Universidad Autnoma del Estado

de Hidalgo
Instituto de Ciencias de la Salud
rea Acadmica de Medicina
Clinopatologa del Aparato Cardiovascular
Catedrtico: Dr. Juan Mariano Valdez Olvera

Insuficiencia y Estenosis Tricuspdea y Prtesis

Valvulares
Alumnos : Martnez Lpez Karen Leticia
Martnez Luna Miriam Abdeeli
Melo Teodoro Jos Ricardo
Mendoza Ramrez Rosa Delia
Sexto Semestre Grupo 5

INSUFICIENCIA TRICUSPDEA

ETIOLOGA:

Se produce por
cualquier mecanismo
las valvas de la
tricspide no coaptan
completamente en
sstole y permiten el
regreso de la sangre
del ventrculo a la
aurcula derecha.

Insuficiencia tricuspdea funcional:

Causa ms frecuente de la I.T: dilatacin del anillo

tricuspdeo.
Anatmicamente el VD no soporta sobrecargas de

presin y se dilata (en forma aguda).

Ej:

1) Hipertensin del circuito menor que es causada

por embolia pulmonar o por una grave
HTAsostenida secundaria a estenosis mitral
apretada.
2) Hipertensin pulmonar de evolucin crnica de
cualquier otra etiologa (neumopata, hipertensin
pulmonar primaria)

Esta insuficiencia valvular desaparece regreso a

sus dimensiones normales del VD presin

pulmonar normalizada.

En otras ocasiones , el VD se dilata igual que el VI

por destruccin miocrdica difusa.

Insuficiencia tricuspdea orgnica:

a) Etiologa reumtica (la ms frecuente) producida
por:
- Retracciones cicatriciales de los velos valvulares .
Fusin subvalvular con acortamiento de sus cuerdas

tendinosas.
Siempre se ve acompaado por valvulopata mitral de

la misma etiologa.

b) Enfermedad de Ebstein.

c) Ruptura de las cuerdas tendinosas o perforacin

valvular: creada por un injerto bacteriano en vlvula
tricspide. Aparece de forma aislada especialmente
en adictos a al cocana.
d) Disfuncin del msculo papilar consecutivo o en
un infarto del VD.

e) Otras causas que son excepcionales en nuestro

medio:
- Fibrosis endomiocardica tropical o africana.
- Endocarditis de Libman-Sach
-Sx. Carcinoide.
-Trauma.

FISIOPATOLOGA

Regurgitacin
sistlica de sangre
hacia la AD.
Sobrecarga de
volumen de AD y
VD

Consecuencia
Dilatacin de la AD
y VD

I.T.
IMPORTANTE:
Transmisin del
chorro de
regurgitacin al
Sistema Venoso
central.

Puede causar:
Hipertensin
venosa sistmica y
congestin heptica
crnica

CUADRO CLNICO
Grave : en fases iniciales asintomtica.
Con el tiempo Hepatomegalia congestiva ( dolor

en hipocondrio derecho) sordo, continuo,

axacerba con el ejercicio.

Grave-crnica: puede causar congestin y necrosis

centrolubulillar heptica higado tricuspdeo

Puede evolucionar cirrosis heptica cirrosis
cardiaca Insuficiencia heptica :

adelgazamiento,
astenia,
hiporexia,
atrofia muscular,
disminucin del vello axilar y pubiano,
discreta ictericia de tipo hepatocelular

I.T. Grave de evolucin crnica Sntomas de bajo

GC: fatigabilidad fcil e intolerancia al ejercicio.

SIGNOS CENTRALES
A) Dilatacin del VD:

Inspeccin y palpacin se aprecia levantamiento

sistlico en regin paraesternal izq. baja y
frecuentemente tambin en epigastrio.

Cuando la Dilatacin ventricular derecha de larga

evolucin abombamiento de la regin
precordial especialmente en nios y adolescentes.

B) Soplo de I.T:

En foco tricuspdeo se ausculta un soplo sistlico de tipo

regurgitante , de intensidad en relacin con la gravedad de la
lesin.

Cuando es importante se acompaa de IIIR derecho y retumbo

de hiperflujo tricuspdeo.

Cuando es importante la dilatacin del VD soplo puede

escucharse en el pex (confundirse con el de insuficiencia mitral).

Se observa en Px con estenosis mitral muda.

Otras ocasiones, el soplo irradia hacia arriba por

el borde paraesternal izquierdo hasta el foco

pulmonar.

Ocasionalmente los soplos de IT: pueden presentar

carcter musical en ruptura o perforacin valvular

por endocarditis infecciosa.

C) Hipertensin arterial pulmonar:

Choque del cierre pulmonar , reforzamiento del

IIR y Abombamiento del tronco pulmonar

Favorece la posibilidad de que la I.T sea funcional
en Hipertensin pulmonar considerable.

I.T. Funcional es acompaante de estenosis mitral

apretada.

Valvulopata tricuspdea orgnica con estenosis

mitral apretada con hiperetensin pulmonar

importante y tener un componente funcional
agregado I.T orgnico-funcional de Carral

SIGNOS PERIFRICOS
A) Onda de regurgitacin tricuspdea importante se

transmite al sistema venoso sistmico:

presencia de onda V prominente en el pulso venoso

yugular.
Latido heptico (I.T. hemodinmicamente muy

importante) Maniobra de Dressler.

Hepatomegalia congestiva (dolorosa a la presin).

B) Si la valvulopata es importante y de larga

evolucin signos de I. Heptica crnica:

- Adelgazamiento (caquexia tricuspdea)
Atrofia de msculos maseteros y temporales.
Discreta ictericia asociada a palidez.
Discreta cianosis (fascies tricuspdea).
Disminucin del vello pbico y axilar.
Palmas hepticas.

FORMA AISLADA:

EKG

1) ORGNICA

a)
b)

Signos de crecimiento auricular derecho.

Signos de dilatacin del VD.

2) ) FUNCIONAL
a)
Signos de crecimiento auricular derecho .
b)
Signos de dilatacin del VD ( zona de
transicin desplazada hacia la izquierda) con
signos de sobrecarga sistlica del VD ( ST recto o
deprimido, incluso con T invertida en
precordiales derechas).
c) Casos crnicos hipertrofia ventricular derecha
( cor pulmonale crnico).

ASOCIADA A ESTENOSIS MITRAL

1) P mitral con rotacin del ap a la derecha.
2) P mitral en las derivaciones estndar y p

acuminada en deflexin rpida en VIzq.

3) Presencia de signos de hipertrofia y dilatacin

del VD con sobrecarga sistlica.

Puede estar presente la imagen de bloqueo de rama

derecha.

RX
FORMA AISLADA:
1) Orgnica:
a)

Dilatacin de la AD y VD.

2) Funcional:
b)
Signos radiolgicos de algn tipo de neumopata
en
las formas crnicas.
c)
Dilatacin del cono de la arteria pulmonar y otros signos
de hipertensin pulmonar.
d)
Dilatacin de la AD y VD.

ASOCIADA A ESTENOSIS MITRAL

1) Silueta mitral con crecimiento de AD y VD.
2) Signos radiolgicos de hipertensin venocapilar

pulmonar.
3) Signos radiolgicos de hipertensin arterial

pulmonar.

FONOMECANOCARDIOGRAMA
Gran utilidad diagnstica de I.T cuando se

demuestra un soplo sistlico con el foco tricuspdeo

(maniobra de Rivero carvallo positivo) .
Para conocer alteraciones en el pulso heptico

(hepatograma):
I.T ligera el pulso conserva su morfologa normal.
Pulso considerable se hace evidente la onda V.

ECOCARDIOGRAMA
Nos da:
1) derivada de alteracin estructural de la vlvula.
La debida a la sobrecarga diastlica que impone al

VD sta valvulopata.

1) I.T. ORGNICA:

A) De origen reumtico alteraciones

ecocardiogrficas idnticas a las producidas por la

estenosis mitral.
B) ECO puede documentar la presencia de

vegetaciones valvulares injertadas en la tricspide

o ruptura de cuerdas tendinosas.

2) SOBRECARGA DIASTLICA DEL VD

A) Dilatacin del VD.
B) Movimiento paradjico del septum

interventricular.
C) El registro de una vlvula tricspide normal apoya
el origen funcional de la I.T.

Tcnica Doppler continua:

Mide con exactitud la velocidad mxima del flujo

regurgitante tricuspdeo.
calcula la presin pulmonar.

CATETERISMO CARDIACO
CTAETERISMO DERECHO DEMUESTRA:
1) Aumento de la presin intrauricular derecha, solo si la

valvulopata tiene importante repercusin

hemodinmica.
2) La curva de presin auricular mostrar una onda v

cuya presin estar aumentada en relacin directa a la

gravedad de la I.T.
3) Estudio angiogrfico con disparo de contraste en el VD

(utilidad dudosa)

TX
1) I.T. Funcional desaparece cuando se normaliza la
presin pulmonar:
A) tx de la embolia pulmonar aguda.
B) tx qx de la estenosis mitral apretada.
2) I.T. Funcional de la miocardiopata dilatada

se ofrece el tx de IC.

3) I.T Orgnica sin repercusin hemodinmica

no tx, solo vigilancia peridica.

4) I.T. Orgnica de importante repercusin

hemodinmica tx qx:
A) Cuando la vlvula no est destruida e I.T.

Grave plasta tricuspdea.

B) Vlvula destruida por endocarditis bacteriana
cambio valvular tricuspdeo por una prtesis
artificial (biolgica).

ESTENOSIS TRICUSPDEA

Cuando las comisuras de

las valvas tricspides se

fusionan como resultado
tardo de una valvulitis
reumtica.
Disminuye el rea

valvular tricspide
Puede llegar a ser menor

1 cm2

Fisiopatologa

Obstculo para
el vaciamiento
de la AD

Provoca

Estancamiento
sanguneo

Hipertensin
Portal
Postheptica

Hipertensin
venosa
sistmica

AD y sistema
Venoso

Cuadro clnico
Fases iniciales
Regurgitacin yugular y
venas de la cara
Hepatomegalia
congestiva
Ascitis

Estenosis Tricuspdea Crnica

Manifestaciones de

insuficiencia heptica
crnica:
Astenia
Perdida de peso
Hiporexia
Atrofia muscular
Disminucin de vello pbico
y axilar
Palmas hepticas
Cirrosis cardica

Fases avanzadas
Caquexia

tricuspdea---relacionada con mala

absorcin intestinal
por esplenomegalia
Disminucin del gasto
pulmonar----disminucin del gasto
sistmico---- fatiga

Taquicardia

paroxstica auricular

Flutter auricular
Taquicardia por

fibrilacin auricular
Lipotimia o Sncope

Signos
Centrales
Chasquido de apertura
Retumbo en el foco tricuspdeo (soplo diastlico)
Aumenta con apnea postinspiratoria
Maniobra de Rivero Carballo positiva

Perifricos
Hipertensin venosa sistmica

Ingurgitacin yugular,

venas de la cara y
extremidades
Hepatomegalia
congestiva
Esplenomegalia
Red venosa colateral en
abdomen
Ascitis a tensin
Edema discreto de Ms.
Is.

ECG
CAD
Signos de valvulopata mitral

Rx de Trax
CAD
Signos de valvulopata mitral concomitante

Fonomenocardiograma
Chasquido de apertura y retumbo en el foco

tricuspdeo
Flebograma muestra una onda A gigante

ECOCARDIOGRAMA MODO M
El pendiente EF disminuye
La valva septal posterior--- movimiento hacia

adelante durante la distole

Eco Bidimensional

Cateterismo Cardiaco
Cateterismo derecho
Mostrara un gradiente entre la presin diastlica del

VD y la presin media de la AD
Se eleva el nivel de la onda A de la curva de presin

Tratamiento
Quirrgico
Comisurotoma
Cambio de vlvulas por prtesis
Valvuloplasta Tricuspdea mediante catter de baln

Prtesis Valvulares

PRTESIS VALVULARES
CARDACAS

PRTESIS MECNICAS

DISCO
BIVALVAS
PIVOTANTE
BOLA

BIVALVAS
Mas usadas por:
Pequeo volumen
Perfil plano
Hemodinmica superior

St. Jude
Cubierta de carbono piroltico
2 discos semicirculares
Causan menor gradiente transvalvular
La trombogenicidad es menor
Anticoagulantes de por vida

Prtesis Carbomedics
Carbono piroltico con titanio que pueden rotarse

para evitar interferencias con la excursin del disco

por el tejido subvalvular

DISCO PIVOTANTE

VALVULA MEDICTRONIC HALL

Anillo cocido con tefln y

armazn de titanio
Su disco esta cubierto de
carbono
Tiene una perforacin
central que mejora la
hemodinmica
Trombogenicidad baja
Se indica en insuficiencia
pequea
(5-10ml/latido)

Vlvula de Bola

STARR
EDWARDS

Se interrumpi en el 2007
No es adecuada para la Mitral cuando el VI es muy

pequeo
En algunos pacientes se ha identificado que

produce hemlisis

Duracin y trombogenicidad
Starr Edwards---- 40 aos
St. Jude ----- 25 aos
Iniciar Warfarina 2 das despus de la intervencin

quirrgica
Anticoagulantes
Antiagregantes plaquetarios ASS

INR 2-3

Warfarina
Dsis inicial 2-5 mg/da
Dsis de mantenimiento 2-10 mg/da
75-100 mg de ASS

Trombosis de la vlvula protsica debe sospecharse

cuando aparece repentinamente:

Disnea
Ruidos apagados
Soplos nuevos

Tratamiento
Fibrinoltico
Cuando hay trombosis del lado derecho
Heparina
ASS
QX.

Vlvulas bioprotsicas ( de tejido)

Dichas prtesis biolgicas se crearon para:
Superar el riesgo de TE
propio de todas las
vlvulas protsicas
mecnicas

Anticoagulacin
permanente

Vlvulas bioprotsicas con soporte

Los puntales semirrgidos facilitan la implantacin y

mantienen la relacin tridimensional entre las valvas.

Heteroinjerto artico porcino con soporte

Heteroinjertos articos
porcinos con soporte se
desarrollaron

Para las
posiciones mitral
y artica y se han
usado desde 1965

ltimos 45 aos ,
se han mejorado
para maximizar
el rea del orificio
mediante:

Reconfiguracin del anillo cosido y de los puntales.

Mejora la duracin con el uso de otros tejidos biolgicos
Mejora de tcnicas de fijacin
Tratamientos contra la calcificacin.

Vlvulas bioprotsicas : constitucin

Tejido fijado de vlvula porcina que

debe conservarse en glutaraldehdo
y montarse en un puntal de
polipropileno flexible cubierto de
dacrn.
PBP Hancock aprobada por FDA 1989

Pedicardio bovino, vlvula

bovina fijada a una presin
cero para conservar la funcin
de la valva con tx aadido
contra la calcificacin.
PBB Carpenter-Edwards aprobada por FDA 1991

El tratamiento de tejido
XenoLogiX elimina hasta el
98% de los fosfolpidos, un
importante punto de unin
de calcio.

3 meses despus
mientras se endoteliza
el anillo cosido

Hay riesgo de
tromboembolia.

Administracin de
warfarina

Despus no son necesarios anticoagulantes en las vlvulas

porcinas en la posicin artica.
La frecuencia Tromboemblica es de aprox. 1-2 episodios/100
pacientes/aos sin estos frmacos.

Ritmo sinusal
Sin insuficiencia cardaca

Colocacin de
vlvula
bioprotsica
en posicin
mitral

Sin trombos en AI ni en
orejuela

Los
anticoagulantes
no son
necesarios 3
meses despus.

Sin antecedentes
preoperatorios de embolia
Hemorragia

El riesgo de asociacin a un evento tromboemblico, esta por debajo de

0.5 episodios/100 pacientes por ao.

Embolias previas
Se encuentra trombo en AI

Colocacin de
vlvula
bioprotsica
en posicin
mitral

Contina en FA luego de la
operacin (1/3 aprox)

Persiste riesgo
de
tromboembolia
y necesidad de
anticoagulantes.

Sin antecedentes
preoperatorios de embolia

Esto anula la principal ventaja de las vlvulas de tejido, por lo tanto las
prtesis mecnicas seran preferibles a las prtesis biolgicas en estos
pacientes.

Deterioro estructural vlvulas bioprotsicas

Mineralizacin y degeneracin
del colgeno.

Roturas y perforaciones de las

valvas.

El principal problema de las prtesis biolgicas porcinas es su duracin

limitada

Roturas de las cspides

Depsito de fibrina
Rotura de la estructura fibrocolagenosa
Perforacin
Fibrosis
Calcificacin intensa que precise reoperacin

La cifra de fracaso tisular

primario es del 30%

15 aos
10 aos

4-5 aos

4-5 aos luego

de la operacin

Ausencia real de fracaso

primario de tejido se situ
entre 30 y 60%.

Endocarditis de la
prtesis valvular
El riesgo de endocarditis
es mayor en los primeros
3 meses que siguen a la
implantacin

La frecuencia de fracaso valvular estructural depende de la edad

y es significativamente menor en los pacientes mayores de 65 aos
que en los pacientes ms jvenes.

Falta de deterioro estructural de la Vlvula (DEV) segn la

edad

Colocacin de Vlvula artica

porcina

Colocacin de vlvula pericrdica

bovina

Fracaso Valvular
Es rpido en nios y adultos
Prtesis biolgicas no son
menores de 35-40 aos
aconsejables en estos grupos

Degeneracin es poco frecuente en

Pacientes menores de 70 aos
Duracin limitada de prtesis valvulares en

Pacientes con insuficiencia renal

crnica

*Debate

Factores que aumentan probabilidad de deterioro de prtesis

valvulares biolgicas:
Anomalas del metabolismo de Ca
Hipercolesterolemia
Embarazo

 La prtesis valvular biolgica debe volver a

sustituirse cuando existe un deterioro significativo o
progresivo +
Criterios estndar de reparacin de la valvulopata
nativa

La segunda operacin , si es de forma programada

puede acompaarse de una mortalidad quirrgica de
2-3 veces ms que la vez inicial.

Eco
cardiografa

La ETE es ms sensible que las pruebas

de imagen transtorcicas para detectar
el deterioro de una prtesis valvular
mitral biolgica.

Sustitucin
valvular

Ecocardiograma basal de
2-4 semanas despus.

Ecocardiograma anual
durante los primeros 5 aos.
Solo si hay cambios en
sntomas o a la EF.

Ecocardiograma anual luego

de los primeros 5 aos.

Vlvulas bioprotsicas sin soporte

Vlvulas sin tutelar para la posicin artica,
especialmente tiles para los pacientes con
races articas pequeas.

Entre ellas estn la vlvula sin soporte Toronto SPV, la

vlvula sin soporte de Edwards y la vlvula Meedtronic Freestyle .

Vlvulas bioprotsicas sin soporte

Flujo ms
fisiolgico

Gradientes
transvalvulares
menores

Mayor potencial
de regresin de
la hipertrofia VI

Mejora de la
funcin VI.

El resultado a largo plazo parece similar a las

vlvulas con soporte.
Aunado a la mejora de la calidad de las VB con
soporte.

Prtesis Biolgicas a travs de catter

Vlvulas
bioprotsicas que
puedan colocarse a
travs de un catter
en la posicin
artica

Estas vlvulas bioprotsicas trivalvas se montan en un puntal de

red de alambre que puede plegarse para llevarlas hasta la vlvula
sobre un catter.

Implantacin de la vlvula artica por medio de un catter

(ITAV)

Introduce una
catter en arteria
femoral

Avance
retrgrado hasta
la vlvula artica

O desde una
toracotoma con

Avance
antergrado a
travs de la
vlvula artica

Catter situado
en la punta del
VI

Implantacin de la vlvula artica por medio de un catter (ITAV)

Usos

Estudio
EUA

Duracin

Estenosis Artica dejando la vlvula nativa en su lugar

Ayuda a anclar el puntal de la vlvula.
PARTNER : Compara la IVAT con el tx mdico en pacientes
considerados de alto riesgo para una SVA
Reduccin de muertes y hospitalizaciones con ITVA.

No se han evaluado en ensayos clnicos.

Es prometedora en el tx con pacientes con vlvulas bioprotsicas que

Otros usos fracasan, usando una valva en el abordaje valvular.

Homoinjerto (Aloinjerto) de vlvulas articas

En la posicin
artica: se implanta
en posicin
subcoronaria o

La vlvula y una
porcin de la aorta
unidad se implanta
en forma de

Antes de las 24
horas posteriores a
la muerte del
donante.

Ese introducen
directamente sin
montarla en un
tutor.

Sustitucin con
reimplantacin de
arterias coronarias
en el injerto

Se esterilizan con
antibiticos y

Se conservan en fro
durante perodos
largos a -196 C.

* Deterioro
estructural

Deterioro
estructural

Uso de

Vlvulas recin
obtenidas

Edad
similar

Donante
Paciente

Uso de
tcnica

Sustitucin de
la raz

La tcnica subcoronaria se asocia a una mayor incidencia de IA

protsica y reoperacin.
No tiende a la calcificacin grave .
Posible Ventaja
Evitacin de endocarditis
temprana

Uso en pacientes con

endocarditis de la vlvula
artica

Autoinjertos Pulmonares

Tcnica de Ross
Se extirpan:
Vlvula pulmonar y
arteria pulmonar
principal adyacente
del paciente

Sustituyen la vlvula
artica enferma y a
menudo la aorta
vecina +
reimplantacin de a.
coronarias

Introduce un
homoinjerto
pulmonar o artico
humano en la
posicin pulmonar.

En nios y adolescente hay datos de que el autoinjerto crece con el

paciente.
Riesgo de endocarditis es bajo , no se precisan anticoagulantes
Duracin a largo plazo es mayor.
Estenosis de homoinjerto
pulmonar

Se adapta a la presin artica y

habitualmente no se dilata.
Paciente con vlvulas bicspides y races
articas dilatadas

Dilatacin el autoinjerto
Tcnica subcoronaria puede evitar este
problema.
Introduce autoinjerto pulmonar sin
sustituir la raz.
Nios, adolescentes y adultos jvenes con esperanza
de vida larga
Mujeres jvenes que deseen embarazarse.

Ensayo clnico prospectivo ha demostrado mejor

supervivenvcia a largo plaza para los que se someten a una
SVA y recibe aloinjerto pulmonar.

Hemodinmica de las sustituciones valvulares

Vlvulas protsicas
ms usadas

Prtesis mecnicas

Xenoinjertos porcinos
o pericrdicos con
soporte

Efecto sobre el tamao del

orificio en el laboratorio que es
menor que el de la vlvula
normal.
Mayores reas valvulares eficaces

Orificio
mitral eficaz
de 1.7 a 2cm2
Gradientes
valvulares mitrales
de 4-8mmHg en
reposo

Estenosis
fisiolgica de
VP
Orificio valvular
0.85cm2/m2
menos

Menor de
0.65cm2/m2

Disparidad entre
paciente y prtesis

Influye en la supervivencia
a corto y largo plazo
despus de la intervencin
quirrgica valvular.

Seleccin de una vlvula artificial

Prtesis
valvulares
mecnicas
Prtesis
valvulares
biolgicas

Resultados similares entre:

Mortalidades temprana y tarda.
Endocarditis de la vlvula protsica
y otras complicaciones.
Necesidad de reoperacin

Mejores candidatos para homoinjertos sin

soporte, heteroinjertos o autoinjertos
pulmonares.
Anillo artico
pequeo

El resultado
SVA

Factores
preoperatorios

Edad
Funcin VI
Enfermedad arterial
coronaria asociada
Trastornos mdicos

Ventajas
Duracin
Baja
trombogenicidad

Desventajas
Riesgo de TE

Tx anticoagulante
Duracin de prtesis
biolgicas acortada

La supervivencia global despus de la

SVA es mejor con una vlvula artica
mecnica que con una biolgica.

Sustitucin VM
Tipo de vlvula no
influye en
supervivencia

No ms o menos
probabilidad de
otras
complicaciones
Endocarditis
Trombosis de la
vlvula
Embolia sistmica
Hemorragia ( mayor
en vlvulas
mecnicas)

Vlvula mecnica
Mayor incidencia de
insuficiencia
perivalvular en la
posicin mitral
Tendencia a
complicacin en
posicin artica

Mayor supervivencia en prtesis mecnicas que

con biolgicas.
Menor de 65
aos

Prtesis mecnicas de variedad bivalva.

Pacientes que deben recibir prtesis biolgicas

Ejemplo: poliposis
intestinal, trastorno
hematolgico

Paciente mayores de
65 aos en los que se
deterioren las
vlvulas
bioprotsicas muy
lentamente , pocas
posibilidades de
sobrevivir luego de
su prtesis y debido
a su edad tengan
mayor riesgo de
hemorragia mientras
tomen
anticoagulantes

3)

Pacientes que es
probable, no
cumplan el tx
anticoagulante
permanente, que no
quieran tomar
anticoagulante
regularmente o que
vivan en pases de
desarrollo y no
puedan ser vigilados

2)

1)

Pacientes con
enfermedades
coexistentes que
tienden a la
hemorragia.
Toleran mal
anticoagulantes

Pacientes que deben recibir prtesis biolgicas

Pacientes <65
aos que
prefieren recibir
esta vlvula por
factores de riesgo
relacionados con
su estilo de vida,
frente a la
posibilidad de
una segunda SVA

6)

Mujeres jvenes
que deseen tener
hijos y precisen
una SVA.

5)

4)

Pacientes con un
anillo artico
pequeo en los
que un injerto
bioprotsico sin
soporte (libre)
pueda
proporcionar un
apoyo
hemodinmico
superior

Consideraciones Especiales: Embarazo

Tolerar la carga
hemodinmica del
embarazo
Riesgo de
Tromboembolia
en prtesis
mecnicas

Estado
hipercoagulable

Por lo tanto, la anticoagulacin no debe interrumpirse, aunque hay

mayor riesgo de hemorragia fetal mortal.
Efecto teratognico de la warfarina.
Hacer lo posible para realizar la sustitucin valvular despus del parto.

Estenosis
Mitral
crtica
Estenosis
Artica
crtica

Valvuloplasta
con baln

Reparar la VM
en pacientes con
IM

A las mujeres en edad frtil que tengan una prtesis mecnica

se les debe aconsejar evitar el embarazo.
En las pacientes embarazadas que reciben warfarina, el tx oral
se suspende a la semana 36 de gestacin y se sustituye por
heparina no fraccionada IV continua.
La heparina debe suspenderse al comienzo del parto, pero
puede recomenzarse, junto con la warfarina, varias horas
despus del parto.

Ciruga extracardaca
Riesgo
Tipo de vlvula

Con valvulopata
protsica que recibe
anticoagulantes

Localizacin
Factores de
riesgo asociados

Condicin del
paciente

Preparacin
CX

Manejo
posterior

SVA aislada sin

FR

Anticoagulante se
detiene 1-3 das
antes de la Cx

Se reanuda lo
antes posible

Pacientes de Alto Riesgo

Vlvula mitral mecnica

(tricspide) / + de una
Fibrilacin auricular
Tromboembolia previa
Disfuncin del VI
Estado hipercoagulable

Nios y pacientes en hemodilisis crnica

La evidencia de fracaso de las prtesis valvulares biolgicas casi
prohbe su uso en estos grupos.
Adulto jven de 25-35 aos contraindicacin relativa para este
grupo de edad.

En nios : se prefieren prtesis mecnicas con su hemodinmia

favorable y su duracin establecida
Si disponemos de un equipo quirrgico con experiencia y el
paciente requiere una SVA, un autoinjerto pulmonar es una
alternativa excelente.

Alta frecuencia de deterioro estructural de

la prtesis biolgica
No se recomienda las vlvulas mecnicas
en estos pacientes.

Posicin tricuspdea
Disco pivotante
Vlvulas de
bola
Prtesis
biolgicas

Existe mayor riesgo de

trombosis en la posicin
tricspidea por las presiones
menores y velocidad de flujo
sanguneo.

ESTENOSIS ARTICA

Las directrices indican que la ecocardiografa Doppler es

una prueba muy adecuada para el diagnstico y la
evaluacin de la estenosis artica (EAo) y la evaluacin
de la funcin ventricular izquierda (VI) en los pacientes
con este trastorno.
La prueba de ejercicio de los pacientes asintomticos
puede realizarse de forma segura y es un mtodo
razonable para provocar los sntomas.
La actividad fsica no debe restringirse en los pacientes
asintomticos con EAo leve.

Cateterismo cardaco

Las

directrices del ACC/AHA indican que la

angiografa coronaria es adecuada en los pacientes
con una posible enfermedad arterial coronaria
(EACo), y puede ser necesario el cateterismo para
evaluar la gravedad hemodinmica de la EAo en los
pacientes sintomticos cuando otros datos no son
concluyentes.

Sustitucin de la vlvula artica

Aunque se han identificado subgrupos con una

elevada probabilidad de enfermedad progresiva en

los que podra considerarse la valvulotoma con
baln artico se considera un puente
adecuado hasta la intervencin quirrgica en
pacientes con inestabilidad hemodinmica en los que
no puede sustituirse inmediatamente la vlvula
artica o como medida paliativa en aquellos en los
que no puede sustituirse la vlvula.

No se recomienda como alternativa a la SVA, excepto

en el caso de algunos pacientes ms jvenes con EAo

congnita sin calcificacin valvular.

INSUFICIENCIA ARTICA

La ecocardiografa Doppler es una prueba muy

adecuada para el diagnstico y la evaluacin seriada

de los pacientes con insuficiencia artica.
Las ecocardiografas seriadas estn indicadas para
evaluar el tamao y la funcin del VI de forma
peridica en los pacientes asintomticos con IA
grave y para volver a evaluar la IA en los pacientes
con sntomas nuevos o cambiantes, para estar
seguros de que no se est produciendo una
progresin rpida.

En los pacientes con una dilatacin del VI incluso

ms avanzada, se aconseja una ecocardiografa

cada 3 meses.
Las pruebas de ejercicio se consideran adecuadas

para evaluar la capacidad funcional en los

pacientes en los que la anamnesis no es definitiva,
pero la repercusin de esta prueba sobre el
tratamiento no es mucha.

Tratamiento mdico

Indicado en pacientes con hipertensin, con una

indicacin dbil en aquellos con IA grave, una

funcin del VI normal y signos de dilatacin del VI.
El tratamiento vasodilatador no es una alternativa a

la intervencin quirrgica en los pacientes que son

candidatos adecuados para la sustitucin valvular,
incluidos aquellos con una disfuncin asintomtica
del VI.

Cateterismo cardaco:

La indicacin adecuada ms frecuente del

cateterismo cardaco es la angiografa coronaria
como preludio a la intervencin quirrgica.
Sustitucin de la vlvula artica:

Se consideran la SVA claramente adecuada en los

pacientes con sntomas (clases II, III o IV de la New
York Heart Association, dilatacin del VI progresiva,
disfuncin sistlica del VI leve a moderada o una
reduccin progresiva de la tolerancia al ejercicio.

ESTENOSIS MITRAL
La ecocardiografa transtorcica se aconseja en las

directrices del ACC/AHA como prueba de primera

lnea en el diagnstico y el seguimiento delos
pacientes con estenosis mitral (EM).
La ecocardiografa transesofgica interviene en la

deteccin del trombo auricular izquierdo en los

pacientes considerados para la valvulotoma mitral
con baln percutnea o la cardioversin.

Tratamiento mdico:
La anticoagulacin se recomienda en los pacientes
con EM si tienen antecedentes de fibrilacin
auricular, embolias previas o trombos auriculares
izquierdos.
Cateterismo cardaco:
Las directrices apoyan el uso del cateterismo
cardaco para la evaluacin hemodinmica cuando
las pruebas no invasivas no son concluyentes u
obtienen resultados discrepantes.

PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL

El diagnstico de prolapso de la vlvula mitral

(PVM) debe hacerse mediante exploracin fsica.

La ecocardiografa bidimensional y Doppler deben

usarse, sobre todo, para la evaluacin de la IMi y de

la compensacin ventricular, as como para excluir el
diagnstico del PVM en los pacientes diagnosticados
de forma inapropiada

Tratamiento

Tranquilizar al paciente es un elemento importante

del tratamiento de los pacientes con PVM.

Se debe alentar un estilo de vida normal y el ejercicio
regular, especialmente en los pacientes con PVM leve
y sin sntomas o con sntomas leves En general, los
deportistas asintomticos con PVM no necesitan
ninguna restriccin.

1)

antecedente de sncope que se considere

probablemente de origen arritmgeno.
2) antecedentes familiares de muerte sbita
causada por PVM.
3)
taquiarritmias
supraventriculares
o
ventriculares complejas repetitivas, en particular si
se exacerban con el ejercicio.
4) IMi moderada a grave.
5) embolia previa.

El tratamiento diario con dosis bajas de cido

acetilsaliclico.
La anticoagulacin con warfarina se recomienda en
los pacientes con PVM que han sufrido accidentes
cerebrovasculares y tienen IMi, fibrilacin auricular o
un tromboauricular izquierdo.
La warfarina tambin se recomienda en los pacientes

que han sufrido accidentes cerebrovasculares con

signos ecocardiogrficos de engrosamiento o
redundancia de las valvas, y en aquellos con crisis
isqumicas transitorias recurrentes mientras toman
cido acetilsaliclico.

INSUFICIENCIA MITRAL

Se consideran la ecocardiografa transtorcica

adecuada para el diagnstico de la IMi aguda o

crnica, as como para la vigilancia anual o semestral
de la funcin del VI en los pacientes con Imi grave,
aunque sea asintomtica.
El uso seriado de las radio grafas de trax y de los

ECG se considera de menor valor.

Cateterismo cardaco:
El cateterismo se realiza habitualmente como un
preludio a la intervencin quirrgica en los
pacientes con IMi o cuando las pruebas no
invasivas ofrecen resultados discordantes o no
proporcionan informacin adecuada que gue el
tratamiento.
Ciruga:
Las directrices consideran la reparacin de la
vlvula mitral la operacin de eleccin para los
pacientes con vlvulas adecuadas cuando la realiza
un operador con experiencia.

La ciruga se considera adecuada en la IMi aguda

sintomtica y en los pacientes con IMi crnica grave

y sntomas de insuficiencia cardaca congestiva,
aunque tengan una funcin del VI normal.
Entre los pacientes asintomticos, la ciruga es

adecuada cuando hay signos de disfuncin del VI

leve o mayor (fraccin de eyeccin =0,3 a 0,6 o
dimetro telesistlico > 4 0 mm).

Bibliografa
Guadalajara JF. Cardiologa Mndez Editores Sptima Edicin
Mxico 2012
Braunwald Tratado de Cardiologa Elselvier Saunders Novena
Edicin Barcelona Espaa 2013