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Diagnstico Diferencial
Ictercias
Tutora: Dra. Paula Peixe
Diogo Marques
Joana Carvalho
Turma 3 Outubro de
2009
ICTERCIA
Colorao amarelada dos tecidos, decorrente do
depsito de bilirrubina
in Harrison
Hiperbilirrubin
mia
Esclerticas
Pele
Bilirrubinria
(urina vinho do
Porto)
Diagnstico Diferencial
Carotenodermia
Quinacrina
Exposio excessiva a
fenis
SNTESE E METABOLISMO
BILIRRUBINA
Heme
S.R.E
Biliverdina
Urina
Fezes
- Urobilinas
- Urobilinognios
Heme
oxigenase
Biliverdina reductase
Absoro
Bilirrubina
no conjugada
Sangue
80/90
%
Circulao
Enterohept
ica
Urobilinognios
ligada Albumina
Bilirrubina
no
conjugada
UDP- c.
Glucorni
co
UDPGT
Bilirrubina no conjugada
C. Biliares
Bilirrubina conjugada
leon terminal
Clon
-Glucoronidases
bacterianas
CLASSIFICAO
LOCALIZAO
Pr-heptica
Intra-heptica
Ps-heptica
CLASSIFICAO
ABORDAGEM AO
PACIENTE
HIPERBILIRRUBINMIA
Produo excessiva
Bilirrubina no
conjugada
Deficincia na
captao/conjugao
Deficincia de excreo
Extravasamento retrgrado
Bilirrubina
conjugada
Hiperbilirrubinmia Isolada
Hiperbilirrubinmia com outras alteraes dos exames hepticos
HIPERBILIRRUBINMIA
ISOLADA
HIPERBILIRRUBINMIA INDIRECTA
Distrbios Hemolticos
HEREDITRIOS
Anemia falciforme
Esferocitose; eliptocitose
Deficincia de G-6-PD e piruvatoquinase
ADQUIRIDOS
Frmacos
Rifampicina, probenecide, ribavirina
Processos
Hemolticos
Eritropoiese ineficaz
Distrbios Hereditrios
S. de Crigler-Najjar I e II
S. de Gilbert
Comprometimento
captao /
conjugao heptica
Hiperbilirrubinmia
Indirecta
PROCESSOS HEMOLTICOS
Distrbios
Hemolticos
Esferocitose
Anemia
Falciforme
Eliptocitose
Acantocitose
Hiperbilirrubinmia
Indirecta
PROCESSOS HEMOLTICOS
Eritropoiese
Ineficaz
- Talassmia
Anemia
Sideroblstica
Hiperbilirrubinmia
Indirecta
DIMINUIO CAPTAO / CONJUGAO HEPTICA
DE BILIRRUBINA
Frmacos
Sndrome de Gilbert
Hiperbilirrubinmia
Directa
DISTRBIOS HEREDITRIOS NA EXCREO
HEPTICA DE BILIRRUBINA
Sndrome de DubinJohnson
Sndrome de Rotor
HIPERBILIRRUBINMIA COM
OUTRAS ALTERAES
Hiperbilirrubinmia conjugada no contexto de outras
HEPTICAS
alteraes da funo heptica
Anamnese
Exame Objectivo
Exames
Complementares
DOENA
HEPATOCELULA
R PRIMRIA
COLESTASE
INTRA OU
EXTRA HEPTICA
Distrbios
Hepatocelulares
Hepatite viral
Hepatite auto-imune
lcool
Toxicidade Medicamentosa
Previsvel (paracetamol)
Imprevisvel (isoniazida)
Toxinas ambientais
Cloreto de vinil
Alcalides pirrolizidnicos (Ch da Jamaica)
Cogumelos (Amanita phalloides)
Doena de Wilson
Distrbios
Hepatocelulares
ALTERAES DAS AMINOTRANSFERASES
Hepatite Alcolica
AST/ALT 2/1
AST raramente > 300 U/L
Doenas Hepatocelulares
Agudas
Cirrose
Valores N/
Distrbios Colestticos
COLESTASE - / bloqueio do fluxo de blis
Intra-heptica
Extra-heptica
Distrbios Colestticos
COLESTASE INTRA-HEPTICA
Hepatite viral
HBV, HCV, HAV; EBV, CMV
Hepatite Alcolica
Frmacos
Colestase intra-heptica: esterides e anticontraceptivos
Hepatite colesttica: clorpromazina, imipramina
Colestase crnica: clorpromazina, proclorperazina
Distrbios Colestticos
COLESTASE INTRA-HEPTICA
Hereditrios
Colestase da gravidez
Spsis no hepatobiliar
S. Paraneoplsica
Doena venoclusiva
GVHD
Doenas infiltrativas
TB
Linfomas
Amiloidose
Distrbios Colestticos
COLESTASE EXTRA-HEPTICA
Malignas
Colangiocarcinoma
Carcinoma pancretico
Carcinoma da vescula biliar
Carcinoma ampular
Comprometimento maligno dos
ndulos linfticos da porta heptica
Benignas
Coledocolitase
Aps cirurgias em estruturas biliares
Colangite esclerosante primria
Pancreatite crnica
Colangiopatia da SIDA
Sndrome de Mirizzi
Doena parasitria (ascaridase)
Distrbios Colestticos
Colestase
intra-heptica VS extra-heptica
Ultra-Sons
rvore biliar dilatada colestase extra-heptica
rvore biliar no dilatada colestase intra-heptica
TC
CPRM
CPRE
HIPERBILIRRUBINMIA COM
OUTRAS ALTERAES
Hiperbilirrubinmia conjugada no contexto de outras
HEPTICAS
alteraes da funo heptica
Anamnese
Exame Objectivo
Exames
Complementares
DOENA
HEPATOCELULA
R PRIMRIA
COLESTASE
INTRA OU
EXTRA HEPTICA
ANAMNESE
Durao
Sintomas associados (artralgias, mialgias, anorexia, perda
ponderal, dor abdominal, febre, prurido, alteraes urina e
fezes)
Consumo de lcool
Substncias qumicas / medicamentos
Medicinas alternativas / complementares
Contaminaes parentricas (transfuses, drogas IV,
tatuagens, actividade sexual)
Viagens, contactos, alimentos, exposio social / ocupacional
EXAME OBJECTIVO
Colorao pele e esclerticas
Sinais de doena
hepatocelular crnica
Ascite,
edemas
perifricos,
aranhas
vasculares, eritema palmar, ginecomastia,
contractura de Dupuytren, bcio, atrofia
testicular, diminuio pilosidade, fector
heptico,
distrbios
da
coagulao
(prpura,
equimose,
hemorragia
Sinais de Colestase
crnica
EXAME OBJECTIVO
Colorao pele e esclerticas
EXAME OBJECTIVO
Sinais
de Doena Hepatocelular
Crnica
Aranhas vasculares
Telangiectasias
EXAME OBJECTIVO
Eritema palmar
Ginecomastia
EXAME OBJECTIVO
Cabea de Medusa
Hemorridas
Contractura de
EXAME OBJECTIVO
Distenso venosa jugular
Edemas Perifricos
Hipocratismo
digital
EXAME OBJECTIVO
Sinais
Xantelasmas
Xantomas
EXAME OBJECTIVO
EXAME ABDOMINAL
Tamanho e Consistncia do Fgado
Pesquisa de Bao Palpvel
Pesquisa de Ascite
EXAME OBJECTIVO
EXAME ABDOMINAL
Tamanho e consistncia do fgado
EXAME OBJECTIVO
EXAME ABDOMINAL
Pesquisa de Bao Palpvel
EXAME OBJECTIVO
EXAME ABDOMINAL
Pesquisa de Bao Palpvel
EXAME OBJECTIVO
EXAME ABDOMINAL
Pesquisa de Bao Palpvel
EXAME OBJECTIVO
EXAME ABDOMINAL
Pesquisa de Ascite
EXAME OBJECTIVO
EXAME ABDOMINAL
Ascite com ictercia
Cirrose / neoplasia
Cirrose
Hepatomeglia e hepatalgia
Sinal de Murphy +
Neoplasia
EXAMES LABORATORIAIS
MEDIO DA BILIRRUBINA
Srica
Espectrofotometria
Bilirrubina directa
Bilirrubina conjugada
Ictotest
EXAMES LABORATORIAIS
Bilirrubina srica total e
conjugada
AST e ALT
Fosfatase alcalina
Distrbios
Hepatocelulares
Distrbios
Colestticos
AST, ALT, FA
Bilirrubina
Albumina
Tempo de Protrombina
Albumina
Agudo
Crnico
ABORDAGEM AO
PACIENTE
ABORDAGEM AO
PACIENTE
CASO CLNICO
Anamnese
JA, , 57 anos
DI: 11-10-2009
CASO CLNICO
CASO CLNICO
Exame Objectivo
CASO CLNICO
Exames
Laboratoriais
EXAMES LABORATORIAIS:
Hemograma:
Eritrcitos
Hb
Htc
VGM
HGM
Leuccitos
Neutrfilos
Plaquetas
PT
INR = 1,9
Ionograma:
Na
Cl
- fetoprotena: N
CASO CLNICO
Realizada paracentese,
com drenagem de 5L
lquido:
Lquido Asctico:
Turvo
Amarelo Citrino
Densidade = 1,012
Clulas: 6180
PMN: 246
Neutrfilos: 84%
Protenas: 1g/dL
Albumina: 0,36 g/dL
BIBLIOGRAFIA
BICKLEY,
BRAUNWALD,