Desafios no tratamento da

diabetes mellitus tipo 2 no idoso

Desafios da gesto da diabetes nas pessoas idosas

Funo
renal
afetada

Risco
aumentado
de
hipoglicmia

Estado
cognitivo
potencialmente
reduzido

Reduo das
opes
teraputicas

Maior
vulnerabilidade s
complicaes da
hipoglicemia

Menor
capacidade de
cuidados
autnoma

Pratley RE et al. Postgrad Med. 2012;124:13343; Bourdel-Marchasson I et al. Hosp Pract (Minneap). 2011;39:721; Sinclair A et al. J Am Med Dir Assoc.
2012; 13:497502; Chelliah A et al. Drugs Aging. 2004;21:51130; Kirkman MS et al. Diabetes Care. 2012;35:265064; Inzucchi SE et al. Diabetes Care.
2012;35:136479; Avogaro, A., Dardano, A., de Kreutzenberg, S. V. and Del Prato, S. (2014), Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors can minimize the
hypoglycaemic burden and enhance safety in elderly people with diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism. doi: 10.1111/dom.12319.

Diabetes mellitus nas pessoas idosas e demncia

Quando comparadas com pessoas sem diabetes, as pessoas idosas
com diabetes tm um risco 47% superior de todas as formas de
demncia (risco relativo 1,47 IC 95% 1,25-1,73) e um risco aumentado
em 39% de doena de Alzheimer (IC 95 1,16-1,66).

Hipoglicmia?
Avogaro, A., Dardano, A., de Kreutzenberg, S. V. and Del Prato, S. (2014), Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors can minimize the hypoglycaemic burden and
enhance safety in elderly people with diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism. doi: 10.1111/dom.12319; Lu FP, Lin KP, Kuo HK. Diabetes and the risk of
multi-system aging phenotypes: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2009; 4:e4144.

Diabetes mellitus nas pessoas idosas e demncia

Num estudo que incluiu um grupo de indivduos idosos (mdia de
idade 65 anos) com diabetes tipo 2 (n=16 677), em comparao com
aqueles que no tinham histria de hipoglicemia, os indivduos com
um ou mais episdios de hipoglicemia tinham um risco aumentado de
demncia: risco ajustado de 1,44 para >1 episdio prvio de
hipoglicemia grave e 1,94 para >3 episdios.

Avogaro, A., Dardano, A., de Kreutzenberg, S. V. and Del Prato, S. (2014), Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors can minimize the hypoglycaemic burden and
enhance safety in elderly people with diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism. doi: 10.1111/dom.12319; Whitmer RA et al. Hypoglycemic episodes and
risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301:1565-1572.

Hipoglicmia nos idosos: fatores que aumentam o

risco e consequncias potenciais
SNDROME GERITRICO
Fragilidade

DISFUNO
COGNITIVA

Idade
DM de longa durao
Funo renal diminuda
Neuropatia diabtica
Peso corporal reduzido

HIPOGLICEMIA
HIPOGLICEMIA
Aumento da
Adrenalina

Ativao
recetor 1

Ativao recetores
1 e 2

Aumento
da FC

Vasoconstrio

Aumento da
Insulina

Ativao
plaquetas

Hipocalimia

Instabilidade
das placas

Instabilidade
eltrica

Limiar de
hipoglicemia
elevado

Falta de
reconhecimento da
hipoglicemia

Libertao
inapropriada
de insulina

MORBILIDADE E MORTALIDADE DA DCV

Avogaro, A., Dardano, A., de Kreutzenberg, S. V. and Del Prato, S. (2014), Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors can minimize the hypoglycaemic burden and
enhance safety in elderly people with diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism. doi: 10.1111/dom.12319.

Desafios na gesto da diabetes nas pessoas idosas

Variabilidade glicmica
Mesma
Mesma

HbA1c
HbA1c

Aumento do stress oxidativo

Aumento de marcadores de inflamao

Diminuio da funo cognitiva

Para prevenir a fragilidade e declnio da funo cognitiva,

bem como prevenir a hiperglicemia mantida e as
complicaes microvasculares, pode ser to importante
minimizar a variabilidade glicmica como prevenir a
hipoglicemia nos indivduos idosos com DMT2.
Du Y-F. Achieving glycemic control in elderly patients with type 2 diabetes: a critical comparison of current options. Clinical Interventions in Aging 2014:9
19631980

Individualizao dos objetivos glicmicos nos idosos

O nico ensaio clnico disponvel que abordou a questo do
tratamento personalizado em indivduos idosos com diabetes foi o
estudo Individualised Treatment Targets for Elderly Patients with
Type 2 Diabetes using Vildagliptin Add-on or Lone Therapy
(INTERVAL).
Neste estudo multinacional, em dupla-ocultao, com a durao de 24
semanas, foram includos indivduos com idade >70 anos e diabetes tipo
2, sem teraputica prvia ou com controlo inadequado. Os objetivos de
tratamento individualizados foram estabelecidos com base na idade,
HbA1c inicial, comorbilidades e grau de fragilidade antes de ser
aleatoriamente atribudo aos indivduos tratamento com vildagliptina ou
placebo.

Avogaro, A., Dardano, A., de Kreutzenberg, S. V. and Del Prato, S. (2014), Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors can minimize the hypoglycaemic burden and
enhance safety in elderly people with diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism. doi: 10.1111/dom.12319.

Individualizao dos objetivos glicmicos nos idosos

Mais indivduos no grupo tratado com vildagliptina atingiram o seu objetivo
glicmico (52,6 vs. 27%) em comparao com placebo.
Houve ainda uma reduo clinicamente relevante da HbA1c (0,9%) com
vildagliptina, desde uma HbA1c inicial de 7,9% e uma diferena entre grupos
de -0,6% (IC 98,8% -0,81-0,33; p<0,0001).

No foram encontradas diferenas entre os dois grupos relativamente

segurana global e tolerabilidade.
Avogaro, A., Dardano, A., de Kreutzenberg, S. V. and Del Prato, S. (2014), Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors can minimize the hypoglycaemic burden and
enhance safety in elderly people with diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism. doi: 10.1111/dom.12319; Strain D. et al Lancet 2013 Aug
3;382(9890):409-16. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60995-2.

Recomendao de tratamento da DMT2 nos idosos

Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (1): 30-41

Comparao das opes teraputicas para o

controlo glicmico
Opo

Risco de
hipoglicemia

Variabilidade
glicmica

Custos

Complexidade
do tratamento

Consideraes especiais

Metformina

Baixo

Sem alterao

Baixos

Baixa

Precauo na DRC avanada, ICC,

fragilidade, malnutrio e sarcopnia;
preservar msculo esqueltico

Glitazona

Baixo

Sem alterao

Moderados

Baixa

Preservar msculo esqueltico;

aumento do risco de fratura, ICC

Sulfonilureia

Elevado

Sem alterao

Baixos

Varivel

Evitar gliburida/glibenclamida

Glinida

Moderado

Reduzida

Moderados

Elevada

No deve ser associada com SU ou

acarbose, interaes medicamentosas

iDPP-4

Baixo

Menor

Moderados

Baixa

Efetivos com a funo das clulas

preservada

aGLP-1

Baixo

Menor

Elevados

Moderada

Efetivos com a funo das clulas

preservada

Acarbose

Baixo

Reduzida

Moderados

Elevada

Efeitos secundrios gastrointestinais,

problemas sociais

Insulina

Elevado

Varivel

Variveis

Varivel

Sugerem-se os anlogos de insulina

de longa-durao de ao

ICC, insuficincia cardaca congestiva; DRC, doena renal crnica; SU, sulfonilureia.

Du Y-F. Achieving glycemic control in elderly patients with type 2 diabetes: a critical comparison of current options. Clinical Interventions in Aging 2014:9
19631980; American Diabetes, A. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care 36 Suppl 1

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Vildagliptina: diminuio significativa da HbA1c desde o incio

nos doentes muito idosos ( 75 anos)
Anlise agrupada s 24 semanas
50 mg bid
Estudos em monoterapia

Estudos em associao

n=

2303

62

910

25

BL (%)=

8,7

8,3

8,4

8,5
-1.08

0.0

Variao na HbA1c
desde o incio (%)

-0.2
-0.4
-0.6
-0.8

-0.87

-1.0
-1.2
-1.4
-1.6

-1,2

-0.9

-1.8
Populao de eficcia: Todos os estudos aleatorizados, em dupla ocultao, controlados, em grupos paralelos com durao 24
semanas e doentes com 75 anos. Apenas os estudos com a dosagem aprovada de 50 mg bid. Incluiu 7 estudos em monoterapia e
3 estudos em associao metformina.

Schweizer A et al. Diab Obes Metab 2010;13(1):5564

*
Idade < 75 anos
Idade 75 anos
*<0.05 vs baseline (within group)

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Inibidores da DPP-4 e metabolizao via CYP450:

potencial para interaes medicamentosas
Sitagliptina
com
metaboliza
o pelo
CYP450

Saxagliptin
a
com
metaboliza
o pelo
CYP450

Linagliptina
com
metaboliza
o pelo
CYP450

Vildagliptina
sem
metaboliza
o pelo
CYP450

Substrato
para:
CYP3A4

Sim

Sim

Sim

No

CYP3A5

No

Sim

No

No

CYP2C8

Sim

No

No

No

Ahrn B. Vildagliptin: an inhibitor of dipeptidyl peptidase-4 with antidiabetic properties. Expert Opin Investig Drugs 2006; 15 (4): 431-42.
He Y-L, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vildagliptin in patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Pharmacokinet 2007; 46 (7): 577-88.
Scheen AJ. Pharmacokinetics of dipeptidyl peptidase - 4 inhibitors. Diabetes Obes Metab 2010; 12 (8): 648-658.

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Concluses
Nos indivduos idosos com diabetes tipo 2, a hipoglicemia uma
complicao frequente e um obstculo no tratamento da diabetes;
Na gesto da diabetes em pessoas idosas, deve priorizar-se a
manuteno da independncia funcional, preveno da fragilidade e
preservao da integridade cognitiva, evitando eventos hipoglicmicos;
Os iDPP-4 constituem uma alternativa teraputica vlida para os
indivduos idosos com diabetes, uma vez que conduzem a uma melhoria
significativa no controlo glicmico, tm um perfil de segurana
semelhante a placebo, so bem tolerados e esto associados a um baixo
risco de hipoglicemia;
A vildagliptina demonstrou ser eficaz e segura em indivduos idosos com
diabetes tipo 2, incluindo em indivduos com doena renal crnica grave.
Sociedade Portuguesa de Diabetologia. Diabetes: Factos e Nmeros 2014. Relatrio Anual do Observatrio Nacional de Diabetes; Avogaro, A., Dardano, A.,
de Kreutzenberg, S. V. and Del Prato, S. (2014), Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors can minimize the hypoglycaemic burden and enhance safety in elderly
people with diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism. doi: 10.1111/dom.12319; Du Y-F. Achieving glycemic control in elderly patients with type 2 diabetes:
a critical comparison of current options. Clinical Interventions in Aging 2014:9 19631980; Schweizer A et al. Diab Obes Metab 2010;13(1):5564; Schweizer
A. Dejager S.; Diabetes Ther 2013;4(2):257-67

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