CASO CLNICO

I. DATOS DE FILIACION
NOMBRES Y APELLIDOS

Dbora Claudia Vilca Valenzuela

EDAD

21

SEXO

Femenino

LUGAR DE NACIMIENTO

Lima

FECHA DE NACIENTO

4 de junio de 1993

Primaria completa

Soltera

____________

GRADO DE
INSTRUCCIN
ESTADO CIVIL
OCUPACION

II. FACTORES INFLUYENTES

- Post natal; el llanto al nacer se dio despus de varios
segundos.
- Factores genticos; por parte de la lnea materna, ya que su
mama presenta rasgo esquizofrnicos.
- Rendimiento acadmico regular en la etapa pre-escolar;
manifest conductas de aislamiento de los dems en la
misma etapa.
- Dificultades en sus relaciones interpersonales; ya que no
puede mantener un dialogo fluido con sus compaeros y
vecinos debido a su falta de atencin y concentracin;
influyendo tambin en su orientacin de tiempo y espacio.
- Enfermedad: Dolores de cabeza, alucinaciones,
pensamientos incoherentes, conductas agresivas y violentas

- Tratamiento: Internamiento en el rea de

psiquiatra en un hospital del estado (aprox.
durante dos aos). Adems recibe tratamiento
farmacolgico
con
pastillas
(baltrax,
gabapentina, risperidona y valproato de sodio),
en el da recibe tres dosis de pastillas (despus
de cada comida); a si mismo la aplicacin de las
inyecciones.
- La paciente es una joven de estatura promedio,
contextura gruesa, tez blanca, ojos negros,
cabello largo y de color negro.
- Durante las sesiones, se mostr colaboradora y

- Su lenguaje es fluido pero con dificultades en la

vocalizacin de las palabras, sin embargo mostro
iniciativa de intervenir en el dilogo de forma espontnea,
aunque en ocasiones repeta lo ya dicho, su tono de voz
es adecuado.
- Al realizar algunas tareas de comprensin de palabras y
textos, reflejo dificultades en la velocidad de su nivel de
procesamiento de informacin, a la vez al realizar
actividades de escritura y dibujo manifiesta movimientos
involuntarios como temblor en sus manos al presionar el
lpiz.
- Ante las dificultades de ciertas tareas expresa la tensin
que stas le ocasionan manifestando negacin a la tarea
como en el rea de psicomotricidad. Adems presenta
hbito de trabajo rpido y cuidadoso, dificultades en la
atencin y concentracin, ya que se le tiene que repetir

III. TEST & MTODOS UTILIZADOS

- Tcnicas de entrevista y observacin
-

Anamnesis psicolgica

1. Mini examen del Estado Mental (MMSE)

2. Test del dibujo del Reloj
3. Evaluacin Neuropsicolgica Breve en Espaol
(NEUROPSI)
4. Test de Retencin Visual de Benton
5. Test Gestltico viso motor de Bender
6. Test de la figura compleja de A. Rey

IV. RESULTADOS: MINI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

AREAS

PUNTAJE

ORIENTACION TEMPORAL

ORIENTACION ESPACIAL
FIAJCION. RECUERDO INMEDIATO

2
2

ATENCION - CALCULO

MEMORIA

LENGUAJE

PUNTUACION TOTAL

16

IV. RESULTADOS: TEST DEL RELOJ - COPIA DIRECTA

CRITERIOS DE PUNTUACION

PUNTAJE

ESFERA DEL RELOJ

PRESENCIA O SECUENCIA DE LOS

NNUMEROS
PRESENCIA Y LOCALIZXACION DE LAS
MANECILLAS
PUNTAJE TOTAL

4
3
9

IV. RESULTADOS: TEST DEL RELOJ A LA ORDEN

CRITERIOS DE PUNTUACION

PUNTAJE

ESFERA DEL RELOJ

PRESENCIA O SECUENCIA DE LOS

NNUMEROS
PRESENCIA Y LOCALIZXACION DE LAS
MANECILLAS
PUNTAJE TOTAL

2
2
6

IV. RESULTADOS:

Evaluacin Neuropsicolgica Breve en

Espaol (NEUROPSI)
reas
Orientacin
Atencin y
Concentracin
Codificacin
Lenguaje
Lectura
Escritura
Funciones Ejecutivas
Funciones de
Evocacin
Puntaje general

Puntaje
6
26

5
10

18
26
3
2
18
30

12
16
1
2
1
12

12
9

59

IV. RESULTADOS: Test de Retencin Visual de Benton

Diseo
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X

Puntaje

Errores

1
1
1
1
0
1
0
1
1
0

DM
ID
OPD
DPI

DesPD

AbP
IMI

Nmero correcto: 8

N de errores: 7

CATEGORIA DE ERRORES

Omisin

Distorsin

Perseveraran

Rotacin

Desplazamiento

Error tamao

Izquierda

Derecha

IV. RESULTADOS:

Test Gestltico viso motor de

Bender

Indicadores de lesin cerebral

N
total
de
errore
s

No
significativo Altamente
significativo
significativo

8
1

IV. RESULTADOS:

Test de la figura compleja de A. Rey

Fase

12

10 11 12 13 14 15 16 17 18 Total Tiemp
o

Pct
.

Copia

01 0 1 2 1 2 1 1

24

2:39

10

Memori
a

02 2 0 0 0 0 0 0

0:40

V. PRESUNCION DIAGNOSTICA
- Sospecha patolgica cognitiva

- Dficit de la percepcin visomotora

Dficit en la atencin y concentracin
Dficit de la memoria visual y auditiva
Dficit de la memoria operativa.

- Crtex pre frontal, frontal, hipocampo.

- Enfermedad de esquizofrenia de tipo paranoide

que presenta debido a factores genticos.

VI. CONCLUSIONES
La examinada en el momento actual presenta
un dficit en el funcionamiento cognitivo. Las
causas asociadas al diagnstico serian la
enfermedad de esquizofrenia de tipo
paranoide que presenta debido a factores
genticos. Presentado dficits en la memoria
visual y auditiva, percepcin visomotora y
atencin concentracin.
Actualmente se encuentra en tratamiento
psiquitrico y farmacolgico. Su pronstico es
reservado.

VII. RECOMENDACIONES
Continuar con sus sesiones psiquitricas y
tratamiento farmacolgicos.
Terapia cognitivo-conductual, para el tratamiento de
sntomas psicticos persistentes.
Psicoterapia de apoyo para desarrollar una actitud de
apoyo emocional y cooperacin.
Terapia de rehabilitacin cognitiva, para mejorar el
funcionamiento cognitivo en reas de dficit como
memoria y procesamiento de la informacin.

V. PRESUNCION DIAGNOSTICA
- Sospecha patolgica cognitiva

- Dficit de la percepcin visomotora

Dficit en la atencin y concentracin
Dficit de la memoria visual y auditiva
Dficit de la memoria operativa.

- Crtex pre frontal, frontal, hipocampo.

- Enfermedad de esquizofrenia de tipo paranoide

que presenta debido a factores genticos.