CASO CLINICO

TCE SEVERO
IRM: VICTOR IVAN REYES RUIZ

CASO CLINICO TCE SEVERO

PCTE: TEMISTOCLES SUAREZ RAMON

CC: 0900962986
EDAD: 70 AOS
SEXO: MASCULINO
HC: 2824281-1
UBICACIN: OBSERV 2 EMERG REANIMACION
FI: 18-11-2015
HI: 22:18
LLEGO EN AMBULANCIA: SI
RAZA: MESTIZO
NIVEL DE ESCOLARIDAD: PRIMARIA
INCOMPLETA

MOTIVO DE CONSULTA:

TRAUMA : DETERIORO DEL NIVEL DE

CONCIENCIA

DEFICT MOTOR DERECHO

 Enfermedad actual
Familiar de pacte refiere cc de aproximadamente 30 hrs de
evolucin, quien sufre accidente de transito en bicileta por
impacto con moto, presento deterioro sbito del nivel de
conciencia durante 2 hrs, fue llevado a hospital msp donde
prescriben analgsicos y es enviado a casa, 4 horas despus del
evento paciente presenta vomitos en 4 ocasiones y deterioro
progresivo del sensorio, por lo que nuevamente es llevado a
hospital hace 20 hrs de donde viene transferido al momento
paciente estuporoso

 Examen fsico

Sv: fc 54
fr 22 t 36.6 so2 97 pa 140/80 scg 9/15
Pupilas anisocoricas reactivas
Piel y faneras: palidez
CABEZA:
Boca: restos hemticos en lengua, laceraciones en regin maxilar y frontal
Ojos: pupilas anisocoricas
Torax:
Csps: ventilados
rscs: bradicardicos
M.inferior: hemiplejia derecha

 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO S099

SECUELAS DE TRAUMATISMO INTRACRANEAL T905
HEMORRAGIA EPIDURAL S064
PLAN:

HIDRTACION
CSV
C GLASGOW
TC CEREBRO Y RX TORAX
LABORATORIOS
IC NEUROCIRUGIA

 TRATAMIENTO INICIAL:
SS 1000cc Cloruro de Sodio 0.9% para adm en 84 ml/h por 24hrs
SS 100cc Cloruro de Na 0.9% + 2 amp de Fentanilo 0.5mg/10ml para adm
10ml/h infusin continua por 24 hrs
SS 100cc Cloruro de Na 0.9% + 3 amp de Midazolan 50mg/10ml para adm
10ml/h infusin continua por 24 hrs
OMEPRAZOL polvo inyeccin 40mg 1 amp iv por 24hrs
MANITOL 20% 500ML 200CC CENTRAL STAT
ATRACURIO 25mg/2.5ml 1 amp PRN

IMAGENES DEL MSP

TAC del Hosp

 TAC MUESTRA HEMATOMA EPIDURAL + HEMATOMA

INTRAPARENQUIMATOSO + HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FISHER 4
MARSHALL 4

RESULTADOS DE LABORATORIOS
BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS

6.12

SODIO

154

NEUTROFILOS %

83.7

POTASIO

3.10

LINFOCITOS %

5.2

CLORO

144

RECUENTO DE G. ROJOS

3.41

PH

7.49

HEMOGLOBINA

11.2

PCO2

31,6

HEMATOCRITO

33.7

PO2

135

PLAQUETAS

121

HCO3

24

BE

1.6

UREA
CREATININA

64 mg/dl
0.51 mg/dl

TP

12.9

TTP

31.3 seg

TIEMPO DE PROTROMBINA

12.8 seg

IC NEUROCIRUGIA
TC SIMPLE DE CEREBRO MUESTRA COLAPSO DE CSITERNA
PERITRONCULARES A EXPENSAS DE ESTRANGULAMIENTO
MESENCEFALICO PRODUCTO DE GRAN HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO TEMPOROPARIETAL IZQUIERDO, ASOCIADO
A HEMATOMA SUBDURAL AGUDO Y HEMATOMA EXTRADURAL
IPSILATERAL; DESPLAZAMIENTO DE LA LINEA MEDIA CON DATOS
IMAGENOLOGICOS DE HERNIACION TRANSTENTORIAL. SE MUESTRA
DATOS DE ISQUEMIA DE TRONCO Y HEMISFERICO
MAL PRONOSTICO, EN FRANCO DETERIORO ROSTRO CAUDAL,
RIESGO INMINENTE DE MUERTE

EGRESO
FALLECE DE MAS DE 48HRS POR HEMORRAGIA EPIDURAL EL
26/11/2015 10:40 DEBIDO A UN PARO CARDIORESPIRATORIO POR LO
CUAL SE REALIZO MASAJE CARDIOVASCULAR SIN RESPUESTA