UNIVERSIDAD PERUANA LOS

ANDES

R EP O R TE D EL C A S O
C LIN IC O
Paciente: Jakeline Cruz Casafranca
Edad: 23 aos
Fecha de nacimiento: 30/04/90
CATEDRATICO:

C.D. Hoover Bonifaz Ramos

ALUMNA: Andamayo Arca Amelia

Motivo de consulta:
yo quiero que me extraigan mi diente por que me esta doliendo
Experiencia previa quirrgica:

No Refiere

Enfermedad actual: Paciente refiere tener un dolor en la zona

inferior izquierdo aproximadamente 3 meses, refiere que al comer
sus alimentos le duele, no toma ninguna medicamento para el
dolor de diente , en la actualidad le duele cuando mastica sus

Medicacin Recibida:

No refiere.

Antecedentes Mdicos Familiares: Refiere que su papa sufre de dolor

de la columna.

Antecedentes Personales(Hbitos): Paciente refiere morderse las ua

(onicofagia ).
Patolgicos: Refiere que a los 6 aos de dio sarampin.
Antecedentes Farmacuticos:

Refiere haber tomado pastillas para

gripe
Antecedentes Quirrgicos: no refiere
Teraputicas Recientes: No refiere haberse
Sueo:Conservada
Sed: conservado
EXAMEN
CLINICO GENERAL:

Apetito: conservad

PA:
118/77mmhg. Pulso:
68 pulsaciones
minuto.
Menstruacin:
No Gestacin:
No porAbortos:
No
Temperatura: 37.5 c F.R:
18 respiraciones por minuto
Estados del paciente: ABEG, ABEN, ABEH, LOTEPcc

EXAMEN ESTOMATOLGICO ELEMENTAL

ATM: presenta click en la epertura sin sintomatologia.
Ganglios: SAE.
Labios: en el lado superior derecho presenta una costra. labio
inferior es voluminoso, resecos ambos lados
Carrillo: conservado se observa la linea alba pronunciada tanto
derecho y izquierdo.
Paladar duro: color rosado coral, se observa la papila incisal de
color rojiso,rugas palatinas pronunciadas, conservadas.
Paladar blando: fobiolas palatinas no visibles, vula en buen
posicin central conservadas.
Lengua: Presencia de saburra en buen movimiento.
Istmo de las fauces: SAE
Piso de boca: presenta las plicas conservadas, frenillo lingual
alto , venas raninas pronunciadas conservadas.
Reborde gingival: De color coral en el lado anterior y posterior
conservadas.
Oclusin: RM derecho e izquierdo (clase I) RC derecho e
izquierdo (clase I).
Sistema dentario: caries en pzas 36,15. presenta la pieza 33

REGIN ANATMICA COMPROMETIDA ZONA

PROBLEMA: Espacio Retromolar, lado izquierdo.
Inspeccin: Se observa una leve cuspide mesial.
Exploracin: Asintomtico
Percusin: Asintomtico a la percusin Horizontal y Vertical.
Palpacin: presenta una ligera molestia a nivel vestibular.
Movilidad Dentaria: No presenta movilidad dentaria.
Prueba de Vitalidad Pulpar:
Calor: Asintomtico.
Frio:
Asintomtico.

CONDUCTA OBSERVADA DURANTE EL EXAMEN

CLNICO:
Depresin:

No presenta.

Ansiedad: No presenta

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Pieza 38 leve semierupcionada.

EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA

Pieza 38 semierupcionada, clase II en posicin B (segn pell

gregory) con posicin vertical y con estadio de nola IX, se
observa el nervio dentario inferior aproximadamente a 2mm .

ESTUDIO DE MODELOS Y DISEO DE

INCISIN:
Pzas 33 distogiroversion, 41 leve vestibularizacion, 42
lingualizado. 43 distogiroversion .

Tipo de Incisin:
lineal

ANALISIS DE
LABORATORIO:

INTERCONSULTA: Ninguna

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
PZA. 38 incluido, clase II tipo B en posicin
vertical segun (PELL GREGORY)
PRONOSTICO: Favorable
PLAN DE TRATAMIENTO:

Asepsia y antisepsia
Anestesia troncular con lidocana al 2%.
Incisin lineal.
Desprendimiento del colgajo.
Luxacin.
Extraccin.
Lavado del lecho quirugico
Sutura.

MEDICACIN PRE QUIRRGICA:

Antiinflamatorio: dexoneurobion 1 ml (amp.) V.M
media hora antes de la intervencin.
MEDICACIN POST QUIRRGICA:
Antibitico:
c/8h x 3 dias

megacilina oral 10 comprimidos

Analgsico: zaldiar 4 comprimidos c/12h x 2 das

Va oral, condicional al dolor
Antiinflamatorio: Aplicacin de hielo las primeras
6 horas .

IN S TR U M EN TO S Y M ATER IA LES
ASEPSIA Y ANTISEPSIA:
Enjuague bucal (PERIOAID)
Yodo povidona solucin 10%
Yodo povidona espuma 25%
TECNICA DE ANESTESIA:
Anestesia tpica
Anestesia
(LIDOCAINA
2%con
epinefrina)
Aguja larga
Jeringa crpule

DIERESIS:
Mango N03
Bistur N 11 y N 15
Legra.
INSTRUMENTOS
HEMOSTASIA
Pinza hemosttica.
Pinza para algodn.

DE

EXCERESIS:
Botadores ( RECTO DELGADO,
MEDIANO Y GRUESO).
Pata de cabra
Botadores angulados derecha e
izquierda.
Cureta de alveolo.
IRRIGACION:
Jeringas 10 ml. Y 20 ml.
2 cnulas de succin
Gasas estriles
Suero fisiolgico helado

SINTESIS:
Pinza porta aguja
Hilo de sutura (SEDA NEGRA
3/0) aguja a traumtica.
Tijera de mayo recta y curva

EPICRISIS
FECHA: 31-05-13
NOMBRE DE LA CLNICA: CIRUGIA ODONTOMAXILAR
NOMBRE DEL PACIENTE: JAKELINE CRUZ CASAFRANCA
EDAD: 24 aos
SEXO: FEMENINO
No. de historia clnica: 001
ANTECEDENTES MDICOS IMPORTANTES: no presenta ninguna patologa sistmica .20/06/13.La ultima fecha de control mdico.
Condiciones actuales son favorables.
EVOLUCIN: 31_05_13 y clnica numero 5. Motivo de la consulta yo quiero que me extraigan mi diente por qu me

est doliendo , en la enfermedad actual refiere tener un dolor en la zona inferior izquierdo aproximadamente 3
meses, refiere que al comer sus alimentos le duele, no toma ningn medicamento para el dolor de diente, en la
actualidad le duele cuando mastica sus alimentos. Al revisin por sistemas sin complicaciones, relacionada con el
motivo de consulta. Hallazgos del examen fsico regional extra oral o estomatolgico, al ATM: presenta click en la
apertura sin sintomatologa, Ganglios: SAE. , Labios: en el lado superior derecho presenta una costra. labio inferior
es voluminoso, resecos ambos lados, Carrillo: conservado se observa la lnea alba pronunciada tanto derecho y
izquierdo, Paladar duro: color rosado coral, se observa la papila incisal de color rojiso,rugas palatinas
pronunciadas, conservadas, Paladar blando: fobiolas palatinas no visibles, vula en buen posicin central
conservadas, Lengua: Presencia de saburra en buen movimiento, Istmo de las fauces: SAE ,Piso de boca:
presenta las plicas conservadas, frenillo lingual alto , venas raninas pronunciadas conservadas, Reborde gingival:
De color coral en el lado anterior y posterior conservadas, Oclusin: RM derecho e izquierdo (clase I) RC derecho
e izquierdo (clase I). Sistema dentario: caries en pzas 36,15. Presenta la pieza 33 distogitoversion,41
vestibularizacion,42 lingualizacion,43 distogiroversion. Al diagnsticos de ingreso: al diagnostico presuntivo pieza
38 leve semierupcionada, Conducta colaboradora y al diagnostico definitivo presenta PZA. 38 incluido, clase II tipo
B en posicin vertical segun (PELL GREGORY) , plan de manejo teraputico y tcnicas de intervencin utilizadas
pronstico: favorable plan de tratamiento: asepsia y antisepsia, anestesia troncular con lidocana al 2%, incisin
lineal, desprendimiento del colgajo, luxacin, extraccin, lavado del lecho quirugico, sutura, el procedimiento
realizado fue el 20_06_13. No hubo Cambios en el estado sistmico o bucal del paciente que conlleven a modificar
la conducta o el manejo Fecha de egreso 25-07-13. Diagnsticos presuntivos es Pieza 38 leve semierupcionada. ,
Condiciones generales y bucales a la salida del paciente sin ningunas alteraciones.
LOGROS TERAPEUTICOS: refiere una satisfaccin con los procedimientos ya realizados por ya puede comer
satisfactoriamente sin presentar molestias se le recomienda cepillarse sus dientes tres veces al da despus de
cada comida para la salud bucal conservada.
Nombre del paciente: JAKELINE CRUZ CASAFRANCA
Firma y C.C:________________________________________
Nombre del docente: HOOVER BONIFAZ R.
Firma: ______________________________________