FISIOPATOLOGIA

COMA

DR. JOSE A. CANO NAVARRO

DEFINICIN
Es un estado de ausencia de conciencia o
de conocimiento del ambiente y de s
mismo
Estado patolgico caracterizado por
inconsciencia resistente a estmulos
externos.
El estado de coma no es una enfermedad
en s misma, sino un sndrome, es decir, la
expresin de una enfermedad subyacente
que puede ser tratable.

NIVELES DE CONCIENCIA

OBNUBILACIN
Reduccin moderada del estado de conciencia.
No muestra inters por lo que le rodea.
Es capaz de reaccionar a estmulos.

ESTUPOR
Sueo profundo. Puede ser despertado con estmulos
intensos y persistentes.
Regresa al sueo profundo cuando no esta estimulado.

COMA
Depresin profunda de la conciencia.
No responde ante estmulos externos.
Ojos cerrados.
Conserva funciones vitales, aunque a veces con
alteraciones.

ESTADOS COMATOSOS
SON ESTADOS DE PRDIDA TOTAL DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE, DEBIDO A
INSUFICIENCIA FUNCIONAL Y/O METABLICA DEL CEREBRO
EL PACIENTE EST COMO DORMIDO Y ANTE LA ESTIMULACIN INTENSA NO
ABRE LOS OJOS

PRECOMA
ANTE EL ESTMULO PRESENTA:
SLO RESPUESTA AUTONMICA DE DESPERTAR (muecas o mov.
Leves)
RESPUESTAS PSEUDOINTENCIONALES LOCALES.

COMA
ANTE EL ESTMULO PRESENTA:
SOLAMENTE RESPUESTA AUTONMICA DE DESPERTAR
RESPUESTAS POSTURALES REFLEJAS, COMO RIGIDEZ DE
DESCEREBRACIN O DE DECORTICACIN, UNI- O BILATERALMENTE

COMA PROFUNDO
ANTE EL ESTMULO PRESENTA:
AUSENCIA DE RESPUESTA AUTONMICA DE DESPERTAR.
HIPOTONA MUSCULAR GENERALIZADA

CAUSAS
Las distintas causas de coma pueden dividirse en dos
grandes grupos:

ESTRUCTURALES: Dado por lesiones difusas de la corteza

cerebral
A) Lesiones supratentoriales.(hemisferios y diencfalo)
B) Lesiones infratentoriales.(mesencefalo, protuberancia, bulbo
y
cerebelo)

TOXICOMETABLICAS
A) Encefalopatas metablicas.- afectan directamente la
funcin de las clulas cerebrales.
B) Encefalopatas hipoxias.
C) Txicos.
D) Fsicos.

CAUSAS NEUROLGICAS ESTRUCTURALES DE

COMA

LESIONES
SUPRATENTORIALES

Hemorragia cerebral.
Infarto cerebral
extenso.
Hematoma subdural.
Hematoma epidural.
Tumores cerebrales.
Absceso cerebral.

LESIONES
NEUROLGICAS
DIFUSAS

LESIONES
INFRATENTORIALES

Hemorragia
cerebelosa o
protuberancia.
Tumor cerebeloso.
Infarto cerebeloso.
Absceso
cerebeloso

Meningitis.
Encefalitis.
Epilepsia.

CAUSAS TXICO-METABLICAS DE COMA.

ENCEFALOPAT.
METABLICAS

ENCEFALOPAT.
HIPXICA.

TXICAS.

FSICAS

Hipoglucemia.

Cetoacidosis
diabtica.
Coma
hiperosmolar.
Uremia.
Encefalopata
heptica.
hiponatremia.
Mixedema.
Hipocalcemia.

Insuficiencia

Metales

cardiaca
congestiva.
Insuficiencia
respiratoria
crnica.
Anemia severa.
Encefalopata
hipertensiva.
Anoxia severa.

pesados.
Monxidode
carbono.
Frmacos.
Alcohol.

Hipotermia.

Golpede
calor.

CARENCIALES

Encefalopata
deWERNICKE

DETERMINACION DEL NIVEL

FUNCIONAL
El control del SNC tiene dos objetivos: determinar si
la funcin cerebral se conserva o deteriora y
evaluar el nivel de afectacin anatmico del SNC.
Un examen neurolgico completo debe hacerse a

intervalos regulares e incluir los siguientes patrones

NIVEL DE CONCIENCIA.
PATRON RESPIRATORIO.
MOVIMIENTOS OCULARES.
RESPUESTA MOTORA.

NIVEL DE CONCIENCIA
Orientado a conocer la capacidad del
paciente para reconocerse a si
mismo, el lugar y el tiempo y
pruebas de la funcin cognoscitiva
como la memoria y la capacidad de
obedecer ordenes sencillas

NIVEL DE CONCIENCIA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW.

Respuesta

Prueba

Apertura ocular

Mejor respuesta verbal

Mejor respuesta motora

Puntuacin

Espontnea

Al estmulo verbal

Al estmulo doloroso

Nula

Orientada

Confusa

Inapropiada

Incomprensible

Nula

Obedece rdenes

Localiza dolor

Retirada al dolor

Al dolor, flexin inapropiada

Extensin al dolor

Nula

Considerar siempre la mejor respuesta.

Puntuaciones inferiores a 9 precisan intubacin endotraqueal.

TCE grave < = 8

TCE moderado 9-13
TCE leve 14-15

PATRON RESPIRATORIO.

Los patrones de respiracin espontnea tambin tienen una

correlacin
con los
niveles de afectacin cerebral en
buena
Respiracin
CHEYNE
STOKES
el comade hipernea creciente en intensidad seguidas
Periodo
de otra de apnea que siempre son ms cortas. Se
relaciona con afectacin hemisfrica bilateral con tronco
cerebral intacto.
Hiperventilacin neurgena central o respiracin
KUSMAULT
hiperventilacin con inspiracin y espiracin forzada,
rpida y mantenida; indica dao a nivel de
Respiracin apnusica :
mesencfalo.
Pausas respiratorias prolongadas en posicin de
inspiracin y de carcter rtmico, es la expresin de
afectacin a nivel protuberencial.
Respiracin atxica
Caracterizada por patrn respiratorio irregular,
alternando inspiraciones profundas con otras
superficiales sin ningn ritmo y que indican afectacin a
nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros

PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES

ASOCIADOS A LESIONES CEREBRALES

CHEYNESTROKES
HIPERVENTILA
CION CENTRAL
APNEUSIC
A
EN SALVAS
ATAXICA

MOVIMIENTOS OCULARES
El reflejo oculoceflico:( ojos de mueca) se desencadena con los
ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado
hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo enceflico este
intacto dirigir los ojos en la direccin opuesta a aquella en que
se gira la cabeza, como si an estuviera mirando hacia delante
en la posicin inicial. Los pacientes con lesiones mesenceflicas o
pontinas tendrn movimientos oculares al azar.
Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza elevada 30
grados en el paciente que tiene la membrana del tmpano
intacta, inyectndose agua helada en el conducto auditivo. Si el
tallo enceflico esta intacto el paciente reaccionar con una
desviacin conjugada de los ojos hacia el odo en que se este
introduciendo el agua. Los que sufren lesin del tallo carecern
de reaccin.

MOVIMIENTOS OCULARES
NORMALES

RESPUESTAS MOTORAS

Se evalan respuesta motora tanto

espontneas como inducidas.
Se observan la simetra y la intencionalidad
de los movimientos espontneos.
Evaluacin del tono muscular
Exploracin de reflejos tendinosos
profundos y reflejos patolgicos (Babinski)

Respuesta motora al
dolor
Respuesta a estmulos
dolorosos

Reflejo de retirada: Indica

la integridad de las vas
aferentes y eferentes

Postura de decorticacin
o flexin anormal: Indica
lesin de la corteza
cerebral, diencfalo

Postura de
descerebracin o
extensin anormal: Indica
lesin grave del tronco de

Decorticacin (Tlamo)
Flexin de extremidades superiores y
extensin de inferiores.

Descerebracin Mesencfalo
Extenso-pronacin de extremidades
superiores y extensin de inferiores

Sin Respuesta
Protuberancia o bulbo