Guidelines project

Psychofysiologie.be

Brussel 29 mei 2008

Waar staan we ?
• START: 2008 concreet naar
aanleiding van het initiatief van KCE
(RIZIV) : “Evaluatie van de
neurofysiologie in neuropsychiatrie”
• Bedoeling:
– Meer wetenschappelijk verantwoorde
kwalitatief degelijk klinische
neurofysiologie

– Preliminair (3 maart)- mei (29)-sept-Nov

(eindrapport).
 Neurologie of Psychiatrie ?
• In dit project wordt de wetenschappelijke stand van zaken
beschreven voor het gebruik van electrodiagnostische technieken in
klinische neurologie.
neurologie
• Het betreft met name electroencefalografie (EEG) en de
verschillende vormen van geëvoceerde potentialen (EP): visueel,
auditief en somatosensorieel geëvoceerde potentialen, “event-
related potentials” (ERP), en transcraniële magnetische stimulatie
(TMS) of “motor-evoked potentials”.
• De therapeutische mogelijkheden van TMS zullen ook bestudeerd
worden.
• Het huidige gebruik van deze technieken in België zal beschreven
worden, inclusief het aantal testen dat uitgevoerd wordt en de kost
voor de overheid en voor de patiënt.
• Gebaseerd op de beschikbare evidence, zullen
praktijkaanbevelingen gegeven worden voor het gebruik van EEG
en de verschillende vormen van EP.
 Ondersteunend initiatief
• Dit KCE project was een steun voor de vereniging
psychofysiologie.be (afdeling VVP) waar reeds twee jaar
in die richting gewerkt wordt aan een
kwaliteitsverbeterend initiatief op vlak van gebruik van
klinische neurofysiologie in de psychiatrie dmv:
– Regelmatige werkgroepvergaderingen met expert sprekers
– Inleidende cursussen
– Stages
– Syllabus
– Artikelen
– Voordrachten (oa BCNBP Straatsburg, LOK’s, Neuromeeting
Beaune)
– Een eigen guideline project
 Uitgangspunten

• Psychofysiologie.be probeert de verworvenheden van de

(rijke en bloeiende) neurofysiologische research van de
cognitieve neuropsychologie tot praktische tools te
smeden voor de (neuro)psychiatrische kliniek als
hulpmiddel in diagnose en behandeling.
• Wat bestaat ? Wat “werkt” ? Wat is in evolutie
(dynamiek !!! Zeer belangrijke opmerking van collegae
Geert De Bruecker en Daniel Dumalin )
• Voordeel:
– Verankering in de neurowetenschap (biologische psychiatrie)
– “nadeel”: EBM methodologie
 in psychiatrie
• Niet “evident” (in tegenstelling
met somatische geneeskunde)
en weinig traditie.
• Nieuwe generatie biologische
psychiaters gebruiken dit wel
(beoordelen van klinische
studies, testen etc..).
• Biologische psychiatrie is sterk
verwant met neurologie en
neurowetenschap zonder de
rest te verwerpen (tenzij
alterneutisch gedoe)
Hoe brengen we dit allemaal
samen ?
 Een “sluitend”
geheel ?
Editoriaal

Omvattende
“mantel” van
Cognitieve
Neuropsychiatrie

P50

P300
 Struktuur van Guidelines
• Container als een framework

– Editorial note “waarom we doen wat we doen” vanwege de psychofysiologie

groep (onderschrijft wie dat wenst)
– Wat bestaat er reeds (historiek en inventaris van bestaande neurologische
neurofysiologische en psychofysiologische guidelines)
– Wat maakt ERP verschillend van EP: eigenheden van de ERP- dynamiek-
toekomst is bezig (loreta, qEEG….) verschijnt volgende maand in “Neuron”
– Wat is cognitieve neuropsychiatrie ? Verankering !
– Guidelines: zo specifiek mogelijk naar psychiatrie toe
• Algemeen: orientatie naar verbetering van kwaliteit
– Omgeving: de onderzoeksruimte- de electrische apparatuur
– Patient brochure (goede voorbereiding van de patient is half de kwaliteit)
• Specifiek
– Methodologie: EBM: de ankerketting
– Technieken (P300, CNV, P50, LDAEP etc….). Per techniek
» Uitgebreid
» Beknopt (cfr formulier van Geert) met technische aanbevelingen qua best te
implementeren standaarden
» Powerpoint presentatie
 Deathlines ?

• Uitgave op
Symposium Congres
ggz sept 2008 ?
• Maar ook een
dynamisch document
dat voortdurend zal
groeien (website)
 EBM ankerketting
• 4 stappenplan Nash Boutros
– Illustratie en applicatie (ADHD en theta
qEEG) in J. Neuropsychiatry and Clin
Neurosciences 17:455-464 Nov 2005
– Methodiek overzicht in “Clinical EEG and
Neuroscience” -april 2007 (pp 62-65)

– Gebaseerd op criteria van Sackett en

STARD group
– Eenvoudige maar zeer praktische
guideline in 4 essentiele stappen
 Stap 1
• Men stelt een neurofysiologische afwijking vast van een
bepaalde parameter bij een bepaalde aandoening (vb
lage CNV bij ethylisme)
• Men kijkt in kleine pilootstudies of dat effect (tov matched
controls covariate imbalance normaliseren)
reproduceerbaar is.
• Men (liefst ook andere centra-groepen) trachten te
reproduceren : test-hertest robuustheid (belang van
standaard stimulatie en analyse protocols)
• Om vergelijkende studies mogelijk te maken is
standaardisatie van protocols essentieel (vergelijkbaar
met EEG 10-20 systeem)
• Belang van psychofysiologie.be groep en guideline
project
 Stap 2
• De test wordt gedaan in psychiatrische groepen
die in dezelfde differentiaal diagnostische lijst
voorkomen:
• Een test die afwijkt bij dementie vs schizofrenie
bij jonge volwassenen is wetenschappelijk
misschien erg interessant maar klinisch niet:
helpt niet om post probabiliteit te verhogen.
• Een test die eerste opstoot van schizofrenie kan
differentieren van drugpsychose is dat wel !
 Stap 3

• Interessante testen groeien door naar stap

3 en hier wordt gewerkt met grotere
sample space (n>50) en bepaalt men de
EBM/epidemiologische karakteristieken
van de test: sensitiviteit, specificiteit,
predictieve waarde, ROC curves, effect
size
 Stap 4

• Grote multicentrische studies (belang van

psychofysiologie.be platform)
• Standaardisatie van de klinische test
Overzicht: 4 stappenplan van Boutros
Stap Ontwerp Doel
Target pathol vs control A: aantonen van en
1 significante afwijking in target
groep
B: demonstratie van test-
hertest consistentie
Target vs aangewezen Aantonen van significante
2 patient control groepen differentiele prevalentie in
aanleunende klinische
entiteiten
Target vs aangepaste Bepalen van de EBM
3 controle groepen karakteristieken (EBM profiel)
van de test: ORC curven
Id als 3 maar groot Standaardisatie van klinisch
4 multicenter design gebruik
Gewenst resultaat
Evidentie bieden van
een consistente
afwijking in target groep
vb lage MMN bij
schizofrenie
Demonstratie van een
potentieel klinisch nut:
Bepalen van klinisch nut
Guidelines voor klinisch
gebruik
 Nut van 4 stappenplan ?
• Laat omgekeerde weg
toe:
• Evaluatie van bestaande
literatuur
• Gaat het om research of
klinisch artikel ?
• Is het een review of een
klinische trial ?
– De review heeft vaak reeds
een deel van het EBM veld
werk voor U gedaan !
– Zo klinische trial:
inventarieer naar type en
bepaal (zelf) de EBM
waarde ervan
Statistics are fun !
 Effect size
• Verschil tussen statistische significantie en effect
size is essentieel ! (wordt in de lessen door geert
db duidelijk geillustreerd!)
• Statistische significantie (p<0.05) leert enkel of
iets aanwezig is meer dan enkel door toeval kan
verklaard worden (verwerpen nulhypothese)
• Effect size leert hoe belangrijk dat is !!
 Een voorbeeld
• 22.000 artsen participeren in een 5 Y
studie ter preventie van coronaire
aandoeningen door behandeling met
aspirine (RCT: dubbel blind opzet)
• Bij evaluatie blijkt 1.7% in de placebo
control groep een infarct gedaan te
hebben tov van 0.9% in
behandelingsgroep
• Dat is statistisch bijzonder significant
• Gaan we nu massaal aspirine slikken ?
 Kijk naar effect size (cohen d)

• Effect size is d: 0.06

• Dit is zeer klein !!
• Maw door aspirine te nemen verkleint Uw
kans op infarct van “zeer klein” (meer dan
98% met of zonder aspirine doet geen
infarct) naar “zeer zeer klein”.
• Stel vast: hoe kleiner het verwachte effect
size des te groter de sample space (aantal
subjecten:=n) moet zijn.
 Hoe zelf effect size berekenen
• Meestal studies van twee groepen
• Bepaal de “student t” waarde (verschil van
hun gemiddelde) en “normaliseer” (deel
door) tov hun “gepoolde standaard
deviaties” (vierkantswortel van som der
kwadraten / 2)
• d:= t * √(sd12 + sd22) / 2
• Er zijn correctieformules als de
varianties verschillen
• PS er zijn diverse andere formules en
handige calculators op internet te
vinden
Betekenis van “d”
 Studie van MisMatchNegativity
• 1180 artikels via pubmed,
Medline…
• Evaluatie (“hoe zit het nu
met”) MMN bij:
– Schizofrenie
– Depressie
– Dyslexie
– ADHD
– Druggebruik-addictie
– Alcolisme
– Dementie
– Etc…
 MMN en Alcoholisme
• Na selectie van research vs klinische artikels blijven er 24
over:
• Revieuw: 5:
– zeer nuttig voor snel overzicht van de problematiek
• Research: (dierproeven- menselijke vrijwilligers):3
– Inzicht in neurotransmitter-receptor medicatie invloeden
• Type 1: is er een consistent effect – te reproduceren?: 9
– veel kleinere pilootstudies- disparaatheid van paradigmata maken
vergelijking moeilijk)
• Type 2: differentieel diagnostische specificiteit : 5
– (vb chronisch actieve vs abstinente alcoholisten)
• Type 3: EBM parameters in grotere controlegroepen: 2
– onderzoek naar mmn als vulnerabiliteitsfactor voor alcoholisme
• Type 4: multicenter studies en standaardisatie: 0
– Grote lacune ! Noodzaak tot verder werk op dat vlak.
 BESLUITEN
• Bij accuut alcoholgebruik daalt de amplitudo van
de MMN en stijgt zijn latentie (ook het geval voor
N1, P3a en N2b maar via andere neurotransmitter
receptor systemen) maar enkel voor de frontale
component.
• Chronisch ethylisme
– abstinent: geen verschil met controle (normale)
groep
– Actief: geen verschil tenzij na leeftijd van 40 j
(ageing effect- niet op de generatie van de MMN
maar op de lengte van het echografisch
geheugenspan zichtbaar door ISI te vergroten tot 5
sec).
• Vulnerabiliteitsfactor: neen !
• State factor ? 1 studie ziet verhoogd MMN als
oorzaak voor afleidbaarheid maar de meeste zien
dat eerder in de bewuste aandacht (N2b-P3a)
 MMN en alcoholisme
• Beperkte waarde qua specificiteit bij
ethylisme maar belangrijke kennis als
negatieve bevinding:
– Bij afwijkende waarde van MMN in patienten
met ethylisme als comorbiditeit (vb bipolaire
beelden of schizofrenie) is de afwijking (buiten
acute intox fase) niet te wijten aan het
alcoholisme !
 Stand van zaken
• Tussentijdse vergadering op 10 april Aalst (ASZ)
• Project evolueert goed !!
• Prof Peuskens vraag zeker aandacht voor
klassiek EEG en EP en om op dat vlak de
richtlijnen van Good Clinical Practice te hanteren
en te documenteren. Jo volgt dit topic op.
• De ppt slides van Prof Boutros (voordracht
Beaune) zijn door geert opgevraagd en inmiddels
ontvangen.
• Wordt massaal lid van sectie neurofysiologie van
WPA (Prof Calderini-Prof Boutros) (formulier te
krijgen via Jo en website WPA)
 Werk aan de winkel
• Literatuur studie volgens 4 stappen
Test Publicaties Wie Finalisatie

LDAEP 161 GDB

CNV 1909 DD
MMN 1120 GO
P300 884

P50 338 GDB

 Werk aan de winkel
• Literatuur studie volgens 4 stappen
Test Publicaties Wie Resultaat Finalisatie

Klassiek EEG (advies Prof JR

Peuskens)
BP (motor) DD
P100 vis GDB
rTMS CB
 Werk aan de winkel
• Literatuur studie volgens 4 stappen
Test Publicaties Wie Resultaat Finalisatie

ERN DS
qEEG WVDB
Antisaccade 338 GO
N400 ?
 Snel of traag ?
• “Speedboat” : via bestaande reviews
snel speuren naar EBM profiel, effect
size , aanbevelingen van
stimulatieparameters en onderzoeks
protocols etc..
• “Overzetboot” traag maar grondig: via
4 stappentest en eigen effect size
berekeningen
– Voordeel van de trage weg: we zien veel
beter de bestaande lacunes sterkten en
zwakten (soms beter dan auteurs zelf die
vaak enkel p waarden vermelden)
– Grote open deur voor echt nuttige
kennisbasis voor (MC) studies en
publicaties door onze groep.
– Belangrijk als plan voor certificatie-
accreditatie
 Tools voor de groep
• Calculatie “d” spreadsheets (exell)
• Handleiding Effect size
• Powerpoint
• Nash Boutros artikels
• ....

Do not forget (centrum automatisatie en regeltechniek):

morgen Vrijdag 30 mei

ASA Bootcamp Dag Gent