CURSO:

OFTALMOLOGA
TEMA: TBC OCULAR

INTRODUCCIN
La infeccin por Mycobacterium tuberculosis
es la segunda causa de mortalidad por un
agente infeccioso en el mundo, luego del virus
de inmunodeficiencia humana (VIH),
determinando 1,8 millones de muertes por
ao. Noventa y ocho por ciento de estas
muertes ocurren en pases en vas de
desarrollo como Per.
En los ltimos aos, la tuberculosis (TBC) ha
sido considerada un problema de salud
pblica reemergente.

EPIDEMIOLO
GA
Actualmente, en el mundo existen 1.900 millones de personas infectadas por M. tuberculosis, de
las cuales 10% desarrolla la enfermedad. Cada ao hay 8,2 millones de nuevos casos
diagnosticados. Tuberculosis es la causa de 7% de todas las muertes y contina siendo la
enfermedad a tratar con mayor impacto costo-efectivo.
Los casos de TBC ocular han sido documentados desde el siglo XIX. Su descripcin ms antigua
se atribuye a Maitre-Jan quien, en el ao 1711 describi el caso de un paciente con una lesin en
el iris, de la cual pens se trataba de TBC. En 1830, Gueneau de Mussy reconoci la presencia de
tubrculos coroideos en TBC miliar, y en 1855 Jaeger hizo la primera descripcin anatmica de
los mismos. A pesar de ello, no fue sino hasta 1882 que el bacilo causal de la TBC fuera
descubierto por Robert Koch y un ao despus, en 1883 von Michell identific plenamente el
microorganismo en el ojo humano por primera vez y consider a la TBC como causa comn de
uvetis.

La TBC ocular es una entidad poco frecuente y su impacto no ha sido bien reconocido.

Puede comprometer cualquier componente del sistema visual, desde los

prpados hasta el nervio ptico. Las presentaciones ms comunes son: uvetis
anterior crnica, coroiditis y esclero-queratitis

La mayora de los pacientes con TBC ocular no tienen historia de enfermedad

pulmonar o sistmica y hasta 50% tiene una radiografa de trax normal.

En los pacientes con TBC ocular no se ha encontrado diferencia en la

incidencia entre grupos etarios; sin embargo, se describe que la TBC extraocular es ms frecuente en nios. La TBC orbitaria puede ocurrir a cualquier
edad, pero es ms frecuente en las primeras dos dcadas de la vida; por
ejemplo:
los tubrculos coroideos son
ms frecuentes en
lactantes, nios y adultos
jvenes.

La pan-oftalmitis es ms
comn en nios o adultos
gravemente enfermos.

La TBC crnica diseminada

de la coroides, se observa
con ms frecuencia en la
segunda y tercera dcada,
siendo rara despus de los
50 aos

Formas clnicas y tipos de lesin

El compromiso ocular es un evento poco comn en TBC. Las
manifestaciones oculares asociadas a esta enfermedad pueden ser
causadas por una infeccin activa que invade el ojo o por una reaccin
inmunolgica de hipersensibilidad retardada tipo IV a diversos
componentes antignicos de la propia micobacteria, en ausencia del
agente infeccioso, como se observa en la patogenia del eritema nodoso o
eritema indurado de Bazin, y que sera la responsable de diversas lesiones
oculares como la vasculitis retiniana.

Las manifestaciones clnicas de la TBC ocular varan dependiendo de la

virulencia de la micobacteria, de la resistencia del husped a la misma y
del grado de hipersensibilidad tisular a ella

Los casos de TBC ocular se pueden

dividir en primarios y secundarios.
PRIMARIOS

SECUNDARIOS

El ojo ha sido la puerta de

entrada de la micobacteria
y no existe evidencia de
infeccin sistmica. Esta
forma de infeccin est
limitada a enfermedad
conjuntival y corneal.
El foco primario es
generalmente un proceso
ya curado (que puede no
haber dejado secuela), o
corresponde a formas subclnicas, y justamente la
lesin ocular lo evidencia

se define como una

infeccin que resulta de la
diseminacin contigua, a
partir de una estructura
adyacente, o por
diseminacin hematgena,
por ejemplo a partir del
pulmn, siendo sta la
ms comn.
Las manifestaciones
intraoculares de TBC
estn, generalmente,
asociadas a infeccin
sistmica y son, por lo
tanto, consideradas como
TBC secundaria o extra-

Las manifestaciones ms
comunes son:

iridociclitis granulomatosa
crnica

tuberculomas coroidales o
periflebitis retinal, siendo los
tuberculomas coroideos la forma
mejor documentada y un
indicativo de diseminacin
hematgena

ENFERMEDAD EXTERNA

PRPADOS

La TBC palpebral es
ms comn en nios
Puede presentarse
como un absceso fro
(una masa fluctuante
blanda sin
inflamacin aguda) o
puede simular un
chalazion

CONJUNTIVA

Afecta mayormente a nios.

Se trata de una enfermedad crnica
que puede llevar a cicatrizacin del
tejido involucrado.
Se presentan con conjuntivitis
crnica unilateral, acompaada de
una masa conjuntival o ulceracin y
asociada a linfo-adenopata regional.
Examen puede evidenciarse descarga
mucopurulenta y edema palpebral
asociado a linfoadenitis regional
Los casos de TBC conjuntival han sido
clasificados clnicamente como
ulcerativa, tubrculo-miliar,
granulacin hipertrfica, lupus y tumor
pedunculado
Esta linfoadenitis contribuye al diagnstico
diferencial puesto que, en otras formas de
conjuntivitis (bacteriana o alrgica), no se encuentra

ESCLERA

La TBC es una causa rara de

escleritis y epiescleritis.
El tipo ms comn es la
escleritis focal necrosante
y puede ocurrir
perforacin escleral
La escleritis es una
enfermedad ocular
inflamatoria poco comn,
asociada, ms
frecuentemente, con
enfermedades sistmicas
inflamatorias de origen
autoinmune
La escleritis anterior puede
ser causada por infecciones
microbianas y la escleritis
posterior es,
predominantemente,
idioptica o autoinmune; si su
causa es infecciosa,
generalmente se debe a
extensin de la escleritis

Ndulo escleral

CRNEA
Se presenta, generalmente, como querato-conjuntivitis flictenular o
queratitis intersticial.
Es considerada una reaccin de hipersensibilidad no especfica en la
crnea o conjuntiva, en respuesta a una protena extraa

Ojo rojo, epfora y sensacin de

cuerpo extrao
La gravedad de los sntomas
corresponde al grado de afectacin
de la crnea
El epitelio subyacente puede llegar a
erosionarse.
La queratitis intersticial es
mayormente unilateral y se
caracteriza por ser un infiltrado
estromal perifrico con
vascularizacin, causado por una
reaccin alrgica a las protenas de
las micobacteria.

ENFERMEDAD
INTRAOCULAR
Prevalencia de uvetis tuberculosa

de uvetis tuberculosa
Prevalencia
VEA
siempre ha sido un tema

controversial
El reporte de incidencia de esta
enfermedad ha sido reconocido por
varios autores en Per.
Cerrate, la mayor frecuencia
presentacin clnica de uvetis
posterior con ndulos mltiples
coroideos y, menos
frecuentemente, uvetis anterior
asociada a uvetis y queratitis;
ambos cuadros pueden
presentarse con o sin enfermedad
sistmica.
Caldern, 11,6% fueron de
origen tuberculoso, siendo sta la
tercera
etiologa
ms
frecuente
La uvetis
anterior
es la
ms
frecuente, seguida de la uvetis
de uvetis
posterior.
La uvetis anterior tuberculosa es granulomatosa en la
mayora de los casos y causa precipitados de queratina, ndulos
en el iris, sinequias posteriores y glaucoma secundario. Existen
reportes de tuberculosis miliar con siembra en el iris

Se puede presentar como una

COROIDES
lesin focal de la coroides,

siendo los tubrculos coroideos y

los tuberculomas oculares
(masas grandes solitarias)
Los bacilos tuberculosos causan
una respuesta tisular tipo
granuloma caseoso
Menos frecuentes incluyen:
hemorragias coroideas
diseminadas, las masas
coroideas y la coroiditis
multifocal
La coroiditis tuberculosa
multifocal, aunque poco comn,
es bien reconocida y puede
avalar el Dx de TBC miliar o
diseminada
La TBC coroidal es
usualmente asintomtica,
pero algunos pacientes
pueden presentar
disminucin de la agudeza

Dcada del cincuenta, se describa

que la TBC
coroidea poda asumir las siguientes
formas:
Lesiones tuberculosas
propiamente dichas:
TBC miliar aguda, TBC miliar crnica,
TBC crnica diseminada, TBC
conglomerada, TBC proliferante
difusa:

Es un proceso crnico,
con tendencia a la
recurrencia y
generalmente bilateral
Este proceso recidivante
cada vez deja mayor
dficit visual y conduce
a complicaciones muy
graves (glaucoma
En el fondo de ojo se
secundario, etc).
pueden observar dos
formas de estas
inflamaciones
inespecficas: la
coroiditis plstica aguda
yLa
la TBC
coroiditis
exudativa
coroidal
puede
crnica recurrente.
tambin
presentarse
como coroiditis
progresiva multifocal o
difusa, que puede
aparentar ser una
coroiditis serpiginosa.

Coroiditis
Coroiditis
granulomatosa
granulomatosa
tuberculosa
tuberculosa

Es importante
reconocer este
tipo de
presentaciones
porque, en estos
casos, hay una
buena respuesta
al tratamiento
antituberculoso
sistmico

El compromiso aislado de
la retina es poco
frecuente; sin embargo,
puede ser el resultado de
la invasin directa del
bacilo, de la extensin de
la enfermedad coroidal o
de una respuesta
inmunolgica al mismo.

La aparicin de lesiones
retinianas en pacientes
con TBC sistmica es muy
inusual

Retina

Las formas
tuberculosas
retinianas
que se
describen
son las
siguientes:
Miliar:

es rara como
localizacin
exclusiva pero.
generalmente,
acompaa a la
periflebitis.
Los
tubrculos,gene
ralmente se
originan en la
periferia y
siguen algn
vaso de la
retina.
Son difciles de
visualizar con la
oftalmoscopia.
Generalmente,

Tubrculo
masivo de la
retina:
es
infrecuent
e como
localizaci
n nica en
el ojo.
Cuando se
presenta,
adopta el
aspecto
tumoral o
inflamator
io
exudativo.

Retinitis
exudativa
tuberculos
a:

Periflebitis
tuberculos
a
retiniana:

es una
forma
inusual,
debida a
una
reaccin
de
hipersens
ibilidad.
Puede
haber
dilatacin
venosa,
hiperemia
y, a

Es la causa
ms frecuente
de hemorragia
recidivante del
vtreo y
enfermedad de
Eales.
El paciente
nota
El diagnstico
disminucin
diferencial se
brusca
plantea de
conla
visin en un
diabetes
mellitus,
ojo.
hipertensin
arterial,
arteriosclerosis

Periarteritis
tuberculos
a:
es muy
rara como
proceso
aislado.
Se
produce a
nivel de
los cruces
arterioven
osos.
es una
manifesta
cin
secundari
a de la
periflebitis

es con mayor
frecuencia causada por
hongos

La mayora de ellos se
ha reportado en
individuos
inmunocomprometidos,
consumidores de
sustancias ilegales
Los signos clnicos que
sugieren pan-oftalmitis
tuberculosa son:
ausencia de dolor,
presencia de ndulos
sobre o dentro del
globo ocular y
perforacin espontnea

Panoftalmitis

Se han reportado
casos de panoftalmitis y
endoftalmitis
tuberculosa que se
presentaron con
sntomas oculares
simulando
malignidad
intraocular o la

En el fondo del ojo se

pueden observar dos tipos
de lesiones bacilares de la
papila:
una lesin aislada
primitiva (tubrculo
solitario).
una lesin metastsica
(tubrculos miliares)

Nervio
ptico

En cuanto al tubrculo
solitario, generalmente se
observa en nios y jvenes;
por tanto, el diagnstico
diferencial es con
retinoblastoma.
La mayora de lesiones se
producen en la papila
ptica, tomando el aspecto
de una masa pseudotumoral con edema,
hemorragia y
enturbiamiento del vtreo.

Los
sntomas
funcionale
s son dolor
importante
y visin
nula.

 La TBC de la
rbita es
infrecuente y
ocurre por
diseminacin
hematgena o
por extensin,
a partir de
estructuras
adyacentes.
La TBC de la
rbita es
infrecuente y
ocurre por
diseminacin
hematgena o
por extensin,
a partir de
estructuras
adyacentes.
Puede ocurrir
tambin
fistulizacin
espontnea de

rbita

Los hallazgos
ms comunes
son:
dolor ocular.
Proptosis.
edema
palpebral.
hinchazn
periorbitaria
intermitente.
Cefalea.
Epistaxis.
disminucin
de la visin.
anormalidades
en los campos
visuales.
Quemosis.
epfora y
aumento de la
resistencia
orbitaria a la

MTODOS DIAGNSTICOS
Examen directo, cultivo, frotis,
anatoma patolgica, RPC, PPD,
Radiografa de trax
Dx. presuntivo
Apariencia clnica
Evaluacin sistmica
Respuesta al tratamiento

Dx. definitivo
Deteccin de M. tuberculosis

MTODOS
DIAGNSTICOS

Diagnstico definitivo:

Lesin pulmonar o extrapulmonar

Baciloscopia (BK) (+), asociado a lesin ocular
RPC positiva en humor acuoso o vtreo
BK (+) de humor acuoso o vtreo

Diagnstico probable:
Lesiones pulmonares y/o extra-pulmonares
BK (-) y PPD (+)

Diagnstico posible:
Lesin ocular sin lesin pulmonar
PPD positivo

MTODOS DIAGNSTICOS

Prueba teraputica con isoniacida:

Administracin de 300 mg al da, durante tres semanas
Positivo si hay una mejora significativa en las semanas 1 a 3 de
tratamiento
Lowenstein Jensen:
Medio utilizado para el aislamiento de M. tuberculosis
Cultivos son incubados por lo menos ocho semanas y se detectan
colonias visibles a partir del primer mes
PPD:
Mtodo estndar para hacer el diagnstico de infeccin por M.
tuberculosis
Positiva cuando es 10 mm
Inmunocomprometidos es de 5 mm
Pacientes con BCG al nacer y un refuerzo al inicio de la edad escolar
RCP:
Amplificacin del ADN de M. tuberculosis
Detecta ARN o ADN de cualquier microorganismo, con sensibilidad y
especificidad mayor que la del cultivo
Requiere una pequea cantidad de muestra

TRATAMIENTO
Penetracin del frmaco puede estar restringida:
Barreras anatmicas (biodisponibilidad )
Falta de vascularizacin ocular (cornea y vtreo)
Esquema de primera lnea:
Anti-tuberculosos, diarios, durante dos meses y luego, dos frmacos por
cuatro meses
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol

Segunda fase: recomendado dos a tres veces por semana HIN + RFP
Corticosteroides orales estn indicados:
Inflamacin afecta el disco ptico o la mcula
Presencia de neo-vascularizacin retinal de etiologa inflamatoria
Corticosteroides locales u orales, por 2 a 4 sem. en los casos de uvetis o
epiescleritis
Presencia de lesin ocular, el tratamiento debe ser igual que en los otros
casos de TBC extrapulmonar, con un tiempo de tratamiento de seis meses
Terapia diaria en los casos de uvetis o vitritis grave, pan-uvetis