Caso clnico 1

Varn de 70 aos de edad, con antecedentes de

Diabetes Mellitus 2, Insuficiencia renal crnica en
Hemodilisis quin se presenta al consulta de
guardia, por fiebre de + 38.5 axilar, artromialgias
generalizadas, y compromiso del estado general
Exmen fsico: Frecuencia cardiaca 130,
Frecuencia respiratoria 32, Tensin arterial 85/50,
confuso
Diagnstico presuntivo? Germen ms probable
Conducta?

Caso clnico 2

Varn de 66 aos de edad, sometido a Ciruga de

revascularizacin perifrica (safenectoma) hace 3
meses.
Paciente en buen estado general, slo refiere
dolor en el sitio de la pierna
Diagnstico presuntivo- germen ms frecuente
Conducta

GASTROENTERITIS
Juan Manuel Orlando
2009

Las gastroenteritis ocupan el segundo

lugar, tras las enfermedades respiratorias
en infecciones de la comunidad
Una de las principales causas
de consulta mdica, y de
medicaciones sintomticas

Fisiopatologa de la diarrea
Definicin objetiva:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

Definicin Clnica
Deposiciones de consistencia disminuida
Aumento de la frecuencia (generalmente 3
veces/da)
Puede asociarse a evidencias de lesin estructural
intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

Gastroenteritis
Generalidades

Sndromes con diarreas y vmitos, que

incluyen afectacin de intestino delgado y
coln.
Enfermedad debilitante, muy frecuente,
afecta a personas de todas las edades, en
todo el mundo
A mayor densidad de poblacin mayor
mortalidad

Gastroenteritis

En la gran mayora no se asla agente

etiolgico.

Diseminacin familiar

Mayor incidencia en viajeros

Incidencia y Prevalencia

Principal causa mortalidad infantil

> de 2M de nios mueren por ao
> de 6000 por da (frica, Asia, Amrica
Latina)
> de 10000 mueren en USA
Se asocian a malabsorcin y mal digestin
Predispone a malnutricin
Criptosporidium, G.lamblia, E.Coli se
asocian a disminucin del crecimiento

Epidemiologa

Factores de riesgo: edad, condiciones

de vida, hbitos personales y
culturales y grado de exposicin
Fuentes de agua- cantidad y calidad
Es fundamental que exista una
fuente
nios
Clima

Huesped

Especies, husped, edad

Higiene personal- transmisin fecal-oral
Acidez gstrica
ph<4(clera-salmonellashigella flexneri- C.jejuni

Microflora entrica normal

Motilidad intestinal
Inmunidad
humoral
celular
Receptores intestinales

probiticos

Fisiologa

Ingesta oral
1.5lt / da
Secr. Saliva + gstrica + biliar +
pancretica
8.5 lt / da
Excrecin fecal
150ml.
Absorcin neta
+ 8 lt / da
+ del 90% de esta absorcin

ID

Fisiologa intestinal

Diagnstico
Factores determinantes

Edad

Gravedad de la enfermedad

Duracin de la misma

Sanitarios disponibles

Patrones epidemiolgicos

shigella
Sndromes disentricos
inculo bajo
E. Histol.
G lamblia
Expos. Agua salada o marisco
V. parahemoltco

Viajes recientes

E.coli-shigella-campylobacter

Expos. A animales domsticos

Expos. Sexual

Campylobacter-yersinia

gonococcia, herpes, sfilis

Fisiopatologa de la diarrea: Clasificacin

Alteracin de la absorcin ()
Osmtica
Alteracin de la secrecin ()
Secretora
Alteracin de la motilidad ( o )
Inflamacin de la mucosa intestinal
Inflamatoria

DIARREAS AGUDAS
FACTORES MICROBIANOS
TOXINAS

NEUROTOXINAS

ENTEROTOXINAS

CITOTOXINA

UNIN(capacidad de adherirse)
INVASIN(diarreas inflamatorias o
disentricas)
MOTILIDAD-QUIMIOTAXIS
Destruccin de clulas de absorcin (virus)

DIARREAS
FACTORES MICROBIANOS

NEUROTOXINAS( toxinas preformadas)

Clostridium botulinum
Staphilococcus aureus (enterotoxina b)

Bacillus cereus (toxiinfeccin alimentaria)

Se cree que es por estimulacin del
sistema nervioso autnomo

DIARREA
FACTORES MICROBIANOS
ENTEROTOXINAS: Producen un efecto directo sobre la
mucosa intestinal, para permitir una secrecin neta
de lquido
Clera
E.coli
Salmonella
Klebsiella
Clostridium perfringens
Shigella dysenteriae
B cereus
Bacteroides fragilis

DIARREAS
MICROBIOLOGA

CITOTOXINAS:
Shigella
C.perfringens
Vibrio parahemoltycus
S. aureus
C. Difficcile (A-B)
E. Coli (ECHEC)
Campylobacter jejuni
Helicobacter pylori

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

Mecanismos de secrecin I.

Estmulo secretor al enterocito

(secretagogo)

Luminal (enterotoxina)
Local
Sistmica

AMPc intracelular del enterocito

Abertura de canales de cloro
Secrecin de H20 hacia el lumen

Inhibicin de la absorcin.

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria

Dao del enterocito e inflamacin asociada de

grado variable.
Infecciosa es un buen ejemplo
Colonizacin y adherencia.
Invasin o entrega de citotoxinas.

Respuesta inflamatoria

Clular
Humoral
Fagoctica

DIARREAS

Resumiendo: los grmenes

producen diarrea a travs de 2
mecanismos
SECRETOR : con produccin de
enterotoxinas en el lumen
intestinal
INVASOR: de la pared intestinal

DIARREAS
PRINCIPALES AGENTES

E.coli: causa 25% de las diarreas en

todas las edades en pases en
desarrollo
E.coli enterotoxignica ECET
E.coli enteroinvasora ECEI
E.coli enteropatognica ECEP
E.coli enterohemorrgica ECEH
E.coli enteroadherente

DIARREAS
AGENTES CAUSANTES
E.coli
E.coli produce toxinas que activan la adenilciclasa y la guanilatociclasa
y secretan agua y electrolitos.
Existen 2 enterotoxinas :
Termolbil (TL)
Termoestable (TE)
La TL y la TE te asocian a diarreas del viajero y a brotes en unidades
de neonatologa
-Serolgicamente se las clasifica en base a un antgeno bacteriano de
pared celular llamado antgeno O
-Puede adherirse a las paredes de las clulas a travs de pili o fimbrias
-Produce adems la toxina SHIGA, que genera colitis hemorrgica o
sindrome urmico hemoltico

DIARREAS
MICROBIOLOGA
E.coli O157:H7
-Caus Brote de colitis hemorrgica en 1982
-Hubo + de 500 casos documentados , y
muertes por consumo de hamburguesas en
mal estado de conservacin 1993
-Brote de + de 10000 escolares japoneses por
rbano contaminado 1996

DIARREAS
MICROBIOLOGA
SHIGELLA

Bacilo Gram- no mviles no encapsulados

Poseen un antgeno somtico O
Tiene alta capacidad de invadir y destruir clulas
epiteliales, a travs de plsmidos y proteinas
adhesinas
PI 72 horas
Genera la produccin de citoquinas
proinflamatorias IL8, a partir de clulas
intestinales
Es responsable de la diarrea inflamatoria o
disentrica. Causa brotes epidmicos
Constan de 4 especies (dysenteriae,
sonnei,flexneri, boydii)

DIARREAS
MICROBIOLOGA
SHIGELLA
Causa + frecuente de diarrea con
sangre en nios
Son causa de sndrome urmico
hemoltico
Otros sntomas cefaleas,
convulsiones, meningsmo, artritis

DIARREAS
MICROBIOLOGA
SALMONELLA

Enterobacteria gram- c/ produccin de gas por la

glucosa
Germen que penetra en la mucosa intestinal
intacta
multip. en cel. Linfticas
enf.
sistmica febril
diarrea
Causa diarreas inflamatorias
10% de las diarreas infantiles
Hay varios tipos tiphy, paratiphy, y las del gran
grupo que generan gastroenteritis de diverso
grado

DIARREAS
MICROBIOLOGA
SALMONELLA

Un gran porcentaje quedan como

portadores crnicos
Se caracteriza por la presencia de 3
antgenos
- Ag O ( antgeno somtico), AgH ( antgeno
ciliar), Ag Vi( antgeno de envoltura)
Tiene capacidad invasora y
enterotoxignica
Invasin primaria intestinal y luego
sistmica
Tratamiento : Quinolonas-TMS

DIARREAS
MICROBIOLOGA
CAMPYLOBACTER
Causante del 15% de las diarreas
infantiles
C. Jejuni (99%), tambin est el fetus
Son bacilos microaerfilos gramespiralados
Producen diarrea por tres mecanismos
(enterotoxina, invasivo, translocacin)
Diarreas secretorias y disentricas

DIARREAS
OTRAS ETIOLOGAS

YERSINIA: BACILO GRAMUtiliza mecanismos invasivos y la produccin de

toxinas.
Tiene reservorios acuticos y animales(cerdo)
Se adquiere a travs de agua, alimentos
contaminados o transfusiones de derivados
sanguneos que contengan eritrocitos
Los serotipos ms frecuentes son O:9, O:8, O:3
Penetra en la mucosa y puede provocar
microabscesos en la pared del intestino

DIARREAS
OTRAS ETIOLGIAS

Vibrio cholera: Bacilo aerbio gram- pandemias vive en el

agua y reservorios naturales
PoseeAg O y AgH y 206 serogrupos, los + imp O1 y O139
(pandemia)y el O1 en 3 serotipos Ogawa inaba, hikojima
Todos provocan enterotoxinas
La toxina se adhiere a la membrana de la clula intestinal
Provoca gastroenteritis agudas y graves con colapso
circulatorio y deshidratacin grave, con la presencia de
evacuaciones diarreicas abundantes, 20 lts por da
acompaadas de vmitos y mal estado general. Puede llevar a
la muerte
Genera diarreas con olor a pescado y aspecto de agua de
arroz

DIARREAS
ETIOLOGA VIRAL

ROTAVIRUS:causa + significativa de
gastroenteritis grave con deshidratacin
en nios menores de 5 aos en todos los
estratos socioeconmicos y regiones del
mundo.
Son responsables de cerca de 6% de todas
las muertes en nios menores de 5 aos +
en paises en desarrollo y con clima
templado

DIARREAS
ROTAVIRUS

Tiene una triple cubierta proteica que

contituye la cpside y contiene 11
segmentos de RNA y cada segmento
codifica 6 proteinas estructurales
Las partculas son fisicamente resistentes
a fluorocarbonos, ter,y cloro usados para
tratar aguas residuales y potable
Son inhibidos por antispticos con altas
concentraciones de alcohol, cloro o
yodforos

DIARREAS
ROTAVIRUS

La investigacin clnica se ha centrado en

el desarrollo de nuevas vacunas para
prevenir la gastroenteritis grave y la
deshidratacin
En 1998 sali una vacuna oral de rotavirus
vivos aprobada en USA, sta misma fue
retirada porque apareci una asociacin
entre inmunizacin e intuscespcin
intestinal 1999

Diarreas
Parasitarias

E. Histolytica ( 2 causa de
muerte despus de paludismo),
puede extenderse a piel,
diafragma, pulmones, pericardio
G.lamblia ( sndromes de
malabsorcin)
S. stercoralis

DIARREAS
CLNICA

En general todas cursan con diarrea que es la

manifestacin ms comn
Las diarreas infecciosas pueden dividirse en
altas y bajas, segn afecte intestino delgado
o grueso
Se acompaan de vmitos
dolor abdominal
deshidratacin
presencia de sangre, mucosidad, secrecin
purulenta
fiebre, pujo,tenesmo

DIARREAS
DIAGNSTICO

CONDUCTA?

DIARREAS
DIAGNSTICO

DIARREA-NUSEA-VMITOS
TRAT.SINTOMTICO (SRO)
RESOL.

VALORACIN DE GRAVEDAD
1 DA

RECURRE

F,TENESMO, AGUA, VIAJE, REL.SEXUAL

ATB.PERDIDA DE PESO ( LEUC EN MF)

NO INFLAMATORIA- INFLAMATORIA- PARSITOS

DIARREAS
DIAGNSTICO

SOLICITAR EXMEN EN FRESCO DE MATERIA FECAL

En segundo lugar descripcin general de las heces,
acuosas, mucosas, sanguinolentas
En tercer lugar determinar los leucocitos en materia fecal,
para descartar parasitosis intensa, maladigestin,
malabsorcin( mat. Fecal+ azul de metileno)
Si existe mal estado general, fiebre y leucocitos en
mat.fecal debemos solicitar un cultivo, par patgenos
invasores ( C.jejuni, Salmonella, Shigella) y Rotavirus
Tambin determinar en heces con sangre E.coli O157:H7
Si ha tomado ATB, buscar C. Difficcile (toxina A-B)

DIARREAS
TRATAMIENTO
REHIDRATACIN VEV O VO
HIGINICO -DIETTICO

EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO NO EST

RECOMENDADO, SALVO EXCEPCIONES
1- DIARREA DEL VIAJERO (SHIGELLA Y
CAMPYLOBACTER) CIPROFLOXACINA
2- FIEBRE TIFOIDEA- SALMONELOSIS
BACTERIEMICA
NO EST RECOMENDADO OFRECERLO EN
INFECCIONES EN DONDE PARTICIPE E.COLI
O157:H7 INDUCEN LA FORMACIN DE S.U.H

DIARREAS
PROFILAXIS

AGUA POTABLE
VIVIENDA HIGINICA
ALIMENTACION SANA
HIGIENE PERSONAL
CONTROLAR RESERVORIOS
EDUCACIN SANITARIA

DIARREA
CASO CLINICO 1
MUJER 23 AOS

MUJER 23 AOS
MC: DIARREA, FIEBRE, MAL ESTADO GENERAL DE 5
DAS DE DURACIN
EX FSICO: DESHIDRATADA- MALNUTRIDA
LA DIARREA ES CON SANGRE MOCO Y PUS

CONDUCTA?

DIARREA
CASO CLINICO 2

VARON DE 3 AOS QUE CONSULTA SU

MAM POR 10 DEPOSICIONES DE
DIARREA AL DA, ACOMPAADA DE
SANGRE MOCO Y PUS, EL PACIENTE
SE ENCUENTRA EN REGULAR
ESTADO GENERAL NO EST
DESHIDRATADO
CONDUCTA?