MODELO DE ATENCIN INTEGRAL

EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Lcda. Melba Cobos Poveda

Ley del Sistema Nacional de Salud

Art.6. Modelo de atencin con nfasis en
la Atencin Primaria y Promocin de la
Salud, basada en procesos continuos y
coordinados de atencin a personas y su
entorno; gestin desconcentrada
descentralizada y participativa. Se
desarrollar en los ambientes familiar,
laboral y comunitario, promoviendo la
interrelacin con la medicina tradicional y
medicinas alternativas.

Principios del modelo

Universal en el acceso
Integral
Equitativo
Continuo
Coordinado e integrado
Participativo
Planificado
Descentralizado - desconcentrado
Eficiente, eficaz y de calidad
Reciprocidad

 La salud se
construye
donde la
gente vive,
ama,
trabaja, y se
divierte

Caractersticas del Modelo

de Atencin
Atencin al individuo, la familia y comunidad
El modelo de atencin pretende responder a las
necesidades y demandas de los ciudadanos en
el marco de sus derechos (salud, estilos de
vida, entornos, organizacin, polticas,
educacin, trabajo, otros)
Fin: vivir bien alli causai

RESPONSABILIDADES DEL
MODELO DE ATENCIN
1.
2.
3.
4.
5.

La atencin del individuo, la familia, la comunidad, los

grupos sociales y el entorno natural.
Definicin de una base geogrfico-poblacional para
atender las necesidades de salud
Construir redes y microrredes plurales pblicas de
servicios de atencin bsica y de especialidad.
( accesibilidad y capacidad resolutiva)
Reorganizacin de los RH y contratacin de nuevos en
funcin del modelo. (Equipos Bsicos de Atencin)
Disponer de un conjunto de prestaciones y actividades
para la red plural, en promocin, prevencin y
recuperacin en sus diferentes niveles.

RESPONSABILIDADES DEL
MODELO DE ATENCIN
6. Formular programas integrados de salud, superar el
enfoque de los programas verticales, son ahora las
personas en sus diferentes etapas del ciclo vital (el
nio/a, la mujer, el hombre, el adulto mayor, su estado
de salud y sus riegos de enfermar).
7. Desarrollar mecanismos que permitan asignar nuevos
recursos econmicos a las redes y microrredes en
funcin del cumplimiento de indicadores y metas
establecidas en los compromisos de Gestin.
8. Contar con un Plan Integral y de Salud como resultado
de la participacin, negociacin y concertacin de los
diferentes actores que integran el sistema (nacional,
provincial y local).

MODELO DE ATENCION INTEGRAL E

INTERCULTURAL DE BASE FAMILIAR Y
COMUNITARIA

PROCESO

PRODUCTOS

INSUMOS
1. Construccin de redes y microrredes
plurales (administrativas y funcionales)

T
A
L
E
T
O
H
U
M
A
N
O

INDIVIDUO
FAMILIA
COMUNIDAD

ORGANIZACIN SOCIAL:
Consejos Provinciales,
Consejos Cantonales,
Consejos Parroquiales,
otros

Articulacin de
unidades de salud

2. Contratacin y Gestin institucional de

recursos humanos para la formacin de los
Equipos Bsicos de Atencin (EBAS)

Recursos Humanos
para la atencin

3. Asignacin de Territorio y Poblacin a las

redes , microrredes y los EBAS

Ampliacin de
cobertura

4. Vistas familiares y comunitarias para la

atencin y aplicacin de ficha familiar

Calidad y calidez

5. Planificacin Intersectorial en funcin de los

riesgos evidenciados en la ficha familiar

Articulacin de
proveedores

7. Conjunto garantizado de prestaciones en

promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin ciclo de vida (todo los niveles)

Atencin integral y
gratuita

8. Firma de Compromisos de gestin que

aseguren la implementacin del Modelo y la
Calidad de Atencin

Control de la
gestin

V
I
V
I
R
B
I
E
N

SUMAC
CAUISAI

COMPONENTES DEL MODELO

DE ATENCION
1. LA PRESTACION: Oferta de servicios, estrategias
para la atencin integral de salud, individuos, familia,
comunidad y entorno.
2. LA GESTION: Desconcentrada y participativa. Asegura
uso racional y eficiente de recursos. Manejo adecuado

de la calidad de la atencin
3. EL FINANCIAMIENTO: Gasto con criterios de
equidad, solidaridad y eficiencia

1.

LA PRESTACIN

Qu organiza la prestacin en el Modelo de Atencin?

A. Reorganiza la red de servicios de salud

en redes y microrredes plurales pblicas,
en funcin del acceso y capacidad resolutiva

MSP
IESS
SSC

B. Define y organiza los procesos de:

1.

Atencin bsica

2.

Atencin especializada (2. y 3er.

Nivel), organiza procesos de
atencin ambulatoria, emergencia
y hospitalizacin

3.

Promocin de la salud
(prioridades nacionales,
provinciales y locales)

OTROS

2. LA GESTIN
Asegura uso racional y eficiente de recursos.
Manejo adecuado de la calidad

INSUMOS

Directivos en

Salud
Sistemas de
apoyo:
UCAS, Consejos
Tcnicos,
Comits, Otros
Herramientas
de Gestin

PROCESO DE
GESTIN

Planificacin Estratgica (en

las redes )
Plan Operativo Anual (en las
microrredes)
Gestin del Talento Humano
(gestin y contratacin de
Equipos Bsicos de Atencin en
Salud)
Control y gestin de la
calidad
Gestin financiera (inversin y
gasto de calidad)
Comunicacin, Informacin,
Educacin y Tecnologa (intra y
extra institucional)

PRODUCTOS

Satisfaccin de
Usuarios/as
- Mejoramiento de
su situacin de
salud Fortalecimiento del
desempeo
Organizacional
Liderazgo efectivo y
participativo

3.FINANCIAMIENTO
UN FONDO NACIONAL DE SALUD:
Que garantice una atencin sin costo para el
usuario
Que mejore la brecha entre liquidez y fluidez de
los recursos
Que garantice la calidad del gasto (presupuesto
histrico, pago por produccin y cumplimiento
de indicadores y metas en promocin
prevencin, recuperacin y rehabilitacin)
Que fortalezca la construccin del Sistema
nico de Salud

NIVELES
MSP- Nivel
Central

Direcciones
Provinciales

ROLES Y FUNCIONES
Formula e implementa polticas y normas
Regula y controla (coordina, monitorea, evala y sanciona)
Establece compromisos de gestin con las Direcciones
Provinciales (relacionados con la implantacin y desarrollo
del modelo y gestin de calidad)
Conducen su red de servicios y planifican la intervencin
(son los gobiernos provinciales de salud)
Establecen acuerdos con la red de prestadores plurales para
la consecucin de las polticas nacionales
Organizan las microrredes y redes provinciales de salud
Realizan seguimiento y evaluacin de sus redes, en funcin
de los planes estratgicos, planes operativos y compromisos
de gestin (productos, metas e indicadores)
Ejecutan controles de calidad (monitoreo y evaluacin;
auditoria mdica, financiera y de actividades en terreno)
Centralizan informacin de la provincia y con ella mantienen
y actualizan la sala situacional
Informan, asesoran y capacitan a su red de proveedores en
funcin de las polticas nacionales y prioridades locales

NIVELES

Redes y Microrredes
(reas de salud y
Hospitales)

Consejos Cantonales,
Provinciales y
Gobiernos Locales

ROLES Y FUNCIONES
PROVISIN de servicios de salud de acuerdo a
normas y polticas nacionales, y regulaciones
provinciales establecidas a travs de los
compromisos de gestin:
Aplicacin de instrumentos establecidos
Captacin de riesgos
Actualizacin de sala situacional local
Definicin de estrategias locales de intervencin
Elaboracin del POA
Presentacin de informes de avance y logros de
sus procesos
IMPLEMENTACIN de lineamientos y planes de
intervencin en base a las polticas nacionales
establecidas por la Autoridad Sanitaria y segn
requerimientos locales
Control Social en Salud: veeduras ciudadanas
Recepcin de quejas y denuncias
Complementacin y canalizacin de recursos
nacionales e internacionales

A.

Definicin de los Sistemas Integrados de Salud

Microrredes y Redes
Local, Cantonal y Provincial de Servicios.

Lineamientos:
Identificacin y localizacin de los distintos proveedores plurales de
cada localidad rea de Salud, Parroquia, Cantn y Provincia. Se
acuerda su articulacin funcional sobre la base de principios,
polticas, objetivos y normas comunes, en base al Plan Integral de
Salud.

Desarrollo y fortalecimiento de microrredes y redes descentralizadadesconcentrada bajo una normativa nacional y acuerdos de gestin.
Las Redes y Microrredes despliegan actividades de Atencin,
Prevencin y Promocin de la Salud bajo un Sistema de Referencia
y Contrarreferencia concertado mediante un Plan Estratgico y
Operativo.

Se estructura desde las DPS supervisores o gerentes de las redes

que acompaan, monitorean y evalan a las redes y microrredes en
funcin del cumplimiento del modelo

Red Local, Cantonal y Provincial de Servicios

PRODUCTO

ACTIVIDADES

1. Se cuenta con una

informacin precisa
sobre los
establecimientos de
salud que existen a nivel
local, Cantonal y
Provincial:
Unidades Operativas de
las reas del salud
Hospitales
cantonales y provinciales
Otros servicios
pblicos y privados

1.1

Elaboracin de matriz para

conocer
el
nmero
de
establecimientos de salud, niveles
de atencin, localizacin, tipo,
capacidad
resolutiva
y
dependencia.

2. Conocer el nmero exacto de

profesionales y agentes de
saluden salud en funcin de
su disponibilidad de tiempo,
formacin y localizacin,

2.1 Elaboracin de instrumento

3. Microrredes y redes de salud a

nivel local, cantonal y
provincial conformadas

3.1Taller con reas de Salud, Hospitales y

DPS provincial para construccin de las
microrredes y redes de salud en funcin
del acceso y capacidad resolutiva

1.2 Elaboracin de un plano con los

establecimientos, las principales
vas que los conectan y poblacin
cubierta o que tenga acceso a las
unidades

2.2 Censo para recoger informacin

3.2 Elaboracin de planes estratgicos de

las redes y planes operativos de las
Microrredes

INSTRUMENTOS

Matriz de
establecimientos
de salud pblicos
y privados (INEC)

Para elaboracin
de plano se utiliza
el Manual
Sistema
regionalizado de
servicios de salud
(dispuesto en su
sala situacional)
Matriz INEC
El Censo est a cargo
de cada una de las
reas y Hospitales
Normativa para gerenciar
las
redes
y
microrredes
en
funcin
de
cumplimiento
de
indicadores y metas

B. Distribucin del Talento Humanos segn

localidades y poblaciones sin cobertura
Se considera 1 Equipo Bsico de Atencin en
Salud para 1000 familias (5.000 personas) en el
rea urbana; y un (EBAS) para 600 familias
(3.000 personas) en el rea rural.
Para garantizar el acceso de toda la poblacin
al conjunto de prestaciones de prevencin,
control y promocin de la salud, se organiza
equipos de salud que ofertan acciones
ambulatorias en las unidades operativas de la
red, pero asimismo visitas domiciliares y
brigadas itinerantes con similares objetivos.

Distribucin del Talento Humanos segn localidades y

poblaciones sin cobertura
PRODUCTO

ACTIVIDADES

1. Recursos humanos
reubicados en funcin
del modelo

1.Para cada una de la Microrredes y Redes del sistema

pblico, se realiza un cruce de datos de recurso
humanos Vs. produccin, poblacin, necesidades del
sector y del modelo.

INSTRUMENTOS
Produccin de servicios
e inventario (obtenido
del cuadro anterior)

2. Anlisis de informacin obtenida y gestin para su

reubicacin en horarios, y funciones.
3. Delimitar en el mapa del territorio, la poblacin y el
recurso humano asignado.
4.Elaboracin de una matriz de asignacin de recursos,
cobertura y accesibilidad.

2. Unidades Bsicas
de atencin
conformadas,
contratadas y
ubicadas de acuerdo
a la disposicin del
Modelo

1.Clculo de la unidades bsica de atencin necesarias

en funcin de la poblacin asignada, recursos existentes
y sector geogrfico
2. Delimitar en el mapa del territorio a los EBAS
asignados

Matriz

C. Conduccin estratgica y
planificacin
Lineamientos:

Desarrollo de una militancia responsable en salud.

El territorio ha de ser visto no solamente como una situacin geo poltica,

sino como un espacio donde viven sujetos sociales, actores con una historia
y cultura milenaria.

Se busca reorientar la actividad de administracin de la produccin de

servicios de salud, en la gerencia de las redes y microrredes,
considerndolas conceptualmente como sistemas locales de salud.

Con base en el conjunto de prestaciones del MSP (aprobado por el

CONASA para todo el sector salud del pas), el anlisis de situacin de
salud local y los recursos disponibles en las redes y microrredes de los
servicios locales (Areas de Salud), cantonales y provinciales, los actores del
sector identifican y priorizan las necesidades de salud a ser atendidas,
escalonando la oferta en los distintos niveles de atencin.

Conduccin estratgica y planificacin

PRODUCTO

ACTIVIDADES

1. A nivel local, cantonal y

provincial se cuenta con un
Plan Estratgico y Operativo
en funcin de las realidad
local y necesidades de los
diferentes actores del
sistema

1. Anlisis Situacional (poblacin, cultura, economa,

trabajo, perfil epidemiolgico, produccin,)

2. Se cuenta con un conjunto

de prestaciones priorizadas

1.Priorizacin del conjunto de prestaciones en funcin del

perfil epidemiolgico de cada sector y lineamientos
estratgicos de intervencin definidos para la promocin y
prevencin de la salud

2.Lnea de base de la oferta y la demanda

INSTRUMENTOS
Instrumento de la
Planificacin
Estratgica

3. Talleres para la elaboracin de planes estratgicos (las

Redes) y Planes Operativos (las Microrredes)
Conjunto de
Prestaciones MSP
CONASA

2. Sistematizacin y publicacin del conjunto de

prestaciones (oferta de servicios en funcin de la realidad
local y demanda)

3. Contar con un Sistema de

Control y Gestin de la
Calidad

1. Definicin de los procesos del sistema: monitoreo,

supervisin, seguimiento, evaluacin y gestin de calidad
(indicadores de produccin, auditora mdica, financiera y
de terreno, satisfaccin del usuario/a)
2.Elaboracin de compromisos de gestin y firma

Instrumento de
produccin del MSP

D. Diagnstico familiar:
Lineamientos:
Cada equipo organiza en su territorio la
aplicacin de la ficha familiar estandarizada con
el apoyo de agentes o promotores comunitarios.
Este diagnstico le permitir identificar las
necesidades y riesgos especficos de su
poblacin asignada y priorizar y programar las
atenciones teniendo a la familia, comunidad y
entorno como unidad de anlisis.

D. Diagnstico familiar:
Productos

PROCESO/ACTIVIDADES

INSTRUMENTOS

1. Poblacin total del territorio y

distribucin por grupos edad (segn
ciclo de vida), nmero de familias y
viviendas,
asignadas
y
su
localizacin exacta.

1.1 Elaborar un Plano con las

viviendas y las familias ubicadas
en los territorios asignados y
sectorizados para la aplicacin
de la ficha familiar

Manual de instrucciones
para el levantamiento del
plano

2. Informes de anlisis de familias

segn riesgo que contenga
principalmente:
Poblacin inmunizada y estado
nutricional infantil
Embarazadas, su localizacin,
perodo gestacional y riegos.
Principales problemas de salud:
agudos y crnicos.
Condiciones de la vivienda y del
ambiente peri domiciliar y comunitario
Condiciones econmicas de la
familia

1. Organizar y capacitar a los

equipos de intervencin para la
Aplicacin de fichas familiares
2. Digitar resultados en base a
datos obtenidos
3. Anlisis de la informacin
recopilada

Ficha
familiar
comunitaria
estandarizada.

4. Elaboracin de mapa parlante

y registro de datos de ficha
familiar y comunitaria, as como
de su entorno.

(Se podr incluir anexos

en funcin de la realidad
y necesidades locales
-poblaciones
indgenas,
afro
americanas, etc-)

E. Programacin y localizacin
de riesgos:

Lineamientos:
Ubicar los riesgos en el mapa parlante y dispondr de informacin
para la programacin de las actividades del equipo
En el croquis del territorio se identificar las familias en riesgo,
nios con esquema de vacunacin incompleto, desnutridos,
embarazadas, adultos mayores en riesgo, riesgos ambientales,
entre otros. Principales problemas de salud agudos y crnicos.
Producto:
El producto de esta actividad es la Matriz Mensual y Semanal de
Programacin del Equipo, tanto de actividades intra como
extramurales. (definir instrumento).
Informe mensual del trabajo intra y extramural.

CONFORMACIN DE CONSEJO
CANTONAL DE SALUD
Si no est organizado tomar como referencia el Reglamento a la
LOSNS y la Gua metodolgica consensuada por el CONASA
Observar cuidadosamente que en el proceso est informado y
participen todas las instituciones del sector y de las organizaciones
sociales.

3. DEFINICION DEL PLAN INTEGRAL.

Instalado el Consejo y teniendo como base el anlisis de situacin de salud

cantonal, el Consejo elaborar el Plan Integral de Salud Cantonal que ser
accesible y de cobertura obligatoria a toda la poblacin por medio de la red
pblica y privada de proveedores y con enfoque intercultural y contemplar:
Conjunto de prestaciones personales de prevencin, deteccin,
diagnstico, recuperacin y rehabilitacin. Incluye oferta de servicios,
medicamentos, e insumos por nivel de complejidad para resolver problemas
de salud conforme perfil local y cantonal. La identificacin y priorizacin de
necesidades de salud a ser atendidas, escalonando la oferta en niveles de
atencin, segn capacidad instalada y necesidades econmicas.
Acciones de prevencin y control de los riesgos y daos a la salud
colectiva, especialmente relacionados con el ambiente natural y social
Acciones de promocin de salud, destinadas a mantener y desarrollar
condiciones y estilos de vida saludable, individuales y colectivos que son de
ndole intersectorial

Roles y funciones
Familias en riesgo
Regulador
1

MSP

3
Compromisos
de gestin

RED PLURAL

SCS

DPS

PS
AREA

CS

Veedor

Gobiernos
Locales

CONSEJOS
PROVINCIALES
CANTONALES
DE SALUD

HC
MEF
Capta riesgos y
Provee atencin

HP-HE

Financiador

FASES DE IMPLANTACIN
Emergencia sanitaria
Marzo-julio 2007
Contratacin RH
Infraestructura
Insumos y
medicamentos
Ambulancias
Jornadas solidaridad

PERIODO DE
TRANSICION
PREPARATORIO

I Fase
Agosto-diciembre 2007
Extensin de
contratos
Lnea de Base (ofertademanda)
Estructuracin redes y
microrredes
Anlisis situacional y
planes estratgicos
Dotacin de Insumos
y medicamentos
(gratuidad)
Inicio del Modelo
Salud Familiar
Firma de los
compromisos de
gestin
Propuesta para
operativizar el
Convenio MSP-IESS

II Fase
Enero 2008
Nombramientos RH:
4.500 partidas, 700
equipos bsicos )
Monitoreo de los
instrumentos
Implantancin del modelo
a nivel nacional
Articulacin con LMGYAI
Operativizacin del
convenio MSP-IESS
Sistema de informacin
en salud (nico-unificado)
Licenciamiento U.O.
pblicos y privados

BENEFICIARIOS DIRECTOS POR TIPO

DE SECTOR
SECTOR RURAL
700 equipos X 3.000 personas = 2.1 millones de
personas beneficiadas
(600 familias por equipo)

SECTOR URBANO
300 equipos X 5.000 personas = 1.5 millones de
personas beneficiadas
(1000 familias por equipo)
TOTAL PERSONAS BENEFICIADAS: 3.6 millones de beneficiarios