Tratamiento farmacolgico

de los trastornos del sueo

Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

Introduccin
Los trastornos del sueo son tema de inters desde principio del s. XIX.
Sueo:

Antigedad se postulaba que era un momento de

quietud y tranquilidad, en el cual el cuerpo y la mente
se recuperaban.
Actualmente se sabe que es un proceso activo en el
que se suceden mltiples cambios.

Fisiologa del sueo

El sueo es un proceso activo donde se
suceden mltiples fenmenos que generan
cambios para el adecuado funcionamiento
del ser humano y su equilibrio psicofsico.
Se da un complejo proceso de
reorganizacin y restauracin celular,
importante para la adquisicin y
aprendizaje de nuevas tareas.

Fisiologa del sueo

Control dual

Sincroniza el inicio
y la finalizacin del
sueo.

Ritmo circadiano

Proceso
homeosttico

Distribucin del
sueo REM.

Relaciona la
profundidad del
sueo con la
duracin de la
vigilia.

Actividad de los
husos del sueo.

Fisiologa del sueo

Estado de vigilia

Etapa 1

5%. Transicin entre el sueo y vigilia.

Reaccin a estmulos disminuida.
Procesos mentales confusos. Mioclonias
fisiolgicas.

Sueo no-REM

Etapa 2

45 a 55%. Sueo superficial.

Etapa 3 - 4

10 a 20%. Sueo profundo o de ondas

lentas. Reparadora.

Sueo paradojal

20 a 25%. Se relaciona con el

procesamiento de actividad intelectual,
aprendizaje, procesos de adquisicin,
consolidacin y recuperacin de la
memoria. Atonia muscular completa.

Sueo REM

Clasificacin
Clasificacin
Internacional
de los
trastornos
del sueo,
segunda
edicin:

Insomnio.
Trastornos respiratorios relacionados
con el sueo.
Hipersomnias
Trastornos del ritmo circadiano
Parasomnias
Trastornos del movimiento
relacionados con el sueo

Clasificacin - Insomnio
De adaptacin.
Psicofisiolgico
Paradjico.
Idioptico.
Fisiolgico, no especificado.
Debido a enfermedad mdica.
Debido a enfermedad psiquitrica.

Clasificacin Trast. Respiratorios

relacionados con el sueo
Apnea central del sueo
Apnea central primaria.
Respiracin peridica debida a altas altitudes.
Apnea central debida a condicin mdica, no Cheyne Stokes.
Apnea central debida a drogas o sustancias.
Apnea central debida a patrn respiratorio Cheyne Stokes.
Apnea primaria del sueo de la infancia.
Apnea obstructiva del sueo, adultas y peditrica.
Hipoventilacin/hipoxemia relacionada con el sueo
Hipoventilacin alveolar idioptica no obstructiva.
Hipoventilacin alveolar congnita.
Hipoventilacin/hipoxemia relacionada con el sueo debido a enfermedad mdica.
Otras apneas del sueo no especificadas.

Clasificacin - Hipersomnias
Narcolepsia
Sin cataplejia.
Con cataplejia.
Debida a enfermedad
mdica con o sin cataplejia.
No especificada.

Hipersomnias
recurrentes
Sndrome de Klein Levin
Hipersomnia relacionada con
la menstruacin.

Hipersomnias
idiopticas con periodo
de sueo prolongado.

Hipersomnia idiopatica
sin sueo prolongado.

Hipersomnia debida a
enfermedad mdica.

Hipersomnia no
asociada a sustancias
o a enfermedad
mdica.

Hipersomnia fisiolgica
no especificada.

Hipersomnia debida a
sustancias o alcohol.

Sndrome de sueo
insuficiente inducido
por el comportamiento.

Clasificacin
Trastornos del ritmo circadiano
Fase retrasada del sueo.
Fase adelantada del sueo.
Ciclo sueo-vigilia irregular
Cambio de huso horario por viaje transmeridiano (jet-lag)
Cambio en el horario de trabajo por turnos rotatorios.
Debido a enfermedad mdica.

Clasificacin -Parasomnias
Despertar
confusional.

Trastornos del
comportamiento
del sueo REM.

Parlisis aislada
recurrente del
sueo.

Debida a
enfermedad
mdica.

Catatrenia.

Sndrome de
explosin
ceflica.

Trastorno de la
alimentacin
relacionado con
el sueo.

Sonambulismo.

Pesadillas.

Trastornos
disociativos
relacionados
con el sueo.

Enuresis del
sueo.

Terrores
nocturnos.

Clasificacin Trast. Del movimiento

relacionados con el sueo
Sndrome de piernas inquietas.
Movimiento peridico de los miembros.
Calambres relacionados con el sueo.
Bruxismo relacionado con el sueo.
Trastorno rtmico del movimiento relacionado con el sueo.
Trastorno rtmico del movimiento relacionado con el sueo (no especificado, debido a
enfermedad mdica, drogas o sustancias).

Aspectos generales del tratamiento de

los trastornos del sueo
Tx no farmacolgico
Objetivo: Mejorar las conductas y los hbitos asociados con el sueo.
Modificar el patrn de dormir.
Ofrece alivio sintomtico y mejora objetiva del sueo.
Equivalentes en magnitud y mayores en duracin a las obtenidas con
tx farmacolgico.
Pautas de higiene del sueo, control de estmulos, rectriccin del
sueo, terapia cognitivo conductual y tcnicas de relajacin.

Tx farmacolgico
Diversos grupos de drogas se probaron, que varan
considerablemente.

Tx no farmacolgico
Pautas
de
higiene
del
sueo

Evitar el consumo excesivo de alcohol y cafeina.

Evitar ingestas alimentarias importantes antes de dormir.
Establecer un esquema regular de sueo. Despertar temprano en la maana.
No trabajo 30 minutos previos.
Ejercicio aerbico regular.
No siestas.
Ambiente agradable para dormir.
Luego de 30 min de no conciliar el sueo levantarse.
No forzar el inicio del sueo.
Minima exposicin a estmulos lumnicos.

Tx farmacolgico
Trastornos del sueo con insomnio:
Agonistas del receptor benzodiacepinico GABAa, benzodiacepinas e hipnticos no
benzodiacepinicos.
Antidepresivos sedativos.
Antialrgicos.
Antipsicticos.
Melatonina y agonistas de receptores melatoninrgicos.
Antiepilpticos.
Trastornos del sueo con hipersomnias:
Psicoestimulantes.
Drogas en desarrollo:
Antagonistas de receptores de orexinas.
Agonistas de receptores melatoninrgicos.
Antagonistas de receptores serotoninrgicos.

Benzodiacepinas
Todas las bzd son igualmente eficaces:

Reducen la latencia al sueo.

Incrementan tiempo total del sueo.
Disminuyen Nro de despertares nocturnos.
Mejoran calidad de sueo.

No hay evidencia que sostenga su uso por mas

de doce semanas.

Consideraciones farmacocinticas
Tienen diferentes propiedades
farmacocinticas:
Velocidad de absorcin, vida media y presencia de
metabolitos activos.
Momento del insomnio debe guiarnos:
Insomnio de conciliacin: Toma repetida de bzd de vida
media corta o ultracorta (Lorazepam 1-2 mg, alprazolam
0.25-0.5mg, midazolam 7.5mg). Toma nica bzd de vida
media ms larga y liposoluble (diazepam 5 mg).
Insomnio de fragmentacin o matinal: Bzd de vida media
intermedia o prolongada (clordiazepoxido 5-10mg,
flurazepam 15-30mg, clonazepam 0.25-0.5mg)..

Datos farmacolgicos de las BZD

Comienzo de
accin, min

Vida media,
horas

Dosis
equivalentes,
mg

Metabolitos
activos

Alprazolam

60-90

9-20

0.5

Si

Bromazepam

30-60

8-30

Si

Clonazepam

20-60

19-60

0.25

No

Diazepam

30-60

40-200

Si

Estazolam

30-60

10-24

1a2

No

Flunitrazepam

30-60

15-20

0.5 a 1

Si

Flurazepam

30-60

50-160

15

Si

Lorazepam

30-60

8-24

No

Oxazepam

>90

6-12

15

No

Droga

Efectos adversos

Efectos sobre el sueo

Somnolencia

Acortan el sueo REM.

Trastornos cognitivos derivados de la

sobresedacin diurna.

Aumentan la frecuencia de ciclos de sueo REM.

Trastornos en el proceso de consolidacin de la

memoria.

Acortan la latencia al sueo no REM.

Incrementan la etapa 2.

Tolerancia.
Disminuye la etapa 1, 3 y 4.

Dependencia fsica.

Disminucin del sueo profundo genera un sueo

liviano y no reparador.

Sntomas de discontinuacin.

Supresin de sueo REM puede ser responsable de

deficits de memoria evidenciados.

Interaccin con otras drogas depresoras del

SNC.

Discontinuacin genera sueos vividos y pesadillas

Recomendaciones para su uso

Indicaciones de la dosis mnima efectiva.
Utilizar por el menor tiempo posible.
Si es a largo plazo, dosis nocturnas interdiarias.
Combinar con tx no farmacolgico.
Discontinuar progresivamente el medicamento.
Tratar enfermedades subyacentes.

Hipnticos no benzodiazepnicos
Primera lnea de frmacos para el tx de insomnio de conciliacin.
Efectivas como las bzd.
No poseen accin ansioltica ni miorrelajante.
Zolpidem de liberacin inmediata y de liberacin controlada
(imidazopiridina).
Zopiclona, eszopiclona (ciclopirrolonas).
Zalepln (Pirazolopirimidina).

Diferencias con las BZD

No se acumulan en
plasma.

No hay tolerancia al
efecto hipntico.

No presentan efectos
residuales.

No provocan trastornos
en el desempeo
psicomotor.

Generan menos
trastornos de la memoria
antergrada.

Zolpidem es el nico
que tras su interrupcin
puede producir amnesia
antergrada y sntomas
de discontinuacin.

Conservan la
arquitectura del sueo.

No afectan el sueo ni el
sueo REM.

Datos farmacolgicos de los hipnticos no BZD

Droga

Dosis Diaria
mg

Vida media
horas

Comienzo de Metabolitos
accin min
activos

Zalepln

5-10

15

No

Zolpidem

5-20

1.5-4.5

30

No

Zolpidem CR

6.25-12.5

2.8

30

No

Zopiclona

3.75-15

3.5-6

30

Si

Eszopiclona

1-3

5-7

60

Si

Ventajas sobre las BZD

Se prefieren por:

Su vida media corta.

Ausencia de efecto residual.
Conservacin de la arquitectura del sueo.
Ausencia de tolerancia.
Menor efecto deletreo sobre la memoria.
Mnima presencia de sntomas de discontinuacin.

Si se acompaan de ansiedad diurna o es un insomnio

adaptativo con tensin muscular, es preferible las BZD.

Conductas complejas
Se describieron trastornos conductuales
complejos asociados a la administracin de
drogas hipntico-sedativas.
Paciente no completamente despierto puede
caminar, correr, manejar, comprar, tener sexo y
sostener conversaciones sin luego recordarlo.
En caso de ello disminuir dosis del frmaco o
suspender.

Antidepresivo sedativo
Su eficacia hipntica y desarrollo de tolerancia no han sido
muy estudiados.
Trazodona, antidepresivos tricclicos (amitriptilina, trimipramina) y mirtazapina.
Doxepina dosis de 1, 3 y 6 mg son utilizados como hipntico, por su accin
selectiva sobre receptores H1.
Sus efectos sedativos se relacionan con:
Accin anticolinrgica.
Bloqueo de receptores histaminrgicos H1.
Adrenrgicos a1.
Serotoninrgicos 5HT2a/2c.
Eficaces en el tx de insomnio en dosis bajas.
A corto plazo no ofrecen ventajas sobre bzd.
Tienen varios efectos colaterales.

Antialrgicos
En pacientes con intolerancia a las bzd, o que
esten contraindicadas o riesgo de dependencia.
Menos eficaces en reducir latencia del sueo.
Mejoran el tiempo total y reducen el nmero de
despertares nocturnos.
Difenhidramina 25 a 50mg.
Prometazina 25 a 50 mg
Doxilamina 25 a 150 mg

Tolerancia a efecto sedativo.

Efectos adversos anticolinrgicos, somnolencia
y trastornos cognitivos.

Antipsicticos
Agentes promotores del sueo
Olanzapina 5 a 10mg
Quetiapina 25 a 200 mg
Su accin sedativa es debida a su afinidad por
receptores histaminrgicos H1 y serotoninricos
5HT2c.
Aumentan el sueo de ondas lentas.

Mejora el tiempo total de sueo y su calidad.

No son de primera eleccin en pacientes con

insomnio primario.

Melatonina y agonistas de receptores

melatoninrgicos
Melatonina
Neurohormona sintetizada por la glndula pineal.
Posee un efecto promotor del sueo, su funcin principal es
ajustar el cronograma ciclo sueo-vigilia a los ciclos de luzoscuridad.
Regula:

Neuroinmunomodulacin.
Reduccin de la presin arterial y temperatura corporal.
Aumento de la neurognesis.
Control del nimo y de la conducta.

Melatonina
Mejora la eficacia del sueo, disminuye el tiempo de latencia y reduce
despertares nocturnos.
Efectiva en: Pacientes de tercera edad, trast. del sueo debido a alteraciones
del ritmo circadiano y con insomnio secundario a enfermedad mdica.
Administrar 30 a 120 minutos antes de acostarse.
Efectos adversos: Aumento de la presin arterial, mareos, cefaleas y nauseas.
No posee potencial de abuso, ni efecto residual.

Ramelten
Anlogo triciclico sinttico de la melatonina y agonista de receptores melatonrgicos MT1 y MT2.
Reduce la latencia del sueo, incrementa el sueo de ondas lentas y el tiempo total de sueo.
Tratamiento del insomnio de conciliacin.
Efectos adversos: Cefaleas, somnolencia, mareos, nausea, fatiga.
Sin potencial de abuso ni efecto residual.
Eficaz en insomnio transitorio secundario e insomnio crnico en adultos.

Droga

Dosis diaria mg

Vida media horas

Melatonina

o.5 a 10

<1
3.5 a 4

Ramelten

1 a 2.6

Antiepilpticos
Gabapentina
Util en pacientes con insomnio
primario.
Aumenta el sueo de ondas lentas.
Mejora la calidad del mismo.
Reduce el nmero de despertares
nocturnos.

Psicoestimulantes
Dextroanfetamina,
metilfenidato, pemolina y
modafinilo.

Pregabalina

Cuadros de excesiva
somnolencia diurna
asociada con narcolepsia.

Tx de insomnio secundario a
epilepsia y fibromialgia.
Aumenta el sueo de ondas lentas.
Reduce el nmero de despertares
nocturnos.

Los primeros tienen gran

potencial de abuso y riesgo
de dependencia.

Psicoestimulantes
Modafinilo

Armodafinilo

Droga qumica con menor potencial de abuso.

No involucra vas de neurotransmisin dopaminrgica mesolmbica como el resto.
Bloquea al transportador de dopamina.
Incrementa la liberacin de histamina, noradrenalina, serotonina, dopamina y
glutamato.
Induce disminucin de la liberacin de cido gama aminobutrico.
Efectos adversos: Cefaleas, nauseas y rinitis.

Enantiomero R de modafinilo.
Vida media ms larga y efecto promotor de la vigilia ms prolongado.
til en pacientes con trast. Del ritmo circadiano secundario a cambios en el horario
del trabajo por turnos rotativos y en narcolepsia.
Efectos adversos: Nauseas, sequedad de boca, insomnio y ansiedad.
Droga de rpida e intensa accin sedativa.
Tx de cataplejia.
til en tx de hipersomnia diurna, de los despertares nocturnos y de los ataques de
sueo.
Incrementa sueo de ondas lentas
Efectos adversos: Dificultad para despertarse durante la noche, cefalea, enuresis,
nausea, mareo, incremento de sonambulismo o sleepwalking.

Oxibato sdico

Drogas en desarrollo
Antagonistas de receptores a orexinas
Neuropeptidos derivados de un precursor comn, preproorexina. A y B.
Estabiliza el estado de vigilia, regula la conducta alimentaria y homeostasis,
regula el sistema nervioso autonomo, sistema de recompensa y motivacin.
Tx de insomnio de conciliacin y mantenimiento. (almorexant).
Agonistas de receptores melatoninrgicos
Tasimelten. Tx de insomnio de conciliacin y mantenimiento.
Tx de insomnio transitorio debido a trastornos del ritmo circadiano (jet-lag).
Reduce la latencia de sueo y despertares nocturnos.
Antagonistas de receptores serotoninrgicos
Eplivanserina y Pimavanserina.

Cuadro clnico y tx de los

trastornos del sueo

Insomnio
Percepcin de inadecuada cantidad
o calidad de sueo asociada a
consecuencias diurnas.
Dificultad en la iniciacin y/o
mantenimiento del sueo, frecuentes
despertares nocturnos, despertar
temprano y sueo no reparador.

Clasificacin
Duracin
Transitorio: una a tres semanas.
Crnico o persistente: Superior a tres semanas, incluso aos.
Momento de la noche en que se presenta

Inicial o de conciliacin.
Medio o de fragmentacin.
Matinal.
Mixto.

Etiologa
Primario.
Secundario

Insomnio de adaptacin
y de causa ambiental
Causan insomnio transitorio.
Puede presentarse en individuos que duermen bien.
Relacionado con la presencia de un factor estresante del medio ambiente.
Conflictos laborales, afectivos o asociados a cualquier situacin vital importante.

Benzofiacepinas
Flurazepam 15mg, flunitrazepam 1-2mg, estazolam 0.5-2mg, alprazolam 0.75-4mg,
clonazepam 0.25-2mg, lorazepam 0.25-2mg.

Hipnticos no bzd.
Tx breve.

Insomnio psicofisiolgico

Insomnio idioptico

Experimentan una situacin de

estrs que los lleva al insomnio.

Diagnstico de exclusin.

Dificultad para dormir los

conduce a un estado de angustia
e inquietud severa.
Ansiedad asociada al momento
de ir a la cama.

Circuito condicionado
negativo.

Pacientes refractarios a
todas las medidas
teraputicas.
Inicio insidioso durante la
infancia o adolescencia
temprana.

Insomnio crnico
Entidad clnica grave
con una prevalencia de
10 a 15 % de la
poblacin adulta.

No se presenta en
forma regular todas las
noches.

Primera lnea de tx son

las medidas no
farmacolgicas > 70 a
90%.

Zolpidem de liberacin
prolongada indicado de
forma intermitente a lo
largo de 6 meses,
demostr sostenida
eficacia y seguridad.

Pautas de tratamiento
Instauracin de tratamiento no farmacolgico.
Si el insomnio persiste, pueden incluirse
medicaciones hipnticas. Hipnticos no bzd
por periodos breves y/o en forma intermitente.
Pueden usarse antidepresivos sedativos,
antiepilpticos o antipsicticos atpicos.