Uretra

HBP
Msculo detrusor
hipertrofiado

Vejiga

Obstruccin del flujo urinario

Prstata

Uretra

Prevalencia histolgica de la HBP

Prevalencia (%)

100
80
60
40
Promedio
Promedio lineal

20
0

2029

3039

4049

5059

6069

7079

8089

Edad (aos)

Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD.

En: Walsh P (ed). Campbells

Urology. WB Saunders, 2002: 12971336

Influencia de la HBP en las actividades diarias

Porcentaje de varones en los que los sntomas urinarios
afectaron a las actividades diarias al menos parte del tiempo
Evita ir al teatro, cine, iglesia, etc.

15.1

6.7

Evita los deportes de exterior

Sin HBP

12.8

6.2

Evita los lugares sin aseos

Con HBP

32.4

13.2

No duerme lo suficiente

27.1

10.3

No puede conducir 2 horas

21

Bebe poco lquido antes de acostarse

34.7

18.4

Bebe poco lquido antes de viajar

13.4

10

29.9

20
30
Porcentaje de varones

40

Garraway WM y cols. Br J Gen Pract 1993; 43: 318321

Etiopatogenia de la HBP
El principal estmulo andrognico del crecimiento
de la prstata es la dihidrotestosterona (DHT)
La DHT parece tener una funcin obligatoria en la
aparicin de la HBP
La DHT se produce a partir de la testosterona
mediante los isoenzimas de tipo I y II de la 5-alfareductasa (5AR)

Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399

Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 13991403

Sntesis de la testosterona
LH = hormona luteinizante
ACTH = hormona adrenocorticotropa
LHRH = hormona liberadora de
la hormona luteinizante

Hipotlamo
LHRH

Hipfisis
LH

ACTH

Testculo
~90%

Glndula
suprarrenal

~10%

Testosterona
DHT
Walsh P (ed).

Campbells Urology. WB Saunders, 2002

Funcin de la DHT en la HBP

En la prstata la testosterona se convierte en el
andrgeno ms potente DHT
La conversin de la testosterona en DHT precisa
la enzima 5AR, que se localiza principalmente en
las clulas del tejido del estroma
La DHT es el principal andrgeno de la prstata
responsable del crecimiento acelerado y, por lo
tanto, de la progresin de la HBP

Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399

Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380

Sntomas del Tramo Urinario Inferior

(STUI)

Sntomas obstructivos

Sntomas irritativos

Dificultad para iniciar la miccin

Urgencia miccional

Flujo urinario dbil

Polaquiuria

Esfuerzo en el paso de la orina

Ncturia

Miccin intermitente

Incontinencia

Sensacin de vaciado incompleto

Retencin urinaria

Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:21524

Etiologa de los STUI

En varones de edad avanzada, se piensa a
menudo que los STUI estn causados por el
crecimiento o la obstruccin debidas a la HBP
Los STUI tambin pueden aparecer en otros
patologas:
-

Infeccin del tracto urinario (ITU)

Prostatitis
Cncer prstata
Envejecimiento
Disfuncin de la vejiga
Hematuria
Cncer de vejiga
Litiasis ureter terminal y vesical

Estudios clave a largo plazo de HBP que

identifican aspectos de la progresin
Estudio
Olmsted County Study (EEUU)

Seguimiento

471 - 2115

42 meses - 12 aos

Chicharro Molero et al (Espaa)

1106

Transversal

Forth Valley Study (Escocia)

217

3 aos

Veterans Affairs Hospitals (EEUU)

556

5 aos

Health Professionals Study (EEUU)

6100

Trans./3

Urology Practice Study (EEUU)

500

4 aos

MTOPS

3047

5.5 aos

Estudio PLESS Study (EEUU)

3040

4 aos

Estudio 2 aos de Dutasterida

4325

2 aos

PLESS = Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study

MTOPS = Medical Therapy of Prostatic Symptoms

Qu caracteriza la progresin de la HBP?

Aumento del volumen de la prstata
Aumento del PSA srico
Deterioro del flujo urinario
Empeoramiento de la calidad de vida (CdV)
Deterioro de los sntomas
Aparicin de complicaciones:
Retencin urinaria aguda (RAO)
Intervencin quirrgica
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399

Aumento del volumen prosttico

con la edad
60

n=22
n=92

Volumen medio (mL)

55

50

n=50

45

40
5059

6069

>70

Edad (aos)
Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:1320

Aumento incidencia de la RAO con la edad

Nmero de episodios RAO por
1.000 personas-aos

16
14
12
10
8
6
4
2
0
4549

5059

6069

7079

8083

Edad (aos)

Meigs JB et al J Urol 1999;162:37682

El riesgo de RAO aumenta con:

- Edad (un varn de 70 aos de edad tiene un riesgo 8 veces
mayor que uno de 40 aos)
- Gravedad de los sntomas (IPSS >7 significa un aumento del
riesgo de 3 veces)
- Volumen prosttico (>30 mL significa un aumento del riesgo
de RAO de 3 veces)
- Disminucin de Qmax (<12 mL/s equivale a un aumento del
riesgo de 4 veces)

Jacobsen SJ y cols. J Urol 1997; 158: 481487

Riesgo acumulado en 10 aos (%)

Riesgo de RAO vs otras enfermedades

(varones de 60 aos)
20

15

13.7

8.9

10

7.2
4.9

5.4

5.1

RAO

Fx cadera
(mujeres)

Fx cadera
(varones)

Diabetes

Ictus

IAM

Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5

Resumen
La HBP es una enfermedad con una alta prevalencia
La HBP se asocia con complicaciones significativas y
deterioro de la Calidad de Vida
La DHT parece tener una funcin obligatoria en la
progresin de la HBP
Basndose en los ltimos datos publicados la
Asociacin Europea de Urologa considera a la HBP
una enfermedad progresiva

Diagnstico de HBP

Recomendaciones de la EAU de 2004 sobre

la evaluacin inicial de la HBP por el urlogo
Anamnesis

Recomendada

Puntuacin de sntomas

Recomendada

Exploracin fsica incluyendo tacto rectal (TR)

Recomendada

Antgeno prosttico especfico (PSA)

Recomendada

Determinacin de la creatinina

Recomendada

Anlisis de orina

Recomendada

Flujometra

Recomendada

Volumen residual postmiccional

Recomendada

Estudios de presin- flujo

Opcional

Tcnicas de imagen del tracto urinario superior

Opcional

Tcnicas de imagen de la prstata

Opcional

Grficos miccionales

Opcional

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

La HBP se puede diagnosticar en AP

Un estudio espaol publicado en Actas Urolgicas
Espaolas demostr que:
Existe una concordancia entre el
diagnstico inicial realizado basado en la historia
Clnica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en
la consulta del urlogo que realizo adems una
ecografa (Volumen prosttico y volumen
residual), uroflujometra y sedimento urinario con
una alta sensibilidad y aceptable especificidad.

Carballido y cols. Actas Urolgicas Espaolas 2006

CLINICA
SINTOMAS

TAMAO

OBSTRUCCIN

Anamnesis
Se debe realizar la anamnesis para identificar
causas de STUI diferentes al aumento benigno
del tamao de la prstata/obstruccin
prosttica benigna
Descartar patologa neurolgica,
traumatismos uretrales, instrumentacin,
ciruga uretral previa, medicacin
concomitante o infecciones
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530547

La escala IPSS
IPSS ( International Prostate Symptons Score)

La puntuacin total de la escala IPSS

indica la gravedad de los sntomas
Puntuacin
IPSS

Gravedad de
los sntomas

Descripcin de los sntomas

07

Leves

Poco molestos, flujo de orina

razonable y volumen residual
bajo

819

Moderados

Molestos, reduccin del volumen

residual pero sin
complicaciones

20

Graves

Complicaciones de la
obstruccin

La correlacin entre la escala IPSS y los parmetros objetivos (velocidad

del flujo, volumen prosttico y volumen residual postmiccional) es baja
Estos datos ponen de relieve que no se puede hacer un diagnstico
adecuado slo con la evaluacin de los sntomas
Desarrollada por la AUA
Adaptado de

Emberton M y cols. Urology; 61: 267273

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Exploracin fsica
Se recomienda la realizacin de un tacto rectal y una
exploracin neurolgica dirigida durante la evaluacin
inicial
Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral,
fimosis y balanitis
Realizar una palpacin abdominal para buscar globo
vesical
El tacto rectal: es una medida inexacta para determinar el
tamao, pero puede detectar la forma y la consistencia de
la prstata. El objetivo es excluir la presencia de cncer de
prstata, prostatitis y otras patologas plvicas

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Modelo de entrenamiento para

Tacto Rectal

PSA
El PSA es una protena que se produce casi exclusivamente en
las clulas epiteliales de la prstata
La elevacin de la concentracin del PSA indica que hay una
modificacin de la prstata que est producida tpicamente
por:
HBP (Tamao)
Cncer de prstata
Prostatitis

El PSA es especfico de la prstata y no del cncer

La concentracin de PSA aumenta de manera natural con la
edad
La concentracin de PSA disminuye con los inhibidores de la
5 alfa reductasa
Price CP y cols. Ann Clin Biochem 2001; 38: 188216

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530547

Flujometra
Prueba sencilla y no invasora que mide la facilidad o dificultad de
la miccin
Se recomiendan flujos seriados ( 2) con un volumen miccional
mayor de 150 mL para obtener una prueba de flujo representativa

McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 349: 23872398

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Flujometra
Normal

Volumen urinario: 399 mL

Qmax: 27 mL/s
Velocidad media del flujo: 17 mL/s
Tiempo de flujo: 23 segundos

Varn anciano con STUI debidos a HBP

Volumen urinario: 424 mL

Qmax: 12 mL/s
Velocidad media del flujo: 8 mL/s
Tiempo de flujo: 51 segundos

Volumen residual postmiccional (VRP)

Se calcula midiendo la altura, la anchura y la longitud de
la vejiga que se obtienen mediante ecografa
transabdominal
Mtodo sencillo, exacto y no invasor
Grandes volmenes del VRP (>200 mL) pueden indicar
disfuncin vesical y predicen una respuesta menos
favorable al tratamiento

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Imgenes de VRP con ECOGRAFIA abdominal

VRP: 75 mL
El lbulo medio significativo es de aproximadamente 2 cm

Resumen
Las recomendaciones actuales de la
Asociacin Europea de Urologa recomiendan
varias pruebas diagnsticas:
Anamnesis, Puntuacin de sntomas, Exploracin fsica, PSA,
Medicin de la creatinina y Flujometra

Un mdico de AP puede diagnosticar con una

gran sensibilidad la HBP con las pruebas que
dispone en su consulta.

Tratamiento de la HBP

Objetivos del tratamiento: recomendaciones

de la Asociacin Europea de Urologa (EAU)
El objetivo del tratamiento es:
Mejorar los sntomas del tracto urinario inferior (STUI)

Mejorar la calidad de vida

Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBP

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Tratamiento expectante
El tratamiento expectante es una opcin viable para muchos
varones cuando el riesgo de progresin es bajo
La monitorizacin frecuente permite que los mdicos y los
pacientes evalen si los sntomas mejoran o empeoran
Con frecuencia es adecuado en aquellos pacientes cuyas
puntuaciones de sntomas son menos molestas y que tienen
un riesgo de progresin bajo
Prstatas pequeas <30 mL
PSA menor <1,5 ng/mL

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554
Roehrborn CG. En: Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders, 2000: 143159.

Objetivos de la farmacoterapia en la HBP

Modificar el proceso
de la enfermedad
reduciendo
el volumen
prosttico

Mejorar los STUI y

reducir la molestia
a largo plazo

Mejorar y mantener
el flujo a largo plazo

Reducir las
complicaciones
graves

Modo de accin ALFA-BLOQUEANTES

Los alfa-bloqueantes alivian los sntomas de la HBP
produciendo relajacin del msculo liso mediante el
bloqueo de los receptores alfa-1-adrenrgicos de la
prstata
El subtipo alfa1A es el subtipo predominante que se
localiza en la prstata

Los efectos adversos de los alfa bloqueantes

incluyen: Mareo, Astenia, Hipotensin postural
y Eyaculacin retrgrada
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554
McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 349: 23872398

Inhibidores de la 5 alfareductasa
(5ARIs)
Dos 5ARIs:
Finasterida inhibe la 5AR de tipo II
Dutasterida inhibe la 5AR de tipo I y II

Marberger M y cols. Eur Urol 2004; 45: 411419

Evans HC, Goa KL. Drugs Aging 2003; 20: 906916
Bartsch G y cols. En: Chatelain C (ed). BPH International Consultation. Health Publication, 2001

Mecanismo de accin 5ARIs

5ARTipo I
Testosterona

DHT
5ARTipo II

Los efectos adversos ms frecuentes, estn relacionados con la

esfera sexual e incluyen: impotencia, ginecomastia y trastornos de la
eyaculacin
McConnell JD y cols. N Engl J Med 1998; 338: 557563
Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441
Marberger M y cols. Eur Urol 2004; 45: 411419
Gormley GJ y cols. N Engl J Med 1992; 327: 11851191
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390-399.

Recomendaciones de la EAU
sobre los 5ARIs
Los 5ARIs son una opcin teraputica para los
pacientes que tienen STUI moderados/graves y una
prstata aumentada de tamao (>3040 mL)
Los 5ARIs pueden utilizarse para reducir el riesgo
de progresin de la HBP

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Tratamiento de combinacin:
recomendaciones de las guas
La supresin de la DHT y la reduccin del volumen
prosttico por los 5ARI supone la base de la farmacoterapia
a largo plazo en varones que tienen prstatas aumentadas
de tamao
La adicin de un alfa-bloqueante a un 5ARI puede
proporcionar un inicio ms rpido del alivio sintomtico en
pacientes adecuados
Los 5ARI se toleran bien y se pueden mantener a largo
plazo para proporcionar alivio sintomtico y reducir el
riesgo de complicaciones

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Fitoterapia
No est claro su modo de accin
No hay datos de ensayos que cumplan los requisitos
metodolgicos de la OMS
Las actuales Guias Europeas de Asociacin Europea de
Urologa no recomiendan la fitoterapia para el
tratamiento de la HBP

EAU HBP guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554

Tcnicas mnimamente invasivas

Tratamiento transuretral con microondas (TTUM)
- Se reserva a pacientes que prefieren evitar la ciruga, que ya no
responden favorablemente a la medicacin y que no quieren
tomar medicacin a largo plazo
Ablacin transuretral con aguja (TUNA)
- No se recomienda como tratamiento de primera lnea, indicada
en pacientes de alto riesgo que no son adecuados para ciruga
Endoprtesis prostticas
- Slo estn indicadas en pacientes de alto riesgo que no son
adecuados para ciruga

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554
Fitzpatrick JM, Mebust WK. En Walsh P (ed).

Campbells Urology. WB Saunders, 2002: 13791422

Ciruga I
Se puede recomendar la ciruga en pacientes que
no responden al tratamiento mdico o como
tratamiento de primera lnea
Reseccin transuretral de la prstata (RTUP)
Tratamiento quirrgico ms frecuente
Patrn de referencia de las intervenciones quirrgicas
Se utiliza un resectoscopio para resecar el tejido enfermo
La mayora de los pacientes experimenta mejora
sintomtica, aunque pueden producirse complicaciones
postoperatorias (p. ej., eyaculacin retrgrada)

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554
Roehrborn CG. En: Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders, 2000: 143159
Fitzpatrick JM, Mebust WK. En Walsh P (ed).

Campbells Urology. WB Saunders, 2002: 13791422

Ciruga II
Prostatectoma abierta (ciruga abdominal)
Necesaria si la prstata es muy grande (<80-100 mL)

Incisin transuretral de la prstata (ITUP) o incisin del cuello

de la vejiga
Muy til para tratar a a pacientes que tienen una prstata pequea (<30 mL)

Vaporizacin transuretral de la prstata (VTUP)

Alternativa a la RTUP en pacientes de alto riesgo con prstatas de pequeo
tamao. (Lser KTP)

Ciruga con lser Holmiun

Similar a la RTUP, un haz lser sustituye a la hoja del resectoscopio

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554
Roehrborn CG. En: Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders, 2000: 143159
Fitzpatrick JM, Mebust WK. En Walsh P (ed).

Campbells Urology. WB Saunders, 2002: 13791422

Resumen
Los 5ARI permiten reducir el riesgo de progresin de la
enfermedad
Los alfa-bloqueantes alivian los sntomas, aunque no
tienen efecto sobre el volumen prosttico ni sobre la
progresin de la enfermedad
La fitoterapia no est recomendada por las Guas de la
Asociacin Europea de Urologa

Dutasterida 0,5 mg
Un frmaco para
el tratamiento de la HBP

Dutasterida: inhibidor dual de la

produccin de DHT
5AR Tipo I

Testosterona

DHT

5AR Tipo II

Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380

Djavan B y cols. Exp Opin Pharmacol 2005; 6: 311317

Objetivos: estudios de Fase III

Tres estudios de Fase III con criterios de inclusin y exclusin
idnticos (ARIA3001, ARIA3002, ARIB3003)
Estudiar la eficacia de dutasterida sobre:
Sntomas
Riesgo de retencin urinaria aguda (RAO)
Flujo urinario
Volumen prosttico
Riesgo de intervencin quirrgica

Evaluar la seguridad y la tolerabilidad de dutasterida y su efecto

sobre la concentracin srica de DHT, testosterona y PSA
Los datos de los tres estudios se combinaron de acuerdo con el plan
del anlisis
Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441

Dutasterida: estudios de Fase III

Centros de investigacin
ARIA3001 y ARIA3002, EE.UU.
ARIB3003, 19 pases
Dinamarca, Finlandia
Noruega, Suecia

Canad
EE.UU.

Blgica
Polonia
Pases Bajos
Suiza
RU
Alemania
Francia
Portugal
Grecia
Espaa

Sudfrica

Australia
Nueva Zelanda
Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441

Dutasterida: diseo del estudio de Fase III

Simple ciego
1 mes

Doble ciego 24 meses

Abierto 24 meses

Dutasterida 0,5 mg/da

Dutasterida 0,5 mg/da

Placebo

Dutasterida 0,5 mg/da

Placebo

Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441 Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488495

Efectos de Dutasterida sobre el

volumen prosttico
5

Doble ciego

Fase abierta

% cambio medio

-5
-10
-15
-20
- 21,7%

-25
-30
Mes de tratamiento
Placebo/dutasterida

- 27,3%

12

24

48

n=391

383

1138

1136

1134

734

Dutasterida/dutasterida n=409

375

1172

1174

1175

796

Placebo

Dutasterida

Dutasterida en fase abierta despus de placebo

Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488495

Dutasterida
efecto sobre el primer episodio de RAO
7

Doble ciego

6
Pacientes (%)

Despus de 2 aos,
la incidencia de RAO
fue del 4,2% en el grupo
de placebo frente al 1,8%
en el grupo de dutasterida

Placebo

4,2%

Dutasterida

4
3

1,8%

2
1
0
0

12

18

24

Meses de tratamiento

Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441

GlaxoSmithKline, Avidart FT, Septiembre 2005

Dutasterida
Efecto sobre la ciruga de HBP
6
5
Pacientes (%)

La incidencia de ciruga
relacionada con la HBP
despus de 2 aos fue
del 4,1% en el grupo de
placebo frente al 2,2%
en el grupo de dutasterida

Doble ciego
Placebo

4,1%

Dutasterida

2,2%

2
1
0
0

12

18

24

Mes de tratamiento

Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441

GlaxoSmithKline, Avidart FT, Septiembre 2005

Resumen I
La HBP es una enfermedad progresiva
La HBP se asocia a complicaciones significativas y
deterioro de la CdV
La DHT parece tener una funcin obligatoria en la
progresin de la HBP
Los factores de riesgo de progresin son la edad, el
PSA, el volumen prosttico y los STUI
Un mdico de AP puede diagnosticar con una gran
sensibilidad la HBP con las pruebas que dispone en su
consulta.

Resumen II
Los 5ARI permiten reducir el riesgo de progresin de la
enfermedad
Los alfa-bloqueantes alivian los sntomas, aunque no
tienen efecto sobre el volumen prosttico ni sobre la
progresin de la enfermedad
La fitoterapia no est recomendada por las Guas de la
Asociacin Europea de Urologa

Resumen III
Dutasterida reduce el volumen prosttico desde el primer
mes de tratamiento
Dutasterida presento una reduccin significativa del riesgo
de RAO y Ciruga relacionada con la HBP del 57 % y 48%
respectivamente en comparacin con placebo a los 2 aos
Dutasterida presenta unas mejoras significativas y continuas
del los sntomas y del flujo urinario a los 4 aos
Dutasterida no presenta interacciones farmacodinmicas ni
farmacocinticas con Tamsulosina