CRISIS ASMATICA

URGENCIAS MEDICAS

ASMA
DEFINICION:
Enfermedad crnica de las vas respiratorias caracterizada por una hiperreacrtividad del rbol
traqueobronquial reversible ante un gran numero de estmulos y que se manifiesta por episodios de
disnea, tos y sibilancias.

EPIDEMIOLOGIA:
1.- Padecimiento comn en EU afectando del 4 a 5 % de la poblacin.
2.- Edad: Mas frecuente en los primeros aos de vida y aproximadamente la mitad de los casos aparece
antes de los l0 aos y otra tercer parte antes de los 40 aos.
3.- Relacin hombre/mujer: Es de 2:1.
4..- Mortalidad: Es de 3.5 muertes/l00 mil habitantes/ao.
5.- Causas de fallecimiento:
A): Valoracion inadecuadas por parte del paciente o familiares.
B): Crisis asmtica grave que hace casi imposible iniciar tratamiento inmediato.
C): Abuso de la automedicacin que retrasa el tratamiento.
d): Valoracion inadecuada para ingreso hospitalario o mal manejo de la crisis asmtica por parte del
medico.
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FISIOPATOLOGIA:

La obstruccin al flujo de aire rpidamente reversible que caracteriza al asma obedece a 3

componentes:
1,- Contraccin del msculo liso bronquial (broncoespasmo).
2.- Hipersecrecin de moco.
3.- Edema de las paredes bronquiales.

El broncoespasmo se revierte en minutos, mientras que la obstruccin al flujo de aire por taponamiento
mucoso y por los cambios inflamatorios de las paredes bronquiales se resuelven a cabo de varios das o
semanas.

Aunque no se conoce con exactitud la fisiopatologa del asma, se considera que la respuesta
inflamatoria es el punto central del padecimiento ya que la hiperactividad bronquial secundaria a diferentes
estmulos tiene una base inmunolgica, celular y refleja.

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FISIOPATOLOGIA:

En la dcadas de los 80, el mastocito era la clula clave en el asma y su degranulacion provocaba
liberacin de mediadores, sobre todo histamina que explicaban la fisiopatologa del asma intrnseca (no
atopica) y extrnseca ( atopica), apoyando a este concepto la utilizacin de sustancias que estabilizan al
mastocicto como el cromoglicato de sodio.

Sin embargo, el hecho de que los antihistamnicos no tengan un efecto antiinflamatorio relevante y que
los corticosateroides, (medicamentos antiasmticos eficaces) tengan escaso efecto sobre la liberacin de
histamina por el mastocito, pone en duda el papel del mismo en la fisiopatologa del asma.

Las investigaciones actuales se centran en los linfocitos, citocinas, eosinofilos (que liberan leucotrienos
y prostaglandinas) y su relacin con la clnica del asma.

Por otra parte, se menciona que mientras en la respuesta asmtica precoz la clula estelar es el
mastocito en la respuesta tarda lo es el eosinofilo.

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FISOPATOLOGIA:

En la respuesta asmtica tarda, existe una remodelacin de las vas areas, que consiste en
engrosamiento de las pared bronquial, hiperplasia e hipertrofia del msculo liso, as como hipertrofia epitelial,
fibrosis subepitelial y metaplasia de las glndulas mucosas y que es debida aun proceso inflamatorio crnico.

Esta remodelacin bronquial puede explicar los casos de asma resistente al tratamiento, existiendo
evidencias cientificas, de que si no se trata en forma adecuda, puede originar una obstruccion irreversible y
cronica de las vias aereas, y por lo tanto, una elevada morbimortalidad.

CAUSAS DE BRONCOESPASMO:
1.- Accin directa de los mediadores qumicos en las fibras musculares bronquiales (anafilaxia tipo 1).
2.-Accin refleja de los mediadores a travs del vago.
3.- Estimulacin de quimiorreceptores de la laringe y vas respiratorias bajas por polvo, presin, emociones y
que por via refleja a travs del vago produce hiperreactividd bronquial.
4.- Alteraciones de la respuesta adrenergica alfa y beta, predominando la primera.

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CUADRO CLINICO:

1.- ANAMNESIS:
A): Posibles factores desencadenantes:
* Estrs.

* Medicamentos: Aines, beta-bloqueadores.

B): Establecer la gravedad de los sntomas.

C): Asociacin del asma con otras enfermedades: DM. HAS. Edema Agudo Pulmonar.
D): Conocer el tratamiento actual, as como la dosis de medicamentos utilizados.

2.- SINTOMATOLOGIA:
A): TOS: Se debe a la irritacin vagal y al inicio puede ser no productiva. En algunas ocasiones, sobre
todo en nios, es el nico sntoma y es de predominio nocturno.
B): DISNEA: Es en ocasiones el motivo por el cual el paciente acude a recibir tratamiento, sin embargo,
la correlacin entre esta y el grado de obstruccin es escasa.
C): SIBILANCIAS: Se debe a la velocidad y turbulencia del aire al pasar por las vas areas y su
intensidad depende del dimetro bronquial, ya que cuando menor es este habr
menos sibilancias.
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CUADRO CLINICO:

3.- EXAMEN FISICO:

A): El paciente se encuentra en posicin sedente, inclinado hacia delante, diafortico, inquieto, disneico.
B): Signos vitales:
* Frecuencia cardiaca mayor de 120 X
* Frecuencia respiratoria mayor de 40 o menor de 10 X
* Pulso paradjico superior a 20 Mm. Hg. Indicando asma grave.
C): Torax:
* Inspeccin: Tiros intercostales y respiracin paradjica.
* Percusin: Hipersonoridad pulmonar.
* Auscultacin: Disminucin de los ruidos respiratorios y prolongacin de la fase espiratoria por lo
general con sibilancias.
D): Alteraciones del estado mental: Agitacin, letargia y confusin.

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FACTORES DE RIESGO MORTAL EN PACIENTES CON ASMA GRAVE:

1.- Antecedentes de crisis asmtica grave.

2.- Antecedente de intubacin oro traqueal por asma.
3.- Antecedente de ingreso por asma en UCI.
4.- Dos o mas ingresos hospitalarios por asma en el ultimo ao.
5.- Tres o mas visitas a urgencias por asma en el ultimo ao.
6.- Un ingreso o visita a urgencias por asma en el ultimo mes.
7.- Utilizar dos o mas agonistas beta de corta duracin al mes.
8-.- Presencia de enfermedad concomitantes (DM, HAS, ICC).
9.- Consumo de drogas como cocana inhalada.

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ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

1.- BIOMETRIA HEMATICA:

* Puede haber leucocitosis y eosinofilia.

2.- ELECTROLITOS SERICOS:

* Hipocalemia, hipomagnasemia e hipofosfatemia por uso de esteroides sin repercusin clnica.

3.- E.C.G:
* Sobrecarga ventricular derecha.
* Taquicardia sinusal, arritmias ventriculares o auriculares.

4.- GASOMETRIA ARTERIAL:

* El deterioro de los gases sanguneos arteriales es signo grave en pacientes con crisis asmtica
* La hipoxemia (PaO2 menor de 50 mm Hg.) y la hipercapnia (PaCO2 mayor de 50 mm Hg.) indican
insuficiencia respiratoria grave.
* El grado de saturacin de oxigeno, no requiere la medicin de gases arteriales, sino con oximetria de
pulso, que debe de ser igual o mayor de 90 %.

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LABORATORIO Y GABINETE:

5,. TELE DE TORAX:

* Se solicita cuando se sospecha alguna complicacin (l5 % de los casos), generalmente hay datos de
sobredistension pulmonar.
6.- PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR:
* En pacientes con crisis asmtica se debe de evaluar su funcin pulmonar, ya que hay una baja
correlacin entre la clnica y el grado de afectacin de la funcin pulmonar.
* Existen 2 parmetros para medir la funcin pulmonar:
** FEV1. Volumen espiratorio forzado.
** PEFR: Pico de flujo espiratorio.

VALORES DE REFERENCIA
FEV1 (L)

PEFR (l/minuto)

NORMAL

4.0 a 6.0

550 a 650

LEVE

3.0

300 a 400

MODERADO

1.6

200 a 300

GRAVE

0.6

l00

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SIGNOS DE ALERTA EN PACIENTES CON ASMA GRAVE:

1.- FREECUENCIA CARDIACA: Mayor de 120, pero puede ser menor en asma grave.
2.- FRECUENCDIA RESPIRATORIA: Mayor de 40, pero puede ser menos en asma grave.
3.- PULSO PARADOJICO: Mayor de 20 mm Hg., pero puede estar ausente en asma grave.
4.- ARRITMIAS AURICULARES O VENTRICULARES.
5.- UTILIZACION DE MUSCULOS ACCESORIOS DE LA RESPIRACION.
6.- CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL.
7.- GASOMETRIA ARTERIAL (mm Hg.): PaO2 menor de 50 y PaCO2 mayor de 50.
8.- PREUBAS DE FUNCION PULMONAR:
* FEV1: Menor de l.0 L.
* PEFR: Menor de 80 l/minuto.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA:

1.- ENFERMEDADES CARDIACAS:

A): Patologa valvular.
B): Insuficiencia cardiaca congestiva.
2.- INFECCIONES PULMONARES:
A): Neumona
3.- OBSTRUCCION DE VIAS RESPIRATORIAS:
A): Edema laringeo.
B): Neoplasia laringea.
C): Cuerpos extraos.
D): Disfuncin de las cuerdas vocales.
4.- ENFERMEDADES ENDOBRONQUIALES:
A): Neoplasias.
B): Estenosis bronquial.
5.-. EDEMA AGUDO PULMONAR
6.- EMBOLIA PULMONAR.

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CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION:

1.- Consulta a urgencias por asma en los 3 das previos.

2.- Ausencia de mejora subjetiva despus de un tratamiento inicial.
3.- Ausencia de aumento del FEV1 mayor de 500 ml, o su valor absoluto menor de l.6 litros, ambos
despus de un tratamiento.
4.- Ausencia de aumento del PERF mayor del 15% con respecto al valor inicial absoluto o menos de 200
l/minuto, ambos despus de un tratamiento.
5.- Cambios en el estado mental.
6.- Ausencia de resolucin de la hipercapnia despus del tratamiento inicial.

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GUIA GENERAL PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA:

1.- BRONCODILATADORES:
A): SIMPATICOMIOMETICOS:
a): Efectos alfa y beta: Adrenalina.
b): Efectos beta 2: Albuterol (salbutamol), fenoterol, terbutalina, isoetarina.
B): CORTICOSTEROIDES:
a): Metilprednisolona o hidrocortisona.

b): Budesonida

c): Beclometasona.

d): Prednisona

C): ANTICOLINERGICOS:
a): Bromuro de ipratropio.
D): DERIVADOS DE LA XANTINAS;
a): Aminofilina.

b): Teofilina.

E): ANTGONISTAS DE LOS LEUCOTRIENOS: Zafirlukast y Montelukast.

F): CROMIGLICATO DE SODIO.
2.- ELIMINACION DE ALERGENOS
3.- FISIOTERAPIA PULMONAR
4.- TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES.

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