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FAC U LTAD D E C I E N C I A S M D I C A S
CARRERA DE MEDICINA
CTEDRA DE FARMACOLOGA
CASO CLNICO:
Artritis Reumatoide
7 HEE 1
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
1. Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente la artritis reumatoidea y
dar seguimiento al manejo integral de los mismos.
2. Especificar el objetivo teraputico
3. Ofrecer un tratamiento integral que incluya medidas farmacolgicas y
no farmacolgicas (tratamiento P)
4. Seleccionar un medicamento P listo para la accin para el problema
de artritis reumatoidea sobre la base del anlisis de eficacia, seguridad,
conveniencia y costo.
5. Escribir una prescripcin correcta
6. Informar a un paciente acerca del uso apropiado de la medicina
7. Mejorar la adherencia al tratamiento
HISTORIA CLNICA
DATOS DE
FILIACIN
Genero: Femenino
Edad: 40 aos
Raza: mestiza
Religin: Catlica
Estado Civil: Casada
Profesin: QQDD
Lugar de nacimiento: Montecristi
Residencia Actual: Montecristi
Grupo Sanguneo: O Rh +
Instruccin: secundaria incompleta
Lateralidad: diestra
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que presenta polialtralgia con fecha real de hace
5 meses y fecha aparente de hace 1 mes, sin causa aparente, a
nivel de las articulaciones metacarpo-falngicas, hombros,
codos , rodillas y tobillos ; el dolor progresivo y constante sin
modificaciones durante el da, con una intensidad actual de
10/10 acompaado de rigidez, sensacin de parestesia en
miembros inferiores, tumefaccin y limitacin funcional.
Adems refiere disminucin del dolor tras la ingesta de
ibuprofeno de 800mg (Altran) el mismo que fue administrado
sin prescripcin mdica, tomando una cpsula en la maana y
una en la noche durante 15 das hasta la prdida del efecto de tal
medicamento por lo cual acude a consulta externa de HCAM
donde se decide su ingreso.
FIEBRE:
NO
ANOREXIA:
NO
HIPOREXIA Y ASTENIA: NO
PRDIDA DE PESO:
NO
ANTECEDENTES
QUIRRGICOS:
No refiere
Hbitos y costumbres
Alimentarios: 3 veces al da dieta hipercalrica e
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES:
TA: 104/69 mmHg
Pulso y FC : 68 ppm
FR: 20 rpm
T: 37,4C (bucal)
TALLA: 164 cm
PESO: 65 kg
IMC: 24 kg/m2 (Normal)
CINTURA: 76 cm CADERA: 84 cm
ICC: 0,90 (en riesgo)
Distribucin grasa corporal: Androide
Ojos:
conjuntivas
semihmedas
Sensacin
de
sequedad
Boca:
Mucosas
orales semi
hmedas.
Sensacin
de sequedad
EXTREMIDADES
Codos:
Muecas
y manos:
Presencia de dolor, rigidez y
tumefaccin en las
articulaciones metacarpo
falngicas y en las
articulaciones inter
falngicas proximales,
Dedos aspecto
fusiforme,
Deformidad simtrica en
las articulaciones
interfalangicas proximales.
Con aumento de la
temperatura local. Debilidad
en la fuerza prensora de la
mano. Sin ndulos
Rodillas:
Tobillos:
Presencia de dolor
a la palpacin y
flexin y extensin
de la rodilla
derecha
articulacin
femoro patelar.
Metatarsalgia derecha e
izquierda a la palpacin
sin deformaciones,
ndulos, tumefaccin ni
crepitaciones.
Signos de inflamacin
en rodilla izquierda
(dolor en flexion y
extension, calor, rubor
y tumefaccin) sin
deformaciones, ndulos
ni crepitacin
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
BIOMETRA HEMTICA
No es til
LISTA DE
PROBLEMAS
DIAGNOSTICOS
PROBABLES
Poliartralgias
Artritis reumatoidea
Parestesias en miembros
LES
inferiores
Tumefaccin funcional m.i.
Sequedad de M.O y escleras
Glucosa en ayunas (145mg/dl)
Anemia normocticas
(Hb 11,1mg/dl, hct 34%)
Leucocitosis
Neutrofilia
Eosinofilia
Osteopenia
PCR 27,9 mg
Ibuprofenos 800 mg BID
Sndrome de Sjogren
Diabetes mellitus tipo 2
Anemia
Gastritis
Riesgo aumentado de ECV
(AINES )
Artritis infecciosa
Artritis psoritica
Vasculitis
- CHOY, H. S. Ernest. PANAYI, Gabriel S. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. New England
Journal of medicine. Vol. 344, No. 12 March 21, 2012
3 paso: Comprobar si el
Medicamento P es adecuado
4 paso: Comenzar el
tratamiento
gentico:
Gemelos Monocigotos:
30-35%
Gemelos Dicigotos:
5%
DR4: Ms agresivo
explican en su totalidad la
incidencia de la AR
Walsh NC, Gravallese EM. Bone remodeling in rheumatic disease: a question of
balance. Immunol Rev. 2010; 233:301-12.
DIAGNSTICO DEFINITIVO
ARTRITIS REUMATOIDEA
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%)
: = 3:1
Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre
3er
Paso:
Definir el
Diagnstico
Especificar el
objetivo
teraputico
Seleccionar un
medicamento P
Hacer un
inventario de los
grupos de
frmacos efectivos
Elegir un grupo
efectivo segn
criterios preestablecidos
ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
FRMACOS
MODIFICADORES DE
LA ENFERMEDAD
(FARMES)
CORTICOESTEROIDES
TERAPIA BIOLOGICA
CNMB
OTROS
AINES
Ibuprofeno
FRMACOS
MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD
Metrotrexate
Leflunomida
Hidroxicloroquina
Sulfasalacina
Aurotiomalato sdico
d-penicilamina
CORTICOESTEROIDES
Prednisona
Metilprednisolona
Hidrocortisona
Betametasona
Dexametasona
Deflazacort
TERAPIA BIOLGICA
Infliximab
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
Anakinra
LISTA DE GRUPOS
FARMACOLGICOS
AINES
Ibuprofeno
Naproxeno
Diclofenaco
GRUPO
FARMA
COLO
GICO
AINES
EFICACIA
40
38
SEGURIDAD
20
Antiinflamatori
o
Analgsico
Antipirtico.
M.A:
inhibicin de la
sntesis de pg
(inh COX)
Biodisponibilid
ad: 80% oral,
alimentos
17
Gastrointestinales:
Dispepsia,Nuseas,
vmito, diarrea, lcera
duodenal, melenas.
Sistema Nervioso:
Parestesias, mareos,
cefalea, somnolencia
Hematolgicas:
Anemia hemoltica ,
leucopenia,
trombocitopenia.
Cardiovascular: Edema,
HTA
Reacciones de
hipersensibilidad
CONVENIENCIA
20
18
COSTO
(Aprox/m
es
genrico)
TOT
AL
20 18
91
No deben
$ 0.45
recibir AINES
1,25
en lcera
pptica,
Hemorragia
gastrointestinal
, alteraciones
de la
coagulacin.
Personas con
deficiencia de
la funcin
renal y
heptica no
emplear.
VigiAccess.org
Cuadro Nacional de Medicamentos. 9na edicin
AINES
Los AINEs tienen clara indicacin para el control de
AINES
Se utilizan al inicio de la enfermedad y deben ser prescritos en
VigiAccess.org
AINES
FRMACOS MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD (FARMES)
METOTREXATO
SULFASALACINA
LEFLUNOMIDA
AUROTIOMALATO
SDICO
HIDROXICLOROQUINA
D-PENICILAMINA
GRUPO
FARMACO
LO GICO
EFICACIA
40
SEGURIDAD
40
20
19
CONVENIENCIA
COSTO
(Aprox/mes
genrico)
TOT
AL
20
20
93
20
15
(FARM)
METO
TREXAT
O
Antineoplsico
Inmunosupresor
Antagonista del
c. flico.
Interfiere en
procesos de
sntesis de ADN,
reparacin y
replicacin
celular;
puede disminuir
el desarrollo de
los tejidos
malignos sin
dao irreversible
en tejidos
normales
Digestivos: Diarrea,
nuseas, vmito, HG,
estomatitis
Hipersensibilida
d
Gnitourinarias: Inf.
Renal, cistitis,
hematuria.
Hematolgicas:
Eosinofilia,
trombocitopenia,
leucopenia, anemia
hemoltica.
Neurolgicas:
Convulsiones, cefalea.
Reacciones alrgicas
VigiAccess.org
Cuadro Nacional de Medicamentos. 9na edicin
Genrico:
$45- $90
mensual
Folex
Rheumatr
ex
Trexall
$125-$140
mensual
VigiAccess.org
GLUCOCORTICOIDES
Metilprednisolona
Hidrocortisona
Betametasona
Dexametasona
Deflazacort
Prednisona
GRUPO
FARMACO
LO GICO
GLUCOC
ORTICOI
DES
EFICACIA
40
39
Corticoides
orales son
efectivos para
el manejo del
dolor y la
inflamacin
articular.
Mayor efecto
que los AINEs
sobre la
sensibilidad
articular y el
dolor.
SEGURIDAD
20
10
CONVENIENCIA
COSTO
(Aprox/me
s genrico)
20
20
18
18
TOT
AL
85
Visin
borrosa, Hipersensib Prednisol
aumento de apetito,
ilidad
ona
indigestin
, Infecciones Generico
nerviosismo
sistmicas
(5, 7.5 10
retencin hidrica y
sin terapia
mg una
de sodio, edema.
antimicrobi vez al da)
HTA
ana
$15, $25 ,
Hiperglicemia
Shock
$30
Sindrome
de
sptico
Marca
cuching
$25, $40,
Atrofia de la piel,
$55.
acn
Prednison
Irregularidades
a (5, 7.5,
menstruales
10 mg)
Inmunosupresin.
Generico
$2,$3,$3
Marca $3,
$5, $6
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90059463&pident_usuario=0&pcontactid=&
pident_revista=373&ty=90&accion=L&origen=reuma&web=www.reumatologiaclinica.org&lan=en&fichero=373v07n06a90059463pdf001.
Glucocorticoides
Se usan como terapia puente en funcin del tiempo
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=90059463&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=373&ty=90&accion=L&origen=reuma
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222c0667849b8f8e04001011f016146.pdf
GLUCOCORTICOIDES
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47467/pdf/Bookshelf_NBK47467.pdf
TERAPIA BIOLOGICA
Adalimumab
Infliximab
Anakinra
Etanercept
GRUPO
FARMACO
LO GICO
TERAPIA
BIOLOGI
CA
EFICACIA
40
39
efectos sobre
mecanismos
de inflamacin
y dao
articular.
Actan sobre
el factor de
necrosis
tumoral alfa
SEGURIDAD
20
15
CONVENIENCIA
COSTO
(Aprox/me
s genrico)
20
20
18
Infecciones
espondiloar
Neoplasias
tropatas.
Mayor incidencia de lupus
tuberculosis.
eritematoso
Proceso
sistmico
desmielinizante o
neuritis ptica.
Citopenia grave.
leucocitopenia,
trombocitopenia
y anemia aplsica.
10
MARCA
entre
$1,585 y
$2,440
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222c0667849b8f8e04001011f016146.pdf
TOT
AL
82
http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD007848
SEGURIDAD
De los 31 estudios incluidos en las revisiones sistemticas Cochrane, 25 informaron
http://www.researchgate.net/profile/Vicente_RodriguezValverde/publication/44293929_Actualizacin_del_Documento_de_Consenso_de_la_Sociedad_Espaola_de_Reumatologa_
http://www.researchgate.net/profile/Vicente_Ro
driguez-
VigiAccess.org
COSTO
VigiAccess.org
seguridad
Conveniencia
costo
total
AINES
38/40
17/20
18/20
18/20
91/100
FARMES
40/40
19/20
20/20
15/20
93/100
GLUCOCORT 39/40
ICOIDES
10/20
18/20
18/20
85/100
TERAPIA
BIOLOGICA
15/20
18/20
10/20
82/100
(METOTREXATO)
39/40
1. Metotrexat0 2,5 mg
comprimidos # 20 (veinte )
2. cido flico 5 mg
comprimidos # 10 (diez )
3. Ibuprofeno 400 mg
Comprimidos #30 (treinta)
. 1 Tomar un comprimido
pasando un da durante un
mes
2 Tomar un comprimido, total
dos a la semana en los das
que no tome el metotrexat0 .
No con otros medicamentos
3. Tomar un comprimido en
caso de dolor (NPR)
.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Factores educaciones y emocionales
Las enfermedades crnicas como la AR
provocan un sentimiento de impotencia
sobre los pacientes.
Es importante que el paciente acepte su
enfermedad, aprenda a vivir con ella y
se transforme en un colaborador activo
en su tratamiento y la toma de
decisiones.
La educacin en familia y de los seres
cercanos al paciente sirve como fuente
de soporte emocional a largo plazo
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Factores educaciones y emocionales
Recomendacin:
(RECOMENDACIN GRADO A)
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.
EJERCICIO FISICO
El dolor y la
inflamacin
Reduce su nivel de
actividad
Mayor perdida de
la movilidad,
contracturas y
atrofia muscular.
EJERCICIO.
Los ejercicios
teraputicos deben ser
personalizados con el fin
de conservar la movilidad
articular, la fuerza
muscular y la resistencia.
Al inicio de la
enfermedad, se toleran
mejor los ejercicios
pasivos como flotar en el
agua.
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.
TERAPIA OCUPACIONAL.
Recomendacin: Todo paciente con AR debe tener acceso
a sesiones anuales de tratamiento con terapeuta ocupacional.
En ellas se debieran reforzar aspectos educativos de
proteccin articular, as como elaboracin de ortesis o
frulas que puedan ser necesarias.
(RECOMENDACIN GRADO A)
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.
DESCANSO SISTMICO
Es conveniente el descanso
total en pacientes con
inflamaciones graves
sistmicas y articulares.
Cuando se presenta
inflamacin leve, dos horas
de descanso al da parecen
ser suficientes.
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.
DESCANSO ARTICULAR
La disminucin de la inflamacin articular puede
agilizarse mediante el descanso.
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.
Efectos de relajacin
y analgesia del
musculo.
El calor radiante
hmedo por lo
general es mas
satisfactorio.
Algunos de los estudios que
usaron
baos
de
parafina
mostraron un
pequeo beneficio, en particular
cuando ello es asociado a ejercicio
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222c0667849b8f8e04001011f016146.pdf
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.
APARATOS DE AYUDA.
El paciente con
artritis es importante
de cadera o rodilla
puede
beneficiarse
con
un
asiento
elevado al inodoro
una barra o bastn
para asistirse
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.
FRULAS
Proporcionar alivio articular, reducir el dolor y
evitar la contraccin
PRDIDA DE PESO
Para los pacientes obesos,
obtener el peso ideal reduce
considerablemente la tensin
colocada sobre las articulaciones
artrticas de las extremidades
inferiores
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.
ACUPUNTURA
Una revisin sistemtica de 2 ensayos clnicos aleatorizados
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222c0667849b8f8e04001011f016146.pdf
ACUPUNTURA
Una revisin sistemtica de 2 ensayos clnicos aleatorizados
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222c0667849b8f8e04001011f016146.pdf
ULTRASONIDO
Diferentes estudios demuestran los efectos fisiolgicos y potencial
accin anti-inflamatoria .
Su real utilidad en pacientes con AR no ha sido demostrada.
Un meta-anlisis reciente (53) evalu 2 estudios con un total de 80
pacientes. De acuerdo a sus resultados, el US aument la fuerza para
empuar, la flexin dorsal de la mueca, redujo la duracin de la
rigidez matinal, el nmero de articulaciones dolorosas e inflamadas.
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222c0667849b8f8e04001011f016146.pdf
RECOMENDACION
La evidencia respecto de la real utilidad de estas opciones
no farmacolgicas adicionales es escasa y muchas veces
contradictoria. Por lo anterior, de acuerdo a la informacin
actual, su uso habitual en todo paciente con AR no estara
recomendado.
(RECOMENDACIN GRADO A)
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222c0667849b8f8e04001011f016146.pdf
Artritis reumatoidea
Aliviar el dolor, disminuir la
inflamacin, mejorar y
mantener la funcin articular
El frmaco y su forma
farmacutica si son adecuadas
La pauta de dosificacin es
adecuada
El inicio y la duracin son
adecuadas
convulsiones
confusin
debilidad o
dificultad para
mover un lado
del cuerpo o
ambos
prdida del
conocimiento
/ embarazo
Reaccin
alrgica
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013 ; 19(1):55-72.
CONSIDERACIONES
Al iniciar el MTX e incrementar su dosificacin, deben realizarse
controles de ALT y AST, creatinina y hemograma cada mes
o mes y medio hasta alcanzar la dosis de mantenimiento
Posteriormente cada 1-3 meses, dado que niveles altos de AST se
han relacionado con mayor incidencia de hepatotoxicidad en AR
Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19(1):55-72.