Guas Clnicas para Optimizar el

Ingreso y la Adherencia al
Tratamiento Antirretroviral
para Personas con VIH
Creado por un Comit de Cientficos convocados por la
Asociacin Internacional de Mdicos expertos en SIDA
May 2012

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SOBRE ESTA PRESENTACIN

Est basada en las Guas Clnicas
publicadas en lnea en los Anales de
Medicina Interna el 5 de marzo del presente
ao.*
Est dirigida a profesionales de la salud,
pacientes, gestores sanitarios y
organizaciones y sistemas de salud
involucrad@s en ofrecer asistencia mdica,
teraputica y social a pacientes con VIH.
Estas diapositivas podrn utilizarse sin
* Thompson MA, Mugavero MJ, Amico KR, et al. Guidelines for Improving Entry into and Retention in Care and
modificaciones en el contenido
Antiretroviral Adherence for Persons with HIV: Evidence-Based Recommendations from an International Association of
Physicians in AIDS Care Panel. Ann Intern Med. 2012; e-published March 5, 2012.
atribuciones personales o institucionales.
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CONTENIDO DE LAS GUAS CLNICAS

Contexto y metodologa
Calidad de la evidencia y
fortaleza de las recomendaciones
Recomendaciones y aplicaciones
prcticas para:
Iniciar tratamiento ARV y mantener
el apego
La adherencia al tratamiento ARV
Grupos especiales
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CONTEXTO
La disponibilidad del tratamiento ARV de gran actividad
(TARGA) ha favorecido la disminucin de los indicadores
de morbilidad y mortalidad relacionados al VIH.
Tanto el inicio temprano como el apego continuo al
cuidado integral son esenciales para facilitar un
ptimo tratamiento ARV.
De todos los pacientes con diagnstico de VIH en los
EEUU, slo el 69% son referidos a tratamiento; de
stos, apenas el 59% mantienen el apego al cuidado
integral.
La adherencia al TARGA representa el elemento
fundamental para el xito del abordaje teraputico al
VIH y es esencial para disminuir el surgimiento de
resistencias.

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CONTEXTO (CONTINUACIN)
Segn el CDC, slo el 28% de los pacientes con VIH
en EEUU han alcanzado la supresin viral lo cual
habla de la pobre adherencia, entre otras causas.
Hasta el momento, no existe una plena evaluacin
basada en la evidencia para determinar la mejor
forma de monitorizar u optimizar la participacin
en el propio cuidado y la adherencia al
tratamiento ARV.
Las presentes guas clnicas son recomendaciones
basadas en la evidencia para ayudar a los mdicos
tratantes a optimizar el inicio y el seguimiento
de la terapia antirretroviral en personas que
viven con VIH.
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METODOLOGA
Se realiz una bsqueda sistematizada en la
literatura cientfica para encontrar ensayos
clnicos aleatorizados (ECA) y estudios
observacionales con al menos un control
biolgico ambiental.
Se incluyeron un total de 325 estudios que
cumplan estos criterios.
Los miembros del Comit de la IAPAC emitieron
recomendaciones basadas en la evidencia de la
metodologa o intervencin de cada ensayo.
Posteriormente, se clasific la calidad
general y la fortaleza de cada recomendacin.
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CLASIFICACIN DE LA CALIDAD
DE LA EVIDENCIA
Calidad
fortaleza

Interpretacin

Excelente (I)

Evidencia de los ECAs sin limitaciones

importantes;
evidencia total y sostenida en los estudios
observacionales.

Alta (II)

ECAs con fuerte evidencia pero limitaciones

importantes;
estudios observacionales con fuerte
evidencia.

Mediana (III)

ECAs cuya evidencia muestra crticas

limitaciones; estudios observacionales sin
limitaciones importantes en la evidencia.

Baja (IV)

Estudios observacionales con limitaciones

importantes o crticas en la evidencia.

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CLASIFICACIN DE LA FORTALEZA
DE LA RECOMENDACIN
Fortaleza

Interpretacin

Alta (A)

Todos los pacientes deberan recibir

la recomendacin.

Moderada (B)

Muchos pacientes deberan recibir la

recomendacin; sin embargo, otras
opciones podran ser apropiadas para
algunos pacientes.

Opcional (C)

sta recomendacin debera

considerarse de acuerdo a las
circunstancias individuales del
paciente. Sin embargo, no se
recomienda de manera rutinaria y
general.

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METAS DE ESTAS GUAS CLNICAS

Inicio y mantenimiento de la terapia
integral del VIH
Seguimiento de la adherencia al
tratamiento ARV
Acciones para optimizar la adherencia al
tratamiento ARV
Herramientas y recursos para los pacientes
para su adherencia
Intervenciones educativas y de consejera
Acciones del sistema de salud y de la
prestacin de servicios
Grupos especiales
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INICIO Y MANTENIMIENTO
DE LA TERAPIA INTEGRAL DEL VIH
La relacin del inicio temprano y el
apego al cuidado continuo, tanto de
forma individual, como entre ellas, con
el xito de la terapia ha sido ya
establecida en estudios retrospectivos,
prospectivos y en otros modelos
matemticos.
El anlisis particular de estos
indicadores para cada caso es crucial
en el desarrollo y la implementacin de
intervenciones.
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RECOMENDACIONES: INTRODUCCIN AL
CUIDADO/CONTINUACIN DEL INTERS
El seguimiento ordenado y sistematizado del ingreso a
los cuidados integrales para el VIH es recomendado para
todos los pacientes recientemente diagnosticados. (IIA)
El monitoreo del autocuidado que el paciente sigue est
recomendado para todos los pacientes. (IIA)
Las decisiones breves e individualizadas para el
fortalecimiento del cuidado en casos nuevos de VIH son
recomendadas. (IIB)
La estricta asistencia social (econmica, laboral,
alimentaria, etc.) para individuos an no involucrados
en tratamiento mdico y con menos de 6 meses del
diagnstico de VIH puede ser considerada. (IIIC)
Los servicios de un auxiliar o un gua profesional
(experto en VIH no) pueden ser considerados. (IIIC)

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APLICACIONES PRCTICAS*:
INICIO/MANTENIMIENTO DEL AUTOCUIDADO
Integrar la informacin que ofrecen todas las
fuentes posibles, incluyendo datos clnicos,
administrativos o estadsticos, puede mejorar
el seguimiento del caso en su inicio y apego
a los cuidados que el VIH requiere.
Tambin se han incluido mediciones del apego
al cuidado (por ejemplo: perodos sin
consultar, visitas por intervalos de tiempo)
y fuentes de datos del paciente (como
estadsticas de otros hospitales, vigilancias
epidemiolgicas, registros mdicos y bases de
datos administrativas).
*Aplicaciones prcticas de las recomendaciones nivel A
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RECOMENDACIONES:
TCNICA DEL MONITOREO DE LA
ADHERENCIA

En cada consulta y de manera rutinaria debe recabarse

la adherencia expresada por el paciente.(IIA)
Se recomienda el registro del rellenado de los
recipientes de las pastillas para monitorear la
adherencia, esto cuando los sistemas de surtimiento
del frmaco lo permiten. (IIB)
No se recomienda el monitoreo de las concentraciones
sricas (u otros fluidos corporales) del medicamento.
(IIIC)
El conteo de las pastillas por parte del personal de
enfermera o de los mismos pacientes no se
recomienda. (IIIC)
Los monitoreos electrnicos de medicamentos (MEMs)
no se recomiendan para su uso clnico. (IC)

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APLICACIONES PRCTICAS*:
TCNICA DEL MONITOREO DE LA
ADHERENCIA
La adherencia expresada por el paciente

est menos
fuertemente asociada a las respuestas teraputicas
que los MEMs las mediciones basadas en frmacos.
Sin embargo, la relativa facilidad de implementarla
apoya su uso en la prctica clnica.
Es preciso cuidar la recoleccin de datos
expresados por el paciente con la intencin de
evitar sobre demandar a la memoria.
Los cuestionarios deberan escudriar sobre dosis
especficas en un perodo breve (por ejemplo, una
semana) y sobre mediciones globales de adherencia
en un tiempo ms amplio (por ejemplo, el mes
previo).
*Aplicaciones prcticas de las recomendaciones nivel A
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RECOMENDACIONES:
TCNICA DE LAS ESTRATEGIAS
Entre los esquemas de similar eficacia y
tolerabilidad, se recomiendan aqullos con
pldoras de una vez al da (QD) para el
tratamiento de pacientes nave. (IIB)
Se recomienda el cambio del esquema para
pacientes cuyo tratamiento sufre de
complejidad o pobre tolerabilidad por otro de
una vez al da (QD), teniendo en cuenta los
esquemas de eficacia similar. (IIIB)
Entre esquemas de igual eficacia y seguridad,
se recomiendan los de combinaciones fijas de
tabletas para disminuir su nmero. (IIIB)
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RECOMENDACIONES:
HERRAMIENTAS DE ADHERENCIA PARA
PACIENTES

Se recomienda el uso de dispositivos para

emitir recordatorios y las tecnologas de
comunicacin con un componente
interactivo. (IB)
Tambin se recomiendan la consejera y la
educacin para el aprovechamiento de
estrategias o herramientas especficas
para la adherencia. (IA)

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APLICACIONES PRCTICAS*:
HERRAMIENTAS DE ADHERENCIA PARA
PACIENTES

Los instrumentos para mejorar la

adherencia pueden optimizarse si se
combinan con educacin y consejera.
Diversos ensayos clnicos han evaluado
pastilleros, dosificadores, alarmas
recordatorias MEMs encontrando efectos
positivos en la adherencia.

*Aplicaciones prcticas de las recomendaciones nivel A

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RECOMENDACIONES:
EDUCACIN/CONSEJERA
Se recomienda la educacin individual, de persona a
persona, del tratamiento ARV. (IIA)
Se recomienda que la consejera para optimizar la
adherencia se lleve a cabo en 1 o ms momentos y
mtodos. (IIA)
Se recomienda la educacin y consejera grupal; sin
embargo, el formato del grupo, el contenido y la
implementacin no pueden ser especificados de
acuerdo a la evidencia actual disponible. (IIC)
Se recomienda que la educacin y las intervenciones
aconsejadas sean multidisciplinarias. (III B)
Puede considerarse ofrecer al paciente apoyo de
otros pacientes. (III C)

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APLICACIONES PRCTICAS*:
EDUCACIN/CONSEJERA
La mayora de las estrategias educativas en
torno al tratamiento ARV tienen efectos
positivos en la adherencia. Las intervenciones
ms eficaces incluyen la educacin y
consejera constante, as como la construccin
de habilidades para optimizar el aprendizaje
en los adultos.
La evidencia demuestra la utilidad de la
implementacin de foros de discusin guiados
por un experto, lo que resulta en
intervenciones efectivas que deben ser
meticulosamente enlazadas con las necesidades
y los
recursos
de nivel
los
pacientes.
*Aplicaciones
prcticas
de las recomendaciones
A
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RECOMENDACIONES:
SISTEMAS DE SALUD Y PRESTACIN DE SERVICIOS
La consejera por el personal de enfermera, trabajo
social por consejeros voluntarios comunitarios,
promotores de salud expertos, tienen resultados en la
adherencia o la clnica que pueden ser equivalentes a la
consejera guiada estrictamente por el mdico tratante.
Por lo tanto, este tipo de seguimiento-consejera se
recomienda en comunidades de escasos recursos. (IIB)
Todo apoyo social que mejore el acceso a la comida, la
seguridad, la vivienda la transportacin es recomendado.
(IIIB)
Puede ser considerada la inclusin de servicios de
administracin farmacutica a los sistemas de las
farmacias. (IIIC)
La entrega directa del medicamento ARV no est recomendada
para los entornos rutinarios de consulta. (IA)

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GRUPOS ESPECIALES
El abordaje teraputico de cualquier
enfermedad estigmatizada, compleja y muchas
veces entorpecida por comorbilidades
entornos insalubres es todo un reto an en las
mejores circunstancias.
Las inconveniencias sanitarias de la
reclusin, pobreza, del desabasto de comida
vivienda, del abuso de sustancias
psicopatologas, pueden empeorar la adherencia
y requerir intervenciones especiales.

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RECOMENDACIONES:
MUJERES EMBARAZADAS
El Tratamiento para Prevenir la
Transmisin Vertical (TPTV) Especfico
(es decir, aqul que incluye la prueba de
VIH y conocer el estadio inmunolgico)
mejora la adherencia al tratamiento ARV y
se recomienda en comparacin con el TPTV
inespecfico en comunidades con una alta
prevalencia de VIH. (IIIB)
Se recomiendan las salas de parto
optimizadas con programas de adherencia al
TPTV para mujeres que no recibieron
reciben tratamiento ARV prenatal. (IIb)
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RECOMENDACIONES:
ABUSO DE SUSTANCIAS

Se recomienda ofrecer buprenorfina o metadona

para los pacientes dependientes de opioides.
(IIA)
Se recomienda el TARVDA (Tratamiento
Antirretroviral Directamente Administrado)
para pacientes con trastorno por abuso de
sustancias. (IB)
Se recomienda la combinacin del TARVDA y la
terapia de mantenimiento con metadona (TMMeta)
para pacientes dependientes de opioides. (IIB)

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RECOMENDACIN:
SALUD MENTAL

Se recomienda la bsqueda, deteccin

temprana y el tratamiento integral de la
depresin y otras psicopatologas en
combinacin con la consejera para la
adherencia. (IIA)

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RECOMENDACIN:
RECLUSORIOS Y CRCELES

Se recomienda el TARVDA durante el perodo

de reclusin (IIIB) y puede ser
considerada su continuacin una vez que el
individuo es reintegrado a la sociedad.
(IIC)

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RECOMENDACIONES:
VAGABUNDOS/PERSONAS SIN HOGAR

Se recomienda el apoyo de trabajadores

sociales para contrarrestar las
dificultades que enfrentan estos pacientes
en cuanto a su adherencia. (IIIB)
Para estos pacientes tambin se recomienda
el uso de pastilleros. (IIA)

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RECOMENDACIONES:
NIOS/ADOLESCENTES
Se recomienda que sea un trabajador social exclusivo
para jvenes quien dirija las estrategias para
optimizar el inicio y el mantenimiento del tratamiento
en los adolescentes y adultos jvenes con VIH. (IVB)
Se recomiendan intervenciones de apoyo para abordajes
teraputicos especficos en nios y adolescentes,
implementando propuestas resolutivas y dirigiendo el
contexto psicosocial. (IIIB)
El entrenamiento para la deglucin de tabletas grandes
puede ser de mucha utilidad y recomendarse en
pacientes muy jvenes. (IVB)
El TARVDA puede mejorar los objetivos teraputicos a
corto plazo, por lo que puede ser considerado en
pacientes peditricos y adolescentes. (IVC)

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APLICACIONES PRCTICAS*:
GRUPOS ESPECIALES
Entre aqullos pacientes con trastorno por
dependencia a los opioides, la terapia de
mantenimiento tanto con la buprenorfina
como con la metadona mejoran la adherencia.
La sinergia entre el cuidado de la salud
mental y la consejera para la adherencia
tiene un significativo impacto tanto en los
sntomas depresivos como en la adherencia y
en los resultados teraputicos.
Los pastilleros ofrecen un sencillo
recordatorio de dosis y son recomendados
para personas sin hogar.
*Aplicaciones prcticas de las recomendaciones nivel A
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 Para consultar el texto completo de las guas clnicas

visite:
o http://www.annals.org/content/early/2012/03/05/0003-4819156-11-201206050-00419?aimhp
; bien
o www.iapac.org con un enlace directo al texto completo,
as como a cuadros y resmenes de las recomendaciones de
las guas.

Visite el sitio AETC NRC para acceder a la versin ms

actual de esta presentacin: http://www.aidsetc.org
Visite www.iapac.org para mantenerse al da en las
actualizaciones de las Guas Clnicas y las
actividades de Educacin Mdica Continua.
Esta presentacin fue desarrollada por el Benjamin
Young, MD PhD, Director del Departamento Mdico y
Vicepresidente de la IAPAC.
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