Universidad De Oriente

Núcleo De Anzoátegui
Escuela De Medicina
Cátedra Cirugía III

Prof: E. Hernández
Realizado por:
Poveda, María Cristina
Quintero, Elizabeth
Ramírez, Adriana
Rojas, Laura
Ruíz, César
Músculos Extraoculares
Músculos Extraoculares
 DEFINICIONES IMPORTANTES:

Angulo de Kappa: Se hace pasar un rayo de luz y

la reflexión corneal debe estar centrada o
ligeramente nasal.
DEFINICIONES IMPORTANTES:

Movimientos Conjugados:
Misma dirección al mismo
tiempo.

Ducción: Rotaciones
Monoculares, sin relación con
la posición del otro ojo.
Aducción: Rotación hacia adentro.

Abducción: Rotación hacia afuera.

Supraducción: Rotación hacia arriba

Infraducción: Rotación hacia abajo

 DEFINICIONES IMPORTANTES:

Fusión: Formación de una imagen a partir de dos

imágenes que son vistas de modo simultaneo
por los 2 ojos.
Heteroforia: Desviación latente de los ojos
mantenidos rectos por visión binocular.

Esoforia: Tendencia de un ojo de virar hacia

adentro.

Exoforia: Tendencia de un ojo de virar hacia

afuera.

Hiperforia: Tendencia de un ojo de virar

hacia arriba.
DEFINICIONES IMPORTANTES:

Torsión: Rotaciones del ojo sobre su eje

anteroposterior.
Extorsión: Rotación del meridiano del ojo de las 12
horas del reloj hacia la línea media de la cabeza.

Intorsión: Rotación del meridiano del ojo de las 12

horas del reloj alejándose de la línea media de la
cabeza.
 DEFINICIONES IMPORTANTES:

Vergencias: Movimientos de los ojos en direcciones

opuestas.
Convergencia: Los ojos se encuentran hacia
adentro.

Divergencia: Los ojos se encuentran hacia afuera.

Heterotropía (tropía) o Estrabismo:

Es una Perdida del paralelismo entre ambos ojo. Que no

puede ser controlado por visión binocular.
 DEFINICIONES IMPORTANTES:

Heterotropía (tropía) o Estrabismo:

Esotropía: Desviación convergente manifiesta.

Exotropía: Desviación divergente manifiesta.

Hipertropía: Desviación manifiesta de un ojo

hacia arriba.

Hipotropía: Desviación manifiesta de un ojo

hacia abajo.
Fisiología del estrabismo
a.- Aspectos Motores.
b.- Aspectos sensitivos
Heterotropía (tropía) o Estrabismo:C
1.- Aspectos Motores

A.- Función individual de los músculos.

B.- Campo de acción:

acción Dirección de la mirada donde el musculo
tiene mayor fuerza de contracción como agonista.

C.- Músculos sinérgicos y antagonistas. (Ley de

Sherrington); Músculos que tienen el mismo campo de
acción.
Heterotropía (tropía) o Estrabismo:

Antagonistas: tienen acción opuesta. Mismo

ejemplo;.

Ley de Sherrington: Músculos extra oculares

muestran inervación reciproca de músculos
antagonistas.

Por ejemplo en la dextroversión; RMD y RLI

inhibidos- RLD y RMI son estimulados
Heterotropía (tropía) o Estrabismo:

C.- Músculos en Yugo. (Ley

( de Hering);Par de
músculos agonistas con la misma acción
primaria.

Movimiento Músculos
Ojo hacia arriba y a la derecha RSD y OII
Ojo hacia arriba y a la izquierda RSI y OID
Ojos a la derecha RLD y RMI
Ojos a la izquierda RLI y RMD
Ojos hacia abajo y hacia la RII y OSI
derecha.
Ojos hacia abajo y hacia la RIIy OSD
Heterotropía (tropía) o Estrabismo:

D.- Desarrollo del movimiento Binocular : Pueden

existir esodesviaciones transitorias, muy
frecuentes, Relacionado con inmadurez de
sistema Acomodación-Convergencia.
2- Aspectos Sensorial:

a.- Visión Binocular: Fusión sensorial y

Estereopsia.

b.- Fusión Sensorial: No se precisan

desemejanzas entre los dos imágenes. Panum.

c.- Estereotipia o percepcion binocular.

CAMBIOS SENSORIALES N EL ESTRABISMO:

a.- DIPLOPIA: El mismo objeto se ve en 2 sitios

distintos. Ojo no alineados, foveas con imágenes
distintas.

b.- SUPRESION: Forma de escotoma, siempre bajo

condiciones de visión binocular . El encéfalo ignora
una porción de la imagen.

c.- AMBLIOPIA: Reducción de la agudeza visual, en

ausencia de enfermedad org. Detectable.
CAMBIOS SENSORIALES N EL ESTRABISMO:

d.-CORRESPONDENCIA RETINIANA ANÓMALA:

ANÓMALA
Bajo condiciones de visión binocular , Área
periférica al escotoma con nuevos valores
direccionales en el espacio, para evitar la
diplopía.

e.- FIJACIÓN EXTRÍNSECA: Área de la retina

extrafoveal.
 ESTRABISMO
Clasificación

Esotropía -No parético -No acomodativa

-Infantil
-Adquirida
-Parético -Acomodativa
- Parcialmente
acomodativa

Exotropía -Intermitente
-Constante

Patrones en “A” y “V”

 ESTRABISMO
ESOTROPIA NO PARÉTICA
ESOTROPIA NO ACOMODATIVA
a-Infantil:
-Se manifiesta a los 6 meses de edad.

-La desviación es concomitante.

-La mayor parte de los casos Control defectuoso de

la inervación.

-Un número menor de casos Variaciones anatómicas

-Base genética con un carácter autosómico dominante.

 ESTRABISMO.

-La desviación a veces es grande. La abducción puede estar limitada.

-Las desviaciones verticales se observan después de los 18 meses de

edad.

-Hipermetropía de grado bajo o moderado Error de refracción más

usual.

-El ojo que parece encontrarse derecho es el que se emplea para la fijación.

-Se dice que el paciente muestra una alternancia espontánea de la fijación.

 ESTRABISMO
b-Esotropía no acomodativa Adquirida :
-Se desarrolla durante la infancia.

-Hay poco factor de acomodación.

Las manifestaciones clínicas son las mismas que en la

esotropía infantil.
 ESTRABISMO
ESOTROPIA ACOMODATIVA.

-Se desarrolla cuando hay:

* Acomodación fisiológica normal.

* Convergencia sobreactiva.
* Divergencia fusional insuficiente.

- Actúan dos mecanismos fisiopatológicos:

A-Hipermetropía tan alta que produce esotropía.

B- Relación alta CA/A acompañada de una hipermetropía

de grado leve a moderado.
 ESTRABISMO

ESOTROPÍA PARÉTICA.

- Resultado de la parálisis de uno o más músculos

extraoculares.

- La parálisis del nervio es más frecuente en adultos con HTA o

DBT.

- Otras causas: fx de la pared orbitaria medial, enf. ocular

distiroidea, sind. De retracción de Duane.

-También se ve en lactantes y en niños.

 ESTRABISMO

-La parálisis del recto lateral derecho causa esotropía.

-Si el músculo recto lateral se encuentra paralizado por

completo.

SEUDOESOTROPÍA.

-Ilusión de bizquera en un lactante o niño.

- Se diferencia de la esotropía por una reflexión corneal de luz

en el centro de la pupila de cada ojo cundo el niño fija la
mirada en ésta.
 ESTRABISMO

EXOTROPÍA .
-Menos frecuente que la esotropía.

-Su incidencia aumenta de modo gradual con la edad.

-A menudo la tendencia al estrabismo se inicia como exoforia.

Exotropía intermitente
-Representa mas del 50% de todos los casos de exotropía.
-Inicio de 1 a 5 años de edad

-Cierre del ojo por una luz brillante

 ESTRABISMO
-La convergencia con frecuencia es excelente.

-Por lo general no hay una anormalidad sensorial manifiesta.

-Exotropía constante
Menos usual que la intermitente.

Puede presentarse al nacer.

Algunas casos se inician en etapas tardías de la vida.

La causa subyacente suele desconocerse.

ESTRABISMO

- Puede ser de cualquier grado.

- Con la cronicidad o visión deficiente en un ojo la

desviación es muy grande.

- Las aducciones pueden estar muy limitadas y también se

presenta hipertropía.

- Se observa con frecuencia alternancia espontánea del ojo

de fijación.
ESTRABISMO.

Patrones en A y V.

Una desviación horizontal puede ser incomitante en sentido

vertical.

• Patrón “A”: mayor esodesviación en la mirada hacia arriba.

• Patrón “V”: menor esodesviación.

Se relacionan a menudo con sobreacción de los músculos

oblicuos.

HIPERTROPIA.

- Menos usuales que las desviaciones horizontales.

- Suelen adquirirse después de la infancia.

 ESTRABISMO.
• Clínica:
– Diplopía si el estrabismo aparece después de los 6-8
anos.

– Puede haber supresión y correspondencia retiniana

anómala en las direcciones de la visión cuando hay
estrabismo.

– Se observa a menudo inclinación, giro o postura

anómala de la cabeza.

– La desviación tiende a ser mayor en el campo de

acción de uno de los cuatro músculos de acción
vertical.
 ESTRABISMO.
• La prueba de inclinación de la cabeza de BIELSCHOWSKY es
de utilidad para confirmar el diagnóstico de parálisis del
oblicuo superior.

En el caso de parálisis del músculo oblicuo superior derecho.

Cuando la cabeza se encuentra inclinada hacia la derecha:

Los músculos que producen torsión hacia adentro (R.S y O.S) se

contraen
juntos.
HIPERTROPIA AUMENTA.

Cuando la cabeza se inclina hacia la izquierda:

Los músculos que producen intorsión para el ojo derecho se relajan.

HIPERTROPIA MINIMA.
 ESTRABISMO.
Causas:

– Anomalías anatómicas congénitas como resultado de

inserciones musculares en localizaciones anormales.
– Bandas fibrosas anómalas adheridas al ojo.
– Traumatismos craneoencefálicos cerrados producen a
menudo parálisis del ms OS.
– Lesiones del tallo cerebral.
– Tumores orbitarios.
Diagnóstico
• Historia clínica
– Anamnesis:
1. Edad y tipo de inicio.
2. Ojo afectado
3. Tipo de desviación
4. Fijación.
– Antecedentes:
• Personales: Embarazo, Parto, Desarrollo
psicomotor, Enfermedades neurológicas.
Intervenciones.
• Familiares: Estrabismos, Ametropías.
Agudeza visual
• Niños menores de 2 años:
– Reflejo de fijación y seguimiento
– Test de la dominancia ocular (si hay
estrabismo)
Características del Objeto

• Niños >2años hasta 4 años:

– Test de Pigassou
– Test de la dominancia ocular
 Agudeza visual
• Mayores de 4 años:
– Tabla de Snellen Alfabetos

Analfabetos
Inspección

• Estrabismo constante o intermitente, alternante o

monocular.
• Ptosis vinculada
• Posición anormal de la cabeza
• Fijación de cada ojo por separado y en conjunto
• Movimientos nistagmoides
• Pliegues epicánticos
Refracción
• Determinar error de refracción.
• Ciclopentolato 1%, instilando 1 gota
cada 15 minutos, desde 1 hora antes de
la visita.
• Atropina 0.50%, c/12 horas, desde 3días
antes de la vista.
Motilidad Ocular Extrínseca
• Test de Hirschberg
– Se basa en la observación del reflejo
del estímulo luminoso sobre la
córnea.

Limbo corneoescleral

Entre el limbo y
borde pupilar

Borde pupilar
Motilidad Ocular Extrínseca
• Test de Krimsky
– Utilización de prismas en el test de
Hirschberg para cuantificar la
desviación.
Prueba de oclusión:
 Oclusión con pantalla

 Ojo no cubierto
 Cover (-)
 Cover (+) tropia
Ejemplo: ojo izquierdo dominante
Prueba de descubrimiento:
 Ocluir/ descubrir un ojo

ortotropia

 Ojo ocluido
foria
ejemplo: endoforia
• Prueba de oclusión alternada
• Oclusion de manera alterna

• Desviacion total

ejemplo: heterotropia/heteroforia
• Desviación cuantitativa

• Prisma de potencia creciente

• Neutralización de movimiento
 • Ducciones :rotaciones monoculares
• ↓rotación indica debilidad del Ms

Versiones (Movimientos oculares

conjugados): en las 9 posiciones
básicas.
– Convergencia:
punto cercano de convergencia
(hasta 5cm.)

– Divergencia: proceso activo

relajación de convergencia
• Prueba de estereopsia:
• Visión monocular profundidad
• Esterograma de mancha aleatoria
• Estereopsia objeto de 3 dimensiones

• Prueba de supresion:
•
• Manchas de Worth
• Luces de color percepcion
• Luz blanca diplopia
• Prueba de fusión:

 Filtro rojo
 Luz de fijación
 Luz blanca y roja
 Prismas rosada
 ESTRABISMO
Tratamiento
Medico:

.- Dispositivos ópticos
Lentes o prismas

.- Terapia oclusiva

.- Farmacológicos
Toxina Botulínica
Ciclopléjicos
Mióticos
 ESTRABISMO

Terapia oclusiva
Ojo sano se cubre con un parche para simular el ojo amblioptico

Dos etapas:
.- Etapa inicial:
oclusión durante todo el tiempo (ambliopía intensa)
oclusión durante tiempo parcial (ambliopía leve)
Se coloca el parche tantas semanas como años tenga el niño

.- Etapa de mantenimiento:
oclusión durante tiempo parcial, de manera continua
 ESTRABISMO

Dispositivos ópticos

Lentes
Para corregir errores refractivos importantes

Prismas
Para producir redirección óptica de la línea de la visión
Se usan para:
.- Alinear los elementos retinianos para eliminar la diplopía
.- En preoperatorio, para simular el efecto sensorial que se presenta
postcirugía
 ESTRABISMO

Farmacológicos

Quimiodenervacion con Toxina Botulínica

Produce parálisis en el músculo extraocular que causa el ángulo de desviación
del ojo

Ciclopléjicos
se trata de anticolinérgicos, que paralizan la acomodación, por relajación de
las fibras circulares del músculo ciliar (Atropina y ciclopentolato)

Mióticos
Inactivan la acetilcolinesterasa en la unión neuromuscular, potenciando el
efecto del impulso nervioso. La acomodación se vuelve mas eficaz con
respecto a la convergencia pre -tratamiento (ecotiofato e isofluronato)
 ESTRABISMO

Tratamiento

Quirúrgico
• Procedimientos quirúrgicos
Reseccion (reforzamiento muscular)
Recesión (proceso de debilitamiento)
Cambios del punto de fijación del músculo
Procedimiento de faden

• Suturas ajustables
 ESTRABISMO

Recesión o debilitamiento

Resección o reforzamiento
ESTRABISMO
ESTRABISMO
ESTRABISMO
ESTRABISMO