EMBARAZO ECTPICO

Materia : ginecologa
Alumnos :
Ral Jimnez Flores
Miguel ngel Prez
Anais Guerra Villareal
Fecha : 23/09/15

Introduccin

Implant
acin
del
vulo
fecund
ado
fuera
de la
cavida
d
uterina
.

Repres
enta
una de
las
causas
ms
import
antes
del
abdom
en
agudo
en
Ginecol
oga

Princip
al
causa
de
muerte
matern
a en el
1er
Trimest
re

INCIDENCIA
1/200-300
embarazos

NULIPARAS
34%
MULTIPARAS
23 %

EN Mxico
1-2 % del total de
embarazos

48 %
30-39 aos
36%
20-29 aos

En aumento
por
Tcnicas
Reproduccin
Asistida

Localizacin
1. Puede evolucionar a resolucin
Embarazo ectpico
tubrico por aborto tubrico
espontnea

Ampular 85
2. O permitir el crecimiento del
%
embrin, lo que ocasiona

95 98 %

ruptura de la trompa

Istmico 13
%

Por estar localizado en la

porcin ms estrecha de la
trompa ocasiona rupturas ms
tempranas .

Intersticial
o
intramural

Localizacin
Embarazo extratubrico
2%
OVARICO
ABDOMINAL
CERVICAL

Fisiopatologa
El embarazo ectpico despus de
una ovulacin y fertilizacin
naturales se asocia con factores de
riesgo que lesionan la trompa y
alteran el transporte del embrin

Etiologa
Esta determinada por todos aquellos factores
que impiden o dificultan la migracin normal
del huevo hacia la cavidad uterina.
FACTORES TUBULARES Pueden ser debidos
a:
enfermedad inflamatoria plvica ( deteriora
actividad ciliar y motilidad tubrica,
generando adherencias en mucosa
conduciendo a ESTENOSIS)
ciruga tubrica contra la infertilidad

ETIOLOGA
endometriosis tubrica : favorece nidacin
precoz
Anomalas congnitas: hipoplasias o trompas
muy largas y tortuosas
Alteraciones funcionales: del peristaltismo
tubrico o de la actividad ciliar
FACTORES OVULARES aquellos que conducen a
la
nidacin precoz : por maduracin precoz del
huevo , o desprendimiento precoz de la capa
pelcida del huevo capacitando la implantacin.

Tcnicas de reproduccin asistida :

fertilizacin in vitro

Factores de riesgo

delelembarazo
UnaPatologa
vez implantado
huevo en la trompa
Las vellosidades
invaden rpidamente el
tubrico
endosalpinx.
Ms
representativo
Alcanzando la pared
y el, peritoneo
.dependiendo
sutubrica
curso clnico
de
de la misma
.
la
A localizacin
su vez haytopogrfica
una proliferacin
vascular
yd
Algunas
ocasiones
, la interrupcin
un hematoma
peritubrico
o del
embarazo
es tan precoz , que se resuelve
HEMATOSALPINX
por reabsorcin espontnea, sin llegar a
dar
Pudiendo
propagarse
a trompa
manifestaciones
.
contralateral
Lo
habitual sin embargo es que progrese
2-3
A partir
mes . de aqu puede evolucionar hacia
l:

Aborto tubrico :
Huevo carece de vellosidades
suficientes
Se atrofia y se desprende
Es expulsado por orificio peritoneal
de la trompa( se acompaa de
hemorraga en fondo de saco)
formando HEMATOCELE

Rotura tubrica

Las vellosidades son suficientes y enrgicas, pero el

aumento de la presin intratubrica dificulta el riego
sanguneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular.
Que conduce a la ruptura por corrosin vascular.
Hemorragia intensa > hemoperitoneo > shock
hipovolmico
Ms comn en implantacin stmica

Ectpico viable
Lo habitual es que el embarazo ectpico es que
progrese hasta el segundo o tercer mes,
momento en que se interrumpe.
sin embargo el embarazo abdominal ha dado
lugar ocasionalmente a fetos vivos
pero con tasas de morbilidad y mortalidad
materna y fetal altas.

DIAGNSTICO
El diagnstico de EE sospecha, hasta demostrar
lo contrario, en:

Toda mujer sexualmente activa

En edad frtil
Con metrorragia irregular
Dolor en la parte baja del abdomen
Sobre todo si tiene antecedentes de riesgo

CLNICA
De acuerdo con la evolucin, pueden
presentarse cuatro cuadros clnicos:
1.
2.
3.
4.

Embarazo ectpico no roto o en evolucin

Aborto tubrico
Embarazo ectpico roto
Embarazo ectpico roto y organizado

1. Embarazo ectpico no roto o en

evolucin
Los hallazgos ms comunes son:
1.
2.
3.
4.

Dolor plvico o abdominal.

Amenorrea o modificaciones de la menstruacin.
Hemorragia del primer trimestre de la gestacin.
Masa plvica.

1. Embarazo ectpico no roto o en

evolucin
Dx diferencial de embarazo ectpico no roto:

Enfermedad inflamatoria plvica (EPI)

Apendicitis
Otros son:
Cuerpo lteo persistente
Ruptura del cuerpo lteo
Quiste ovrico funcional
Volvulus de la trompa
Litiasis o infeccin renal
Amenaza de aborto

1. Embarazo ectpico no roto o en

evolucin
Exmenes paraclnicos:
Determinaciones
seriadas de -hCG:
No hay progresin normal
del aumento de -hCG.

Ecografa
transvaginal:
Hallazgos masa anexial
extraovrica, embrin vivo
en la trompa, anillo
tubrico y masas mixtas o
slidas en las trompas.

Ausencia de una gestacin intrauterina en el USG

transvaginal con concentraciones de -hCG >1.500 mUI/
mL es dx de embarazo ectpico.
Una Se
posible
excepcin
son las el
gestaciones
ha indicado
considerar
dx de
embarazomltiples:
ectpico cuando la
Concentraciones
de HCG
>2300
mUI/mL antes
progesterona
<17,5
ng/mL.
de la identificacin por ultrasonido transvaginal.

2- Aborto tubrico
En ste caso ocurre sangrado hacia la cavidad
peritoneal a travs de la fimbria.
El proceso de irritacin peritoneal acenta la
sintomatologa, el dolor se hace ms intenso y
generalmente obliga a la consulta de urgencia.

Exploracin Fsica:
El cuello permanece cerrado
Hay dolor a la movilizacin
El tero se encuentra
reblandecido
Puede o no palparse masa
anexial
Dolor a la presin del fondo
uterino
Abombamiento del saco de

2- Aborto tubrico
El estado hemodinmico de la paciente
comienza a deteriorarse:

Palidez mucocutnea
Hipotensin
Hipotensin postural
Taquicardia
Lipotimias transitorias
Cuadro hemtico muestra anemia

CULDOCENTESIS: La puncin y aspiracin del fondo de

saco de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha presencia
de sangre en la cavidad intraperitoneal.
Presencia de sangre que no coagula (valor predictivo
positivo del 80-95%).
Si se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es negativa
pero no descarta la posibilidad un ectpico intacto.

3- Embarazo ectpico roto

El aumento de volumen provoca la ruptura aguda de la trompa
lo que ocasiona sangrado hacia la cavidad peritoneal.

Cuadro clnico se caracteriza por:

Dolor intenso en hipogastrio o en fosa ilaca que se irradia
al epigastrio y al hombro.

Se instaura un cuadro de
abdomen agudo
acompaado de:
Palidez mucocutnea
Hipotensin
Taquicardia
Lipotimia
Shock hipovolmico si la
hemorragia es severa o no se

3- Embarazo ectpico roto

Exploracin vaginal:
Ocurre dolor a la movilizacin del cuello, a la presin del

fondo de saco posterior y a la palpacin bimanual,

especialmente del lado correspondiente al ectpico.
Puede o no identificarse engrosamiento o masa anexial.

En el ultrasonido se encuentra lquido libre en cavidad

(correspondiente al hemoperitoneo).

El cuadro hemtico muestra anemia.

4- Embarazo ectpico roto y organizado

Ocurre cuando despus de la ruptura (o aborto) tubrico,
cesa espontneamente la hemorragia y quedan los
productos de la concepcin en la cavidad abdominal.
Presentacin clnica:

Dolor hipogstrico difuso o localizado hacia una de las fosas

ilacas.
Amenorrea o irregularidades menstruales recientes.
Sangrado intermitente escaso y oscuro.
Acompaado de malestar general, palidez, lipotimia, tenesmo,
escalofros y en ocasiones febrculas.
La paciente puede referir un episodio transitorio de dolor agudo
de localizacin plvica o en una fosa ilaca.

4- Embarazo ectpico roto y organizado

Examen ginecolgico:

Sangrado escaso de color oscuro

Dolor a la movilizacin del cuello
El tero se puede identificar de tamao normal
Puede palparse una masa parauterina dolorosa,
irregular, a veces crepitante difcil de delimitar
Hay dolor a la presin del fondo uterino

Diagnostico diferencial

Enfermedad plvica
inflamatoria (EPI)

Apendicitis

Litiasis o infeccin
renal

Cuerpo lteo
persistente, ruptura
del cuerpo lteo,
quiste ovrico
funcional.

amenaza de aborto.

Tratamiento
Tratamiento quirrgico:
Laparoscopia
Se utiliza para establecer el diagnstico clnico
y al mismo tiempo permite una mayor
resolucin endoscpica.
Es importante valorar cada paciente que se
practique dicho procedimiento, adems de
considerar los criterios de inclusin y
exclusin.

 Pacientes con diagnstico

presuntivo de embarazo
ectpico
Signos vitales estables,
Pruebas preoperatorias
normales
Hemoglobina mayor de 10 g.

Criterios
de
inclusin:

Choque hipovolmico.
Hemoperitoneo mayor a
2000 mL.
Hemorragia incontrolable.
Hematocele importante.
Embarazo intersticial mayor
a 3 cm.
Condiciones desfavorables
para la laparoscopia.

Criterios
de
exclusin
:

Tecnica quirurgica
Cuando una paciente con embarazo
ectpico tiene deseos de conservar su
fertilidad, se efecta la salpingostoma
lineal o la salpingocentesis ms aplicacin
deLos
metotrexato.
requisitos para efectuar
Los requisitos para efectuar

la salpingocentesis
incluyen:
Embarazo ectpico mayor
a 30 mm.
Serosa tubaria ntegra.
Visin completa de la
cavidad plvica.
Ausencia de sangrado
activo.

la salpingostoma lineal
son:
Embarazo ectpico de 30
a 50 mm.
Serosa tubaria ntegra.
Visin completa de la
cavidad plvica.
Ausencia de sangrado
activo.
Posibilidad de hemostasia
con vasopresina

Salpingectoma
La laparotoma es la va de eleccin para el
tratamiento quirrgico del embarazo ectpico roto
y en pacientes hemodinmicamente inestables.

Indicada cuando el cirujano no tiene el

entrenamiento o carece de los recursos tcnicos
adecuados o cuando la ciruga laparoscpica es
tcnicamente difcil.

Se recomienda la salpingectoma cuando un

embarazo ectpico:
Es mayor a 50 mm.
Cuando la paciente no desea conservar su fertilidad.
Cuando hay lesin de la pared tubaria.(embarazo ectpico roto).
Embarazo ectopico abdominal

Posoperatorio
Vigilar los signos vitales durante las 24 horas.
Ultrasonografa y biometra hemtica antes de su
egreso.
Las concentraciones de control de HCG, al egreso,
deben ser solamente de 30% con base en la cifra
inicial.
Revisin cada cinco das para valorar su cuadro
clnico, la evolucin de HCG y la imagen
ultrasonogrfica.
La concentracin de HCG debe ser negativa en un
plazo mximo de 26 das despus del periodo
postoperatorio.
Si se observa una curva en ascenso o en la meseta,
sospechar de EE persistente metotrexato sistmico
o ciruga abierta (salpingectoma).

Tx medico
Tiene por objetivo tratar de
conservar la trompa funcionante y
evitar los riesgos y costos del
tratamiento quirrgico.
Metotrexa
te

Indicaciones

Contraindicacio
nes

Masa menor a 3cm

Deseo de fertilidad futura
BHCG estable o en aumento despus de la
ciruga
Mucosa tubarica intacta, sin hemorragia activa.
Estabilidad hemodinmica
Disfuncion hepatica
Enfermedad renal, creatinina mayor a 1.5
Ulcera pptica activa
Leucocitos menor a 3000, plaquetas menor a
100,000
Actividad cardiaca feta

Dosis Metotrexate
Se administra en dosis nica, dosis mltiples
variables o por inyeccin directa en el sitio de
implantacin.
Dosis nica: 50 mg/m2 de superficie corporal por va
intramuscular; con ste esquema se obtiene 87% de xito.
Dosis multiple: administrar 1 mg/kg de metotrexate va
intramuscular en das alternos, intercalados con 0,1 mg/kg de
leucovorin de rescate por va intramuscular.
Hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la HCG
mayor a 15% en 48 horas o hasta que se administren cuatro dosis (metotrexate en
los das 1,3,5 y 7 y leucovorin en los das 2,4,6 y 8).

Se ha informado xito en 93%

-Inyeccion directa en sitio de implantacin: disminuye los efectos

txicos, pero las tasas de xito (76%)