Dnde est el Error?

FACTORES INFLUYENTES
EN EL ERROR

Qu es un Error Humano?

EL ERROR HUMANO

CLASIFICACIN DE LOS
ERRORES HUMANOS
Ejemplos de Error Humano
en el Control de Trnsito Areos
EL CONTROL DE LOS
ERRORES HUMANOS
10/10/15 22:58

Qu es un Error Humano?

Un error humano puede definirse

como una accin inintencional o
carencia de accin, una decisin o
carencia de decisin a cualquier
nivel jerrquico u orgnico, que es
o ha sido inapropiada en una
situacindeterminada.
Los
errores
humanos
son
ocasionados no solamente por la
distraccin del controlador o la
carencia de comunicacin entre el
pilotoyelcontrolador,ellospueden
encontrarse
en
actividades
humanas a lo largo de toda la
organizacin.

10/10/15 22:58

EEl error humano y sus actividades en general son difciles de

determinar,puestoquepuedendebersea:

Lalimitacindecapacidadeshumanas
Loserroresenactividadescognitivas
Lasdificultadesenaspectosdetrabajodeequipo
Lainsuficienciaencaractersticaspersonales
Cualquiercombinacindeestoselementos

10/10/15 22:58

10/10/15 22:58

Algunosfactoresinfluyenenlaconfiabilidadhumana.

Elentrenamientoyexperiencia,
Estrs,
Fatiga,
Cargadetrabajo
Losfactoresergonmicos,
Horasdetrabajo,
Elclimasocial,
Losfactoresprivados.

10/10/15 22:58

Haycincocategorasdeerrorencontradasen
cualquiersistemauorganizacin
administradaporlagente:

Faltadeatencin

Equivocacin

Lapsosdememoria

Lasviolaciones

Loserroresdepercepcin

10/10/15 22:58

CATEGORA DE ERROR

TIPO DE ERROR

FUENTE DEL ERROR

Falta de atencin

-Intrusin
- Omisin
- Desorden
- Perdida de tiempo
- Inversin

Capacidades Humanas:
- atencin

Lapsos de memoria

-Olvido de intenciones
-Comisin de acciones planeadas
-Perdida de ubicacin

Capacidades Humanas:
- Memoria de trabajo

Error perceptual

-Percepcin esperada
-Percepcin habitual

Capacidades Humanas:
- percepcin

Equivocacin

Equivocacin basada en reglas

Aplicacin de regla equivocada
No aplicacin de regla adecuada
Equivocacin basada en conocimiento
-Toma de decisin basada en
evaluacin incompleta de la
situacin
-Predisposicin

Capacidades Humanas

-Violacin rutinaria
-Desviacin/violacin de regla
-Desviacin/violacin de
procedimiento
-Desviacin/violacin de
reglamentacin
- Accin riesgosa
-Violaciones excepcionales:
Forzada por las circunstancias
-Acto de sabotaje

Caractersticas
personales:
Motivacin
Actitud
Personalidad
Aspectos
relativos
al
grupo:
Cultura
- Liderazgo/seguimiento
de liderazgo

Violaciones

10/10/15 22:58

Actividades Cognitivas
Caractersticas
personales:
- Actitud
Fallas de entrenamiento
o capacitacin

FACTOR ERROR
FALLAS DE MEMORIA
(Codificacin con problemas Olvido-Recuperacin de un fracasoPresuncin
PROGRAMAS MATRICES FUERTES

(Predisposicin a la rutina-Predisposicin a la frecuencia)

PERCEPCIN
SENSACIONES FALSAS
PERCEPCIONES FALSAS
PREJUICIOS
SITUACIONES IMPREVISTAS
CONOCIMIENTO INCOMPLETO
CONOCIMIENTO INADECUADO
STRESS Y FATIGA
DEDUCCIN Y RACIONAMIENTO
PATRN DE SUEO ALTERADO
TOMA DE DECISIONES (Preocupacin-Distraccin)
10/10/15 22:58

FACTOR DE VIOLACIN
EDAD Y GENERO (Imprudencia-Comportamiento Arraigado
NORMAS SUBJETIVAS
OLVIDO DE LOS ERRORES Y DE LAS VIOLACIONES
PERDONAR LAS VIOLACIONES
FALTA DE CONTROL
PERSONALIDAD
NO OBEDIENCIA
INESTABILIDAD Y EXTRAVAGANCIA
BAJA MORAL
MAL HUMOR
INSATISFACCIN EN EL TRABAJO
ACTITUDES FRENTE AL SISTEMA
GESTIN (Supervisin-Disciplina)
RIESGOS POR MALA PERCEPCIN
BAJA AUTOESTIMA
VERSATILIDAD PARA AMINORAR LOS PROBLEMAS
10/10/15 22:58

FACTOR COMM
HABILIDAD INSUFICIENTE
DESTREZA INADECUADA
FALTA DE PERICIA
NO CONOCE APRENDE LAS COSAS CON DIFICULTAD
MALA DECISIN RELACIONADA CON LA VEJEZ (maa)
MAL CRITERIO
PRESUNCIN DE CONTROL
QUERER EL CAMBIO (Econmico-Hbitat-Rol)
DEMASIADA CONFIANZA
DESEMPEO CON ANSIEDAD
PRESIN POR VENCIMIENTODE TRMINOS(Deudas)
MONOTONIA
ABURRIMIENTO
STRESS EMOCIONAL
10/10/15 22:58

Asegurndose
de
que
el
personal posea elevados niveles
de competencia, diseando los
puestos de trabajo de modo
que
se
ajusten
a
las
caractersticas humanas,
Suministrando
listas
de
verificacin,
procedimientos,
manuales, mapas, cartas, etc.,
Reduciendo el ruido, la poca
visibilidad desde torre, los
extremos de temperatura y
otras condiciones causantes de
estrs.
Se
debe
reducir
las
consecuencias de los errores
restantes
mediante
la
supervisin
mutua
y
cooperacin del grupo.
10/10/15 22:58

10/10/15 22:58

El
modelo
SHELLL
comprende
las
principales interacciones entre el ser
humano y los dems aspectos del sistema
pero puede tambin existir un segundo y
un tercer orden de interacciones. Por
ejemplo, lo que un controlador ve
realmente
en
una
pantalla
puede
depender de qu informacin es la que se
presenta (equipo), cun apropiado es para
la tarea (soporte lgico), si est
obscurecido por el resplandor (medio
ambiente) y qu es lo que el controlador
esta esperando ver despus de conversar
con el piloto (elemento humano).

10/10/15 22:58