HEMORRAGIA UTERINA DEL

PRIMER TRIMESTRE
ABORTO:
El aborto es la terminacin de la gestacin antes de las
20 semanas. Ms del 80 % de los casos ocurren antes
de la 1 2 a semana, llamndose entonces aborto
precoz. Se denomina aborto tardo si sucede entre las
semanas 1 2 a y 20

INCIDENCIA
La incidencia del aborto es difcil de evaluar, ya que muchas
mujeres abortan sin ser conscientes de ello.
La incidencia del aborto clnico se aproxima al 10% ,
aunque es bastante mayor si se tienen en cuenta las
gestaciones preclnicas, que es el caso de lo comentado al
inicio.
En mujeres con embrin vivo confirmado por ecografa a las
ocho semanas, el aborto posterior slo representa un 3% ,
por lo que el grueso de los casos de aborto clnico se
produce antes de las ocho semanas de gestacin.
El riesgo de aborto aumenta con el nmero de embarazos y
con la edad de los progenitores.

ETIOLOGIA
Factores ovulares:
la causa ms frecuente de aborto en la poblacin, siendo las
alteraciones cromosmicas el 50 - 60 % de ellas
- Trisoma autosmica: es la anomala ms frecuente. Las
ms habituales son las que afectan a los cromosomas 16, 2 2 ,
2 1 , 13 y 18. La frecuencia aumenta con la edad materna.
- Monosoma X (45,X o sndrome de Turner): se asocia a edad
materna ms joven.
- Triploidas, tetraploidas.

Factores maternos:
suelen ser abortos euploides.
- Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, sfilis, rubola,
citomegalovirus,
herpes simple).
- Enfermedades crnicas graves.
- Endocrinopatas (diabetes mellitus no controlada,
hipotiroidismo,
deficiencia de progesterona).
- Desnutricin grave (dficit de vitamina A o de cido
flico).
- Tabaco, alcohol.
- Toxinas ambientales (arsnico, plomo).

Factores inmunolgicos:
los anticuerpos antifosfolpidos, el anticoagulante lpico y los
anticuerpos anticardiolipina estn relacionados con una mayor
tasa de abortos. El tratamiento de estas mujeres con heparina
y aspirina en bajas dosis disminuye la tasa de los mismos.

Factor uterino:
miomas, sndrome de Asherman, malformaciones uterinas.

Incompetencia cervical:
la insuficiencia crvico-stmica es la etiologa ms frecuente
del aborto tardo de repeticin

CLINICA
Se define mediante la exploracin y los datos ecogrficos:
Amenaza de aborto: es la aparicin de una metrorragia en la
primera
mitad de una gestacin. Puede ir acompaada de dolor hipogstrico
discontinuo leve. Es muy frecuente (20-25% de las gestantes).
Aborta
menos de la mitad, y no hay dao fetal en los nacidos tras amenaza
de aborto. El Orificio Cervical Interno permanece cerrado y, por
ecografa, se confirma la vitalidad embrionaria o fetal

Aborto inevitable (inminente o en curso): hemorragia vaginal

y OCI abierto como consecuencia de la dinmica uterina.

Aborto consumado completo: ya se ha producido la

expulsin total
de los restos.

Aborto consumado incompleto: las contracciones uterinas

han terminado.
Hay expulsin de partes ovulares, pero el tero no est vaco.
`
Aborto diferido: se ha producido la retencin de una gestacin
no evolutiva en el tero durante varias semanas. Existe riesgo de
coagulopatas, como la coagulacin intravascular diseminada por
liberacin de tromboplastinas placentarias, por lo que se deben
determinar productos de degradacin del fibringeno (PDF o
DMERO-D).
En la clnica, se llama aborto diferido cuando se detecta muerte
embrionaria o su ausencia (huevo huero) antes de que comience
un aborto en curso.
Aborto recurrente o habitual (0,3%): se denomina as en
caso de
ocurrir tres o ms abortos espontneos consecutivos o cinco
alternos.

DIAGNOSTICO
El test de embarazo y la ecografa son los mtodos de
eleccin: se comp
rueba si existen viabilidad fetal.

TRATAMIENTO
Amenaza de aborto:
ningn tratamiento ha mostrado verdadera eficacia. Se suele
recomendar reposo relativo y abstinencia sexual. No se ha
demostrado que los progestgenos ni los uteroinhibidores
tengan ninguna utilidad.

Aborto:
se puede optar por un tratamiento quirrgico o por una
evacuacin farmacologica. El tratamiento quirrgico consiste en
realizar un legrado bajo anestesia general es el procedimiento
ms sencillo de evacuacin uterina: si el cuello est cerrado, se
procede a su dilatacin con tallos de Hegar y si est dilatado, la
actuacin es directamente evacuar el contenido con la cucharilla
o legra

 Para la evacuacin farmacolgica se utilizar misoprostol

administrado por va vaginal Est contraindicado en
pacientes con glaucoma y asma. Otra alternativa es el
empleo de oxitcicos solos o asociados a prostaglandinas.
No se debe olvidar la administracin de inmunoglobulina
anti-D en caso de que la mujer sea Rh negativo

COMPLICACIONES DEL ABORTO

Coagulacin intravascular diseminada con fracaso
renal.
Aborto sptico: se debe llevar a cabo legrado inmediato y
tratamiento
antibitico de amplio espectro (aerobios y anaerobios). La
demostracin de Clostridium es indicacin de histerectoma.
Sndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado).
Perforacin uterina durante el legrado: si hay
estabilidad hemodinmica, se puede intentar un
tratamiento conservador, pero si aparecen signos de
gravedad o inestabilidad hemodinmica, se practicar
ciruga.

INCOMPETENCIA CERVICAL
Se produce dilatacin indolora del cuello uterino (no es
provocada por contracciones como el aborto en curso)
durante el segundo trimestre de la gestacin con prolapso de
las membranas, amniorrexis y expulsin de un feto inmaduro.
La dilatacin cervical pocas veces se hace evidente antes de
las 16 semanas

Etiologa: no siempre es clara, pero a veces se relaciona con

traumatismos
cervicales como la conizacin o el desarrollo cervical anmalo
(exposicin previa al estilbestrol intratero).
Diagnstico: se realiza mediante la clnica y los antecedentes:
historia
previa de dos o ms abortos tardos y dilatacin del OCI de 2-3 cm
en la exploracin.
Tratamiento: el tratamiento de la incompetencia cervicouterina es
el cerclaje cervical entre las semanas 14-16, que consiste en una
serie de tcnicas quirrgicas para cerrar el crvix.
Se realiza previamente una ecografa para confirmar que el feto
est vivo y excluir malformaciones. El cerclaje se retira a las 38
semanas o antes, si se desencadena el parto o si aparece infeccin
intrauterina.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
El trmino enfermedad trofoblstica engloba una serie de
patologas en las que hay una proliferacin anormal relacionada
con la gestacin. Se ha visto cmo el trofoblasto invade el
endometrio en busca de oxgeno. Cuando la vellosidad trofoblstica
encuentra una zona rica en oxgeno, detiene su crecimiento.
Si una zona de trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca
vasos sanguneos, no hay buena transmisin de oxgeno y la
tendencia a la proliferacin permanece: enfermedad trofoblstica.
La ausencia de vasos linfticos permite que se acumule lquido
extracelular, por lo que el tejido adopta una disposicin qustica.
Por tanto, la enfermedad trofoblstica es qustica y avascular.

EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad trofoblstica gestacional ocurre en 1/1.500
embarazos.
La mayora regresa espontneamente ( 8 0 % ) . El 1 5 %
evoluciona a Enfermedad Trofoblstica Persistente (ETP) no
metastsica y el 5 % a ETP metastsica.
La mola invasora (enfermedad trofoblstica con capacidad
de traspasar el endometrio) sucede aproximadamente en
1/15.000 embarazos.

CLASIFICACION
Existen dos entidades muy diferentes:

Mola completa:
es la forma ms frecuente de presentacin. Se caracteriza por
la ausencia de tejido embrionario y de amnios y la
degeneracin del tejido trofoblstico . Se origina como
consecuencia de la fecundacin de un vulo con material
gentico ausente o inactivo. Por ello la carga gentica es
exclusivamente de origen paterno El riesgo de ETP es del 1 520%.

Mola parcial:

existe tejido embrionario y/o amnios

adems del tejido trofoblstico con degeneracin hidrpica.
Existe material gentico materno y el cariotipo es triploide
como consecuencia de la fecundacin del vulo por dos
espermatozoides (46,XXY). El riesgo de ETP es menor (4-8%).

DIAGNOSTICO
Se basa en la clnica, en la exploracin, en la ecografa y en la
determinacin de HCG. La produccin de H CG es mucho
mayor que en una gestacin normal debido al desarrollo
trofoblstico excesivo, incluso
llegando al milln de unidades siendo de gran utilidad tanto
en el diagnstico como en el seguimiento de la enfermedad
trofoblstica gestacional.

CLINICA
Metrorragia: es el signo ms habitual y el principal motivo de
consulta. Puede ir acompaado de dolor hipogstrico. La expulsin
de vesculas es un signo infrecuente pero, de aparecer, es
patognomnico.
Nuseas, vmitos e hiperemesis gravdica: se debe al
incremento
en los niveles de HCG.
Preeclampsia: ocurre en el 2 5 % de las pacientes con mola. Es
una de las pocas circunstancias en las que esta complicacin
tiene lugar antes de la semana 20.
Hipertiroidismo: se explica por la similitud de la HCG con la
TSH

Ecografa
es la tcnica diagnstica de eleccin. Se observa cavidad
ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que
corresponden al tejido trofoblstico proliferado. Es la imagen
tpica de "copos de nieve"
El diagnstico de certeza lo da la anatoma patolgica tras el
legrado.

TRATAMIENTO
El tratamiento consta de dos partes: la evacuacin de la mola
y el seguimiento posterior de la enfermedad. El tratamiento
evacuador de eleccin es el legrado por aspiracin
En mujeres con mayor riesgo de degeneracin maligna,
elevada paridad o en aquellas con deseos gensicos
cumplidos y con ms de 40 aos, se practicar histerectoma
total con mola in situ. No est indicada la quimioterapia en
esta etapa.
En el 80 % de los casos, la enfermedad regresa despus de
haber evacuado el tero. Los niveles de HCG descienden
rpidamente. Cuando estos niveles no bajan o permanecen
elevados a las ocho semanas, se habla de enfermedad
persistente.

SEGUIMIENTO
Determinaciones semanales de HCG hasta la remisin completa
(cese de la hemorragia, tero involucionado, anejos normales y niveles
normales de HCG durante tres semanas)
Despus de la remisin completa, se harn determinaciones de
HCG mensualmente durante seis meses y bimensuales durante otros
seis meses.
Exploracin clnica cada dos semanas, hasta la remisin completa.
Radiografa de trax en el momento de ser evacuada la mola, para
descartar afectacin extrauterina.
Se recomienda evitar el embarazo durante un ao con la toma de
anticonceptivos orales
Inicio rpido de la quimioterapia si los niveles de HCG persisten.
Se define como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y
analtica de enfermedad durante cinco aos

ENFERMEDADAD
TROFOBLASTICA PERSISTENTE
Se caracteriza por la retencin de tejido molar y la
elevacin continuada de los niveles de HCG, pasadas
ocho semanas desde la evacuacin. Se encuentra una
persistencia de los signos y los sntomas. En estas
circunstancias, es necesario descartar enfermedad con
afectacin extrauterina
Si los mtodos exploratorios son negativos, se presume
que la enfermedad est limitada al tero

TRATAMIENTO
Metotrexate: es el quimioterpico de eleccin. Se usa en
monoterapia. Se asocia a cido folnico para disminuir los
efectos secundarios.
Interfiere en la embriognesis, por lo que se debe esperar un
ao, tras finalizar el tratamiento, para quedar embarazada.
Legrado: se realizar en el tercer da de la quimioterapia.
Histerectoma: en multparas o en mujeres
con paridad satisfecha

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
METASTASICA
Es aquella situacin en que la enfermedad sobrepasa los
lmites del tero.
Las metstasis ms frecuentes son en pulmn (75%) y
despus en vagina (50%), cerebro e hgado. Pueden ser los
primeros sntomas de la enfermedad tras un aborto o un
embarazo ectpico.
Toda mujer con hemorragia o tumor en cualquier rgano que
tenga una historia reciente o remota de embarazo molar,
aborto o parto, debe ser sometida a un anlisis de HCG para
descartar una enfermedad trofoblstica gestacional

La enfermedad trofoblstica metastsica se clasifica

en:
Mal pronstico: presencia de algn factor de riesgo de
entre los
siguientes:
HCG: > 100.000 mU/ml.
Duracin mayor de cuatro meses.
Metstasis cerebrales o hepticas.
Fracaso de quimioterapia previa.
Edad materna superior a 40 aos.
Buen pronstico: no presenta ningn factor de riesgo.

TRATAMIENTO
Mal pronstico: el tratamiento ms eficaz es:
quimioterapia combinanada El rgimen EMA-CO
(etopxido, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida y
vincristina) consigue tasas de supervivencia del 80-100
%

Buen pronstico: monoterapia con metrotexate.

Curaciones del 100%. Es menos txico que la
combinada.