Professional Documents
Culture Documents
del
Cuerpo
Uterino
LEIOMIOMA
INCIDENCIA:
S
Tumor frecuente del ap. Genital femenino: 1 de
c/4mujeres
Son raros antes de los 20 a.
13 aos
La mujer ms joven:
55%
Caucsicas : 20%
Necropsias :
50% teros
Etiologa:
la progesterona
intervienen en el crecimiento.
Etiologa:
Etiologa:
LA Prolactina es otro potencial mitgeno en el desarrollo de
los Miomas.
Los efectos de la Hormona de Crecimiento (GH) son varios y
ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscopicamente pueden ser:
Subserosos Parasiticos
Intramurales Intersticiales
Submucosos: 5 10%
Miomas Parido Intraligamentosos
El Factor de Crecimiento Epidrmico se
originan en la zona intramural uterina a partir
de un solo clon de clulas del msculo liso.
Son masas de forma esfrica redondeada
De consistencia dura: nica Mltiple
ANATOMIA PATOLOGICA
No tienen cpsula: tejido conectivo
Color blanco grisaceo al corte: Piel de bufalo
Tienen un color mas claro que el miometrio
Aspecto arremolinado
Tamao variable: Pequeos hasta de 60 kg.
1 2% cuello uterino: Miomas Cervicales
Intraligamentarios
DESCRIPCION MICROSCOPICA:
Compuestos de fibras lisas y clulas fusiformes
arremolinadas y conectivas.
Forma y tamao uniforme: Ncleo ovalado
Proceso citoplasmtico bipolares alargado
Imgenes mitticas son raras
No clulas gigantes ni aplasia
La densidad arterial del mioma es menor que
el miometrio que lo rodea y sus arteriolas son
menos tortuosas. Penetran en forma aleatoria
uno dos vasos mayores en su base pedicular.
SubTipos Histolgicos de
Miomas
Hay varios, no obstante presentan
aspecto macroscpico similar:
Leiomiomas Celulares:
Constituidos por pequeas clulas y
citoplasma escaso
Excesiva celularidad confunde con
Leiomiosarcoma tumores estromales
Endometriales
SubTipos Histolgicos de
Miomas
Leiomiomas Atpicos:
Clulas Atipicas distribuidas por el tumor
El D/D se har en funcin del N de mitosis por
campo.
Leiomiomas Epiteloides:
Incluyen los leiomioblastomas, los leiomiomas
de clulas claras y los leiomiomas plexiformes
Dependen de su atipia, tamao y actividad
mittica
VARIANTES RARAS DE
MIOMAS APARENTEMENTE
BENIGNOS
LEIOMIOMAS INTRAVENOSOS
Extensiones polipoideas de tumor benigno de msculo liso.
Se originan in situ en la pared del msculo liso de las
venas.
La muerte se debe a embolias venosas
Degeneracin Hialina:
65% zonas suaves gelatinosas
Ms frecuentes de todas las degeneraciones secundarias,
pueden afectar gran parte del tumor, consistencia blanda
al ser sustituidas las clulas m. por tejido conjuntivo.
De color amarillento, sustancia proteica.
Se deposita entre las fibras. Se licua
Degeneracin Qustica
4% la
licuefaccin sigue a la hialinizacin extrema,
convirtindose en cavidad qustica, evacuando su
contenido al interior del tero o cavidad peritoneal.
Calcificacin :
4 - 10 % calcarea
Supuracin e Infeccin
Ms frecuente en miomas submucosos, por adelgazamiento
y ulceracin de la mucosa: entrada de grmenes.
Necrosis
Degeneracin Mixomatosa
Infrecuente.
Estados avanzados de degeneracin hialina
Rara. Sigue a la degeneracin hialina y qustica
Degeneracin Atrfica
Se presenta post-menopausia o embarazo. Los signos se
revierten.
Degeneracin Maligna.
Cambio
Sarcomatoso
Rara. Liomiosarcoma se presenta de 0.1 a 0.5%.
SINTOMAS Y SIGNOS
No necesariamente produce sntomas
Dependen:
Localizacin
Tamao
Estado de preservacin
Si hay o no embarazo
Dolor : Es raro
Por torsin,
Dilatacin cervical: Parido
Degeneracin
No sntoma caracterstico, a pesar de que casi siempre se
halla presente.
Se debe pensar en enfermedad inflamatoria plvica,
endometriosis
pelviana,
as
como
en
causas
gastrointestinales y genitourinarias.
El dolor y la sensibilidad se deben a trastornos de tipo
circulatorio en los de gran tamao y existe torsin de los
mismos por infarto: Abdomen agudo
Efectos de la
Compresin:
SINTOMAS SECUNDARIOS
Pueden causar anemia
Debilidad.
Infertilidad en un 2 - 10%:
Anovulacin intermitente
Movilidad uterina o tubaria anormal
Interferencia en el transporte de espermatozoides
Aborto: 2 3 veces mas que emb. Normales
Antes Miomectoma 41%
Despus Miomectoma 19%
Embarazos normales 10%
MIOMA Y EMBARAZO
Los miomas muy grandes son compatibles con embarazo y
partos normales. Durante el embarazo es ms frecuente la
degeneracin encarnada o roja, que suele semejar a una
cuadro abdominal agudo. Su tratamiento es expectante.
Diagnstico Diferencial:
Embarazo: Pregnosticn, signos de Budin y Hegar.
Tumor de ovario
Absceso tubo-ovrico.
Adherencias de intestino y epipln.
DIAGNOSTICO:
Examen Fsico:
Palpacin Abdominal: es sencilla en tumores de regular
tamao y si la paciente no es obesa.
Son tumores de consistencia firme, bordes irregulares,
movibles, No dolorosos.
Ms pequeos se pueden diagnosticar por palpacin
pelviana bimanual, con iguales caractersticas.
La variedad sub-mucosa presenta mayor dificultad para el
diagnstico.
Histeroscopia
Ecografa y laparoscopia: 80 %
Efectos Eco densos
TRATAMIENTO:
Depende:
Edad
Paridad
Presencia no de embarazo
Deseo de futuros embarazos
Salud Central
Sntomas
Dimensin
Localizacin
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO:
Agonistas de la GN-RH reducen su volumen.
Antagonistas de la progesterona como el RU
486: Mifepristone
No todos los miomas requieren de
tratamiento quirrgico, algunos deben seguir
tratamiento espectante.
Despus de la menopausia disminuye su
sintomatologa, se debe tener en cuenta
antes del tratamiento la edad, deseo de
procreacin, probabilidad de menopausia
incipiente.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
La miomectoma tiene su indicacin cuando es
necesario conservar la capacidad reproductiva.
Pronstico:
La Histerectomia es curativa.
Si la miomectoma es extensa y afecta el
endometrio, debe ir seguida por cesrea.
CANCER
DE
ENDOMETRI
O
CANCER DE ENDOMETRIO
1 Mama
2 Pulmn
3 Intestinal
4 Endometrio
Es la neoplasia maligna ms frecuente del Apto.
Genital Femenino en los pases desarrollados, pero
menos letal.
En EE.UU. el 50% de todos los cnceres ginecolgicos
pero el 4to. en frecuencia.
Se encuentra debajo de los cnceres de mama,
Pulmonar e intestinal.
2 a 3% de las mujeres presentarn Ca. de Endometrio
en su vida.
ETIOLOGA:
Desconocida
Asociado al estmulo estrognico sin
accin progesternica: conversin de
metabolitos suprarrenales.
Obesidad: Exceso de estrona por la
conversin
perifrica
de
la
Androstendiona (derivada de la gl.
Suprarrenal) por aromatizacin en la
grasa escasez ausencia de
ovulacin.
- Dieta con aumento de grasas.
- Grasa en el hemicuerpo
superior.
Sobrepeso
3v : 9.5-23kg
10v : + de 23 kg
LESIONES PRECUSORAS:
TRASTORNOS DE ENDOMETRIO PROLIFERATIVO
2.
citoplasma
4.
Hiperplasia
Adenomatosa Atipica
Compleja
Normales Hiperplsicas:
- Glndulas basfilas
- Prdida de la polaridad de los
ncleos.
- Existe poca participacin del
estroma.
La diferencia entre el cncer In
Situ:
- H. Adenomatosa Atpica.
- Carcinoma invasivo temprano es
muy fina.
TRATAMIENTO:
Tratamiento eficaz con progestgenos para revertir la
PROCEDIMIENTOS DE ABLACION
ENDOMETRIAL:
PROCEDIMIENTO DE ABLACION
ENDOMETRIAL
4- Ablacin Trmica con globos: Solucin glucosada que
se calienta para coagular el endometrio. Temp 87C x
8 minutos.
Tasa de complicaciones baja.
Legrado antes de la ablacin.
5- Ablacin Trmica Histeroscpica: Insertar a travs de
un histeroscopio Solucin salina calentada hasta 90C
y recirculacin por el tero durante 10 minutos.
Mantener la presin hidrosttica por debajo de 55
mml/Hg
para evitar su escurrimiento hacia las trompas. No
usar laminarias. Al terminar el tt.se inyecta solucin
salina fra para sustituir la caliente y se retira.
PROCEDIMIENTO DE ABLACION
ENDOMETRIAL
6Ablacin por Microondas:
Introduccin de sonda
T se mantiene a 75 80C. y se mueve de un lado a otro
Es rpida, dura 2-3 minutos
7- Crioablacin:
Procedimiento parecido a la crioterapia del cuello uterino.
Se usan gases por compresin que generan T de 100 a
-120C . en la punta de la criosonda que origina una zona de
necrosis por congelamiento.
Se dilata el cuello uterino se introduce la punta microsonda
CARCINOMA INVASIVO
Es el proceso final.
Se
caracteriza
por
hiperplasia
y
anaplasia con invasin del estroma
subyacente,
miometro
y
espacios
vasculares.
Se debe tener en cuenta:
- La diferencia Patolgica: Grado
- Profundidad de la invasin y
afectacin cervical: Etapa.
CANCER DE ENDOMETRIO
El tumor permanece circunscrito al
cuerpo
uterino
por
perodos
relativamente
largos
y
despus
miometrio y cuello.
Se diseminar a los parametrios:
-
Pared plvica.
Ganglios articos.
Serosa del tero.
Ovario superior.
Peritoneal.
CANCER DE ENDOMETRIO
Los G3 pueden diseminarse a ganglios
plvicos
y
articos
an
estando
circunscritos a endometrio y miometrio
superficial adyacente.
La citologa positiva del lavado peritonial
es un signo ominoso.
Tipos Histolgicos:
Adenocarcinoma:
Es ms frecuente. EE.UU. , 70 - 80%
componentes de glndulas malignas
varia del muy diferenciado G1 al cncer
anaplsico G3.
Adenoacantoma:
5% Compuesto de GL malignas y
metaplasia escamosa benigna, se cree
que tiene evolucin ms benigna.
CANCER DE ENDOMETRIO
Carcinoma adenoescamoso:
De 10 a 20%.
Se compone de glndulas malignas y
epitelio escamoso maligno, suele ser mal
diferenciado G3, lo que hace la anatoma
patolgica ms difcil.
Peor pronstico.
SINTOMAS Y SIGNOS
Hemorragia secresin vaginal anormal
en mujeres > de 50 aos en el 80 - 91%:
permite el diagnstico temprano.
Premenopusica, Intramenstrual pre o
post menstrual
Causas
de
Hemorragia
Menopausica:
Atrofia Endometrial:
Uterina
Post
60 - 80 %
10 %
SINTOMAS Y SIGNOS:
Sensacin de presin malestar plvico por
aumento uterino
Clicos 10% en abdomen inferior y dolor
secundario a las contracciones uterinas
Hematometra, infecciones, absceso, pimetra
Mal pronstico.
Menos del 5% en la que se hace el Dx. son
asintomticas
Sntomas y Signos:
Leucorrea: es inespecfica.
Vaginitis atrfica.
TV y TR: - Es
normal
salvo
hemotmetra y pimetra.
- Utero
fijo
en
casos
avanzados.
- Rara vez el TV revela Ca. de
Endometrio
Histerometra.
CANCER DE ENDOMETRIO
La
anamnesis
revela
obesidad.
Hipertensin arterial, patologa ovrica y
metstasis a distancia.
Metstasis vaginales: casos avanzados.
Ovricos.
DATOS DE LABORATORIO:
DIAGNOSTICO
Anemia:
Si
la
hemorragia
prolongada.
Estudio
Citolgico:
es
Biopsia
por Aspirador de Vabra y de
Pipelle: 95% cureta de
Aspiracin:
Novak,
cucharita
de
Kevorkian. Se puede realizar
en consultorio.
CANCER DE ENDOMETRIO
Papanicolau
identifica
porcentaje,
pequeo de enfermedad asintomtica
en etapa avanzada.
Resultados anormales 30-50%
Biometra
hemtica:
orina,
creatinina, glicemia.
urea,
Rayos X de trax
Urografa endovenosa.
Sigmoidoscopa. Guayaco en Heces-
CANCER DE ENDOMETRIO
Histerosalpingografa : No
.
Histeroscopa: Plipos, Miomas
mucosos
sub
Ultrasonohisterografa.
Sonografa Doppler color transvaginal.
Endometrio > de 5mm.
TAC.
Anlisis de receptores de estrgenos y
progesterona.
Diagnstico
Definitivo:
Estudio histolgico de una muestra de
tejido (95% de eficacia).
A los negativos examen plvico bajo
anestesia y D y R. Histeroscopia y
Biopsia dirigida
Complicaciones:
Anemia grave secundaria.
Pimetra,
Peritonitis,
generalizada.
Septicemia
VARIABLES PRONSTICAS
Edad :
Grado de diferenciacin histolgica.
Invasin miometrial.
Citologa peritoneal.
Compromiso ganglionar.
Estado de la enfermedad.
Metstasis anexial.
Tamao del tero.
Receptores hormonales.
VARIABLES PRONSTICAS
EDAD : Variable independiente
Menor edad, mejor pronstico.
Supervivencia a 5 aos:
> de 70 aos : 60.9%
< de 50 aos : 90%
TIPO HISTOLGICO
Ms frecuente es el Adenocarcinoma puro 7075%.
20-25% mixtos.
Los tipos no endometroides tienen mayor
riesgo.
VARIABLES PRONSTICAS
Los tipos no endometroides tienen mayor riesgo:
10%
Los
tipos
endometroides
tienen
mejor
supervivencia:92%
Adenocarcinoma puro 88% de sobrevida
Adenoacatoma 91%. Evolucin mas benigna.
GRADO HISTOLGICO
Comanda el Pronstico
A ms indiferenciado mayor invasin miometrial y
metstasis ganglionar
G1 : Bien diferenciado : metstasis
5%
G2 : Medianamente diferenciado.
GRADO HISTOLOGICO
5 aos
Grado 1 : 92%
Grado 2 : 86%
Grado 3 : 64% l
La anaplasia tumoral creciente se acompaa
de invasin miometrial profunda, cuello ganglios
INVASIN MIOMETRIAL
Aumenta
la
posibilidad
extrauterina y recurrencia.
de
Diseminacin
la
INVASIN MIOMETRIAL
Sobrevida : 93.7% sin invasin miometrial
81.1% sin invasin superficial.
65% a 5mm de la seora.
97% > de 10mm de la serosa.
Supervivencia a 5 aos:
No invasivo 80 a 90%
Invasin 60%
ETAPA
DATO
Ia G123 No hay invasin del miometrio
Ib G123
Ic G123
IIIaG123
IIIb G123
Metstasis vaginales.
IIIc G123
IVaG123
IVb
PORCENTAJE
70
13
14
3
I
II
III
IV
85%
72%
40%
0%
SOBREVIDA GLOBAL
10%
30%
de
compromiso
de
compromiso
83%
Citologa Peritoneal:
Es simple: Lavado con suero fisiolgico.
No presionar el tero.
Estado I : 10 - 12% +
Se encuentra relacionado con otros
factores:
- Penetracin Miometrial
- Grado de diferenciacin
- Metstasis Ganglionar
Tto en casos
de Positividad: - P32 Intraabdominal
Estado:
Correlaciona bien con la sobrevida del
paciente:
FIGO : 2006
Estado
Estado
Estado
Estado
I
:
II :
III :
IV :
INEM A 5 AOS
75%
51%
30%
10%
85%
72%
40%
0%
13%
44%
los
CITOLOGA PERITONEAL
No es un factor pronstico independiente.
Es motivo de controversias.
Los informes avalan que la citologa
peritoneal + aumenta la recurrencia del Ca.
En casos de Ca. endometrial temprano no
se observa una incidencia alta con L.
Peritoneal +, eso se debe a que la
positividad peritoneal se acompaa de
otros factores de mal pronstico, como
mayor penetracin miometrial o G3.
Plvica
10%
Para Artica
6%
55%
Sin ganglios
90%
TUMOR INTRAPERITONIAL
Se presentan metstasis extra uterinas en 4 a 6 %
en etapa clnica I.
La diseminacin Intraperitoneal se correlaciona
con metstasis en ganglios linfticos. Existen ms
recidivas en pacientes. con enf. extrauterina.
TAMAO TUMORAL
Es un factor pronstico importante para la
supervivencia y metstasis hacia los ganglios
linfticos.
Etapa Clnica I
Se correlaciona con el tamao del tumor
Metstasis ganglionar 4% < 2cm.
15% > 2cm
35% Toda la cavidad
La supervivencia a 5 aos
< 2cm
98%
> 2cm
84%
64%
Tratamiento:
Tratamiento:
-
Histerectoma Abdominal.
Histerectoma Vaginal
Tratamiento Laparoscpico.
Histerectoma Radical:
Reseccin de parametrios.
Parte alta de vagina.
Linfadenectoma plvica bilateral
- No mejora la supervivencia en etapa
clnica 1 en comparacin con la Histerect.
Extraaponeurotica ms la SOB sola
- Radioterapia:
Pctes.
con
problemas
graves y Ca. Endometrial inoperable
FACTORES PRONOSTICO
TIPOS DE PACIENTES
Un grupo:
- Obesidad
- Hiperestrogenismo
- Infertilidad
CARACTERISTICAS
Tumores
bien
diferenciados.
Invasin superficial.
Respuesta
a
progestgenos.
Pronstico favorable.
- Menopausia tarda
Otro grupo:
- No
presenta
estas
caractersticas.
- Mas agresivos.
- Mayor
compromiso
glandular.
- Poco diferenciados.
- Escasa
progest.
respuesta
CANCER DE ENDOMETRIO
Tener en cuenta que a < edad: tumores
bien diferenciados y mejor pronstico.
En la obesidad:
anaplsicas.
tienen
lesiones
Tipos Histolgicos:
Adenocarcinoma Puro:
- 70% - 75%.
- Sobrevida 88%
Adenocarcinoma Mixto:
- 20% - 25%.
Adenoacantoma sobrevida: 91%
CANCER DE ENDOMETRIO
Tipos Histolgicos:
Adenoescamoso:
- Grupo de > edad: ms agresivo
- Sobrevida 62%
Otros
tipos
frecuentes
Clulas
papilar
claras
menos
y
seroso
Peor
pronstico
Grado Histolgico:
Comanda el pronstico: FIGO 1989
- G1: Bien diferenciado metstasis
Ganglios Plvicos: 5%
Sobrevida:
74%
- G2: Medianamente diferenciado
Sobrevida:
66%
- G3: Pobremente diferenciado: 25%
Sobrevida:
37%
Penetracin
Miometrial:
Metstasis
Ganglionar:
Est en relacin al estado de la
enfermedad y grado de diferenciacin.
Estado I :
10% de compromiso
ganglionar.
de
Estado II : 30%
ganglionar.
compromiso
Receptores Hormonales:
Es un factor significativo en el pronstico
la presencia de receptores positivos para
la progesterona.
No tiene la misma imp. a los receptores
hormonales del cncer de mama.
Metstasis Anexial:
Corresponde a Estadio III:
Toda la informacin de los factores
pronsticos solo se obtienen a travs de
una exploracin y muestreo quirrgico.
Citologa Peritoneal +
FIGO 1988: Incorpora
factores pronstico.
los
conceptos
SARCOMA UTERINO
INCIDENCIA:
Son de origen Mesodrmico
Poco frecuente, es el grupo ms malignos.
Pronstico
poco
reservado.
TMMM,(Tumores
Mllerianos Mixtos Malignos) los ms malignos.
2 - 6% de las neoplasias malignas del cuerpo
uterino.
Despus de Radioterapia del cuello uterino 5% a los
10-20 aos.
1% de la neoplasias ginecolgicas.
Proceden del msculo uterino: Leiomiosarcomas.
Tejidos de sostn: angiosarcomas: Fibrosarcoma.
Compromete glndulas y estroma del endometrio:
SARCOMA UTERINO
Clasificacin:
Las tres variantes
frecuentes del:
histolgicas
ms
LEIOMIOSARCOMA (LMS)
( 20 63%)
SINTOMATOLOGA
DIAGNSTICO
45-50 aos de vida.
Sntoma principal, sangrado vaginal anormal.
Tumoracin, dolor abdominal.
Aumento rpido del tamao del tero : sarcoma.
Masa polipoide friable.
Algunas pacientes asintomticas.
Se confirma con Biopsia Endometrial.
Compuesto por
endometrial.
clulas
que
parecen
del
estroma
TRATAMIENTO
Reseccin quirrgica de todo el tumor visible.
HAT + SOB
Radioterapia beneficiosa.
Quimioterapia o ambas.
SINTOMATOLOGA:
Hemorragia postmenopusica 80-90%.
Secrecin vaginal.
Dolor abdomino plvico.
Prdida de peso.
Al examen fsico : aumento el tamao del tero
50-94%.
Tumoracin polipoidea por el crvix.
DIAGNSTICO:
Biopsia de la tumoracin endocervical x LU.
Aspectos prominentes: Necrosis - Hemorragia
Miometrio invadido en varios grados.
Zonas de diseminacin : pelvis, ganglios linfticos, cavidad
peritoneal, pulmones, hgado.
La extensin es un factor pronstico.
Etapa I: Confinado al cuerpo. Supervivencia a 2 aos de 53%
Etapa II y III : Disminuye a 8.5% si se extienda a cuello,
vagina o parametrio.
Etapa IV: no sobrevivenen en enfermedades fuera del tero.
INTERVENCIN QUIRRGICA
Laparotoma exploradora:
Revisar con cuidado cavidad peritoneal, ganglios linfticos
para articos.
La HAT + SOB.
Posteriormente se planificar la Radioterapia o
Quimioterapia adicional.
RADIOTERAPIA
Coadyuva preoperatorio o postoperatorio.
Disminuye las recurrencias plvicas en SEE y TMMM
localizadas pero no en Leiomiosarcoma.
SEE: Sarcoma Estroma Endometrial
QUIMIOTERAPIA:
SARCOMA UTERINO
Heterlogos: Elementos ausentes del
tero:
- Rabdomiosarcoma
- Condrosarcoma
- Osteosarcoma
- Liposarcoma
- Tumores de Mller
mesodrmico mixto)
(tumor
SARCOMA UTERINO
El grupo de ginecologa Oncolgica
(COG) basada en cinco grupos:
- Leimiocarsoma LMS
- Sarcoma del Estroma Endometrial SEE
- Sarcoma de Mller Homlogos
Mixtos: Carcinoma3 SMM.
- Sarcoma Mller Heterlogos Mixtos:
Sarcoma mesodrmico mixto.
- Otros sarcomas del tero.
POLIPOS ENDOMETRIALES
DEFINICION:
Masa de tejido que se proyecta hacia
fuera de los tejidos circunscritos.
CARACTERISTICAS:
Estructura esferoidal cilndrica
Puede ser pedunculado sesil
Caractersticas:
negativa
Observacin con ECO
Histerografia - Histeroscopia
HisterosonografiaBiopsia Endometrial:
Inadecuada
Pueden proyectarse por el OCE
PATOLOGIA:
Macroscpica:
MICROSCOPICA:
DATOS CLINICOS:
Sntomas y Signos:
Menorragia de recurrencia regular en tero normal
Sangrado pre y post menstrual
DIAGNOSTICO:
Histerosalpingografa
Histeroscopia
Biopsia endometrial
Histerosonografia
TRATAMIENTO:
Medidas quirrgicas
Legrado
Pinza de presin: OVERSTREFT
Procedencia a travs del orificio externo
Histerectoma