Aplasia medular

Aplasia de clulas
rojas
Hematopediatria
UMAE 25
Dra. Guadalupe Gonzlez MEHP
Dr. Benito Cabello R3P
Dr. Alfredo Cabrera R3P
Dra. Lizbeth Ariana Garca Castillo R2P
Dra. Samantha Garza R2P
Dra. Karla Darinka Garca Reyna R2P

Sndromes de falla
medular
Las

alteraciones del numero y/o funcion

de las celulas inmaduras
pluripotenciales de las celulas
progenitoras hematopoyeticas o del
micro ambiente medular.

Sndromes de falla
medular
Anemia
aplasica

Mielodisplasia
s

Aplasia
eritrocitaria
pura

Mielotisis

Anemia aplasica
Comprende

un grupo de enfermedades
de clulas progenitoras caracterizada
por pancitopenia en la sangre perifrica
e hipocelularidad en la medula sea en
ausencia de infiltrado anormal y sin
incremento en el retculo.

Anemia
aplasica
hereditaria

Anemia
aplasica
adquirida

Epidemiologia
La incidencia no es alta
En el mundo se estima entre 1 y 6 casos
por millon de individuos al ao
2 a 3 veces mayor en Asia con respecto a
Europa y Norteamerica
Mexico se estima 4.8 casas nuevos por
millon al ao menores de 15 aos
4.1 casos nuevos por millon al ao en
mayores de 15 aos

Etiologa

Anemia aplasica adquirida

Idiopticos:

la Historia y pocas cosas

ms distinguen estos casos de aquellos
otros en los que se supone una etiologa
concreta
La mayora de los casos 70-80%

Radiacin
La

Aplasia Medular, es una grave

secuela aguda de la Radiacin.
Las radiaciones lesionan el ADN
Los tejidos caracterizados por sus
abundantes mitosis celulares son
especialmente sensibles.

Sustancias qumicas
Benceno:

uso repetido, disolventes,

metabolito en la gasolina sin plomo y
productos de la destilacion del petroleo.

Medicamentos
Efecto

toxico causado por farmacos

antineoplasicos
Reaccion idiosincratica de algunos
medicamentos

Infecciones
Hepatitis es la infeccin previa mas
frecuente
Cuadro clnico: varn joven que se
recupera de brote de inflamacin
heptica leve 1 o 2 meses antes, seguido
de pancitopenia muy grave.
Hepatitis casi siempre seronegativa
En nios puede ir seguida de
insuficiencia heptica fulminante

Infecciones
Mononucleosis

infecciosa
Parvovirus B19 causa de crisis
aplasica transitoria de anemias
hemoliticas y de algunas
aplasias eritrocitarias puras.

Enfermedades
inmunitarias
Enfermedad

de injerto contra huesped

asociada a una transfusion.
Fascitis eosinofilica: sindrome vascular
del colageno, induracion dolorosa del
tejido subcutaneo
Lupus eritematoso sistemico

Embarazo
La

Anemia Aplsica aparece y reaparece

muy raras veces durante el embarazo, y
desaparece con el Parto, o con el aborto
espontneo o provocado.

Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Mutacin

adquirida en el gen PIG A

Progenie de clulas deficientes en las
protenas de la membrana celular
unidas al glucosil-fosfatidil-inositol.
Se caracteriza por la presencia de hemoglobina en
la sangre debido a la lisis
de los globulos rojos.

Hemoglobinuria paroxistica
nocturna
Las

crisis de HPN pueden ser

desencadenadas por : esfuerzo fsico,
medicamentos, infecciones, estrs,
vacunaciones, ingesta de cido
acetilsaliclico, etc.
Tras una crisis puede aparecer: ictericia,
leucopenia, esplenomegalia, hemosiderinuria
y leucopenia.
Tambin aparece dolor abdominal, dolor de
espalda y cefalea.

Anemia
aplasica
hereditaria

Anemia de fanconi
Autosomico

recesivo, se

caracteriza:
1. Pancitopenia Progresiva.
2. Aumento de la Fragilidad
Osmtica.
3. Malformaciones Congnitas.
4. Mayor Riesgo de Neoplasias
Malignas.

Anemia de fanconi
Alteraciones

caracteristicas:
Estatura Baja.
Manchas de Caf con Leche.
Malformaciones del Pulgar, del Radio y de las
vas Genito Urinarias.
Se

conocen, al menos, siete defectos

genticos distintos que han podido
diferenciarse realizando estudios de
complementacin gentica.
El Defecto ms frecuente, la Anemia de
Fanconi de Tipo A, se debe a una
Mutacin del FANCA.

Sndrome de shawchman
diamond
Afeccion multiorganica
Autosomica recesiva
Insuficiencia pancreatica
exocrina
Retraso del creciemiento
Condrodisplasia
metafisiaria
Hipoplasia medular con
neutropenia
Trombocitopenia
Anemia con elevacion de la
Hb fetal

Ictiosis
Retraso psicomotor
Torax reducido
Hipotonia
Sordera
Retinitis pigmentaria
Diabetes mellitus
Anomalias de la denticion
Pubertad retrasada
Acidosis tubular renal
Neutropenia entre 200 y 500 mm3
Medula osea hipocelular, presenta
una parada madurativa de la serie
mieloide

Disqueratosis congenita
Ligado

al cromosoma X
leucoplasia de las
mUcosas
Distrofia ungueal
Hiperpigmentacion
reticular
Aparicion tarda de
anemia aplasica
Mutacion del gen DKC1

Fisiopatologia
Constitucional: defecto intrinseco en la celula madre

Lesiones por farmacos: dosis altas, alteracion del

metabolismo, sustancias polares o poco hidrosolubles,
metabolitos, loci vulnerables.
Lesiones de mecanismo inmunitario: numero creciente de celulas T
citotoxicas activadas, respuesta inmunitaria Th1 (interferon y,
interleucina 2, TNF) , expresion de FAS en cel CD 34 produce
apoptosis

Sustitucion de la medula osea por grasa

Pocas celulas portadoras del antigeno CD 34

Manifestaciones clnicas

TROMBOCITOPENIA
Hemorragia primer
sintoma
Hemorragia gingival
Epistaxis
Periodos mentruales
abundantes
Petequias
Hemorragias
retiniana o SNC

SINDROME ANEMICO
Astenia
Adinamia
Palidez
Debilidad

INFECCIONES
Faringitis
Sepsis

Manifestaciones clnicas
El paciente
subjetivamente en
buenas condiciones a
pesar de las
alteraciones en los
recuentos sanguneos

Cuando hay sntomas

generales y datos de
perdida de peso se
debe se sospechar de
otra causa de
pancitopenia

Exploracin fsica
Petequias
Equimosis
Hemorragias retinianas
Palidez de piel y mucosas
Datos de infeccin
Manchas caf con leche
Estatura baja
Exploracin de uas
Datos atpicos: adenopatas
y esplenomegalia

Datos de laboratorio
Frotis

de sangre periferica:
hematies grandes
VCM
Plaquetas y granulocitos escasos
Reticulositos disminuidos

Aspirado de medula sea

Aspecto

diluido
Grasa a simple vista
Aspecto palido
Biopsia: mayor de 1 cm de lago
Formada por grasa y menos del 25 %
Del espacio medular
Celulas de forma normal
Eritropoyesis ligeramente
megaloblastica
Megacariocitos escasos
Granulomas sugestivo de etiologia
infecciosa

Estudios complementarios
Anemia de
fanconi
HPN

Estudiar en sangre periferica la rotura cromosomica

con Diepoxibutano o Mitomicina C
Analisis cromosomico

Analisis de citometria de flujo

Prueba de Ham ) aumento de la fragilidad de los
globulos rojos al acido suave

Infecciones
viricas

Ipruebas serologicas para VEB, VIH

Virus de hepatits

Estudios de
imagen

Tecnica de barrido
RMN

Diagnstico

Pancitopenia

Medula osea
hipocelular

Criterios diagnosticos

Abordaje

Tratamiento
Trasplante
alogenico de
precursores
hematopoyeticos
Terapia de
inmusopresora
combinada
Factor
estimulante de
colonias de
granulocitos

TERAPIA
TERAPIA ESPECIFICA
ESPECIFICA

TRATAMIENTO DE
SOPORTE

Transfusiones de
productos
sanguineos
Prevencion y
tratamiento de
infecciones
Medidas de
aislamiento
Apoyo nutricional
Apoyo emociona

Transfusiones de
hemoderivados
Transfusin plaquetaria
Menor de 10,000 plaquetas
Menor de 20,000 plaquetas en
presencia de fiebre.
Se recomienda productos sanguneos
irradiados para reducir el riesgo de
aloisoinmunizacion.

Trasplante de medula sea

Trasplante

alogenico de percusores
hematopoyeticos de donador HLA
compatible
Tratamiento de eleccin
Pacientes con anemia aplasica severa o
muy severa

 La

falla del injerto y la enfermedad

injerto contra huesped tiene mayor
incidencia en aquellos pacientes que
reciben multiples transfusiones.

En el 200 Bacilupo y cols. Estudio a 100

pacientes con anemia aplasica severa
adquirida, comparo respuesta del trasplante
de medula osea vs. Globulina antitimocito,
prednisona y factor estimulante de colonias
Demostro un peor pronostico en los
pacientes con tratamiento medico
comparado con los pacientes sometidos a
trasplante.

Tratamiento inmunosupresor
Tratamiento

de eleccin en nios con

anemia aplasica sin donador
histocompatible.
Globulina antitimocito y su asociacin a
agentes como la ciclosporina , factor
estimulante de colonia (Filgrastim) y
esteroide mejora los resultados.

 Gluckman,

realizo un estudio multicentrico

aleatorizado comparando ciclosporina vs.
Globulina antitimocito mas prednisona en
anemia aplasica adquirida severa,
resultados:
Sobrevida comparable para ambos grupos
Mayor riesgo de infeccin para el grupo de
globulina antitimocito mas prednisona.

Terapia combinada
Globulina antitimocito, ciclosporina y
esteroide:
Se ha demostrado superioridad en la
respuesta hematolgica comparado con
la terapia con un solo inmunosupresor
Menor numero de recadas
Mayor riesgo de infeccin con la terapia
combinada
Vigilar la presencia de infecciones

Esquema de tratamiento
Gamaglobulina
anti-timocito
ciclosporina

Metilprednisolona

Factor
estimulante de
colonias

15mg /kg/dia (dia 1-5)

Infusion endovenosa continua de 6 horas

10mg /kg/dia repartida en 2 tomas (dia 6-90)

Niveles entre 150 y 250 ng/ml

5mg/kg/dia (dia 1-5) iv repartida en 2 dosis

1mg /kg/dia (dia 6 a 14) IV o VO con disminucion
progresiva en 10 dias

10 mcg/kg/dia subcutaneo iniciar el dia 6 hasta que los

leucos mas de 1000 3 dias consecutivos
Continuando con 3 dosis por semana, suspende con
recuento mayor de 1,500

Criterios de respuesta

Modificacin segn la respuesta al

tratamiento, valoracion el dia 90
Respuesta completa
Relizar controles
clinico analiticos
Mantener niveles de
ciclosporina

Respuesta parcial
Mantener dosis de
ciclosporina

No respuesta
Ciclosporina a
mismas dosis
Gamaglobulina antitimocito
3.5mg/kg/dia (dia 91
a 95) por 5 dias
Metilprednisolona
5mg/kg/ dia (91 a
95) , 1mg /kg/dia (96
a 101) disminucion
progresiva
GM-CSF
10mcg/kg/dia , dia
96, tres dias
consecutivos, 3 por
semana

Valoracin el da 180 de
tratamiento
Respuesta
completa
Control
clnico y de
laboratorio
Mantener
dosis de
ciclosporina
hasta el dia
365

Respuesta
parcial
Mantener la
dosis de
Ciclosporina
hasta el da
365
Disminucin
progresiva en
los ltimos
dos meses

No respuesta
Seguir con
ciclosporina
Iniciar
bsqueda de
donante no
relacionado

Valoracin el da 365
Respueta
completa
Suspensin
de
ciclosporin
aA
Control
clinico y
laboratorio

Respuesta
parcial
Seguir con
ciclosporin
aA

No respuesta
Sale del
protocolo

 Pacientes

que no responden al
tratamiento inmunosupresor combinado
deben mantenerse con terapia de
soporte :
Apoyo transfusional
Prevencin y/o tratamiento de
infecciones

Bibliografa
J. I. A. Soler Daz, J. Martnez de la Cmara y
Salmern, ANEMIA APLSICA, MIELODISPLASIAS
Y OTROS SNDROMES DE HIPOFUNCIN
MEDULAR. Hospital Virgen de los Lirios,
Valencia, Espaa.
Bernaldez R. Garibaldi R. Pea L.Guias de
practica clnica, Diagnostico y tratamiento de
falla medular en la edad peditrica en tercer
nivel de atencin
Carretero M. Hemoglobinuria paroxistica
nocturna, abordaje de una enfermedad rara,
vol 28, num 3, Marzo 2009