FRACTURAS

EXPUESTAS
IRM. ADRIANA J. GMEZ

CONCEPTO
Una fractura abierta
aquella en la que los
han penetrado la piel y
variable de los tejidos
recubren.

o expuesta es
extremos seos
existe gravedad
blandos que la

Dr. Ramn Gustilo

Lesin de
partes blandas

Contaminacin

Involucr
a

Desvitalizacin

Desvacularizacin

EPIDEMIOLOGIA

Accidentes
de trnsito

Accidentes
de trabajo

59%

24,5%

Cadas de
grandes
alturas
16,3%

El 30% de
estos
pacientes son
poli
traumatizado
s

MECANISMO
Directo

AfueraAdentro

Aplicacin directa de una

fuerza sobre el hueso
El agente traumtico produce
lesin en partes blandas
Indirecto
Producido en un punto
alejado de la zona de
presentacin del
traumatismo
La punta sea perfora la piel

AdentroAfuera

Compresin
Traccin
Cizallamiento
Torsin
Flexin

Fecha y hora

Sitio
Anamnesis
Mecanismo

Antecedentes

DIAGNSTICO

Signos Vitales

Examen Fsico

Examen
radiogrfico

Segmentario

Localizado

CUADRO CLNICO

Dolor (hasta shock neurognico)

Hemorragia (hasta shock hipovolmico)
Impotencia funcional
Deformidad
Disminucin de la movilidad
Lesin de partes blandas

CLASIFICACION DE
LAS FRACTURAS
EXPUESTAS

Segn el tiempo transcurrido

se clasifican

Recientes

Evolucin < 8h
Herida pequeas
Sin contusin grave a
partes blandas

Tardas o
infectadas

Evolucin >8h
Heridas altamente
infectadas
Gran destruccin a
partes blandas

Clasificacin de
Gustilo-Anderson

Fue en 1976 cuando se public su primera

clasificacin.
Distingua tres grados:I,II y III
Considerando:
tamao de la herida
el grado de lesin o contaminacin de los tejidos blandos
el tipo de fractura

Posteriormente Gustilo et al. , en 1984,

subdividieron el grado III en tres subtipos basados:
en el grado de contaminacin
el grado de despegamiento peristico
la necesidad de revascularizacin del miembro

CLASIFICACIN DE FRACTURAS EXPUESTAS

GUSTILOANDERSON

Grado I
Grado II

IIIA

GradoIII

IIIB
IIIC

FRACTURAS EXPUESTAS
Tipo

Mecanismo

Herida

Baja energa

II

III

Compromiso de
partes blandas

Fractura

Nivel de
contaminacin

1 cm,
Escaso
Producida por espcula
sea (desde dentro
hacia fuera)

Rasgo
simple,
mnima
conminacin

Bajo

Moderada
energa

1cm producida de
fuera a dentro

Moderado, dao
muscular que
requiere
desbridamiento
mnimo a moderado.

Moderada
conminacin

Moderado

Alta energa

5 cm producida de
fuera a dentro

Severo, extenso dao

muscular

Gran
conminacin

Alto

Clasificacin de Gustilo:
GRADO I: herida pequea de 1cm o
menos, causada por un trauma de baja
energa.

GRADO II
GRADO III
Grado

IIIA
Grado IIIB
Grado IIIC

-Lesin de la
piel de dentro
a fuera
- Herida
menor de 1
cm

Clasificacin de Gustilo:
GRADO I
GRADO II: herida ms grande en largo y
ancho pero con poco o ningn tejido
blando avascularizado o desvitalizado,
relativo o poco material extrao.

GRADO III
Grado

IIIA
Grado IIIB
Grado IIIC

-Lesin de
afuera a dentro
- Herida mayor
de 1 cm y menor
de 10 cm
- Contusin
moderada de
piel y msculos

Clasificacin de Gustilo:
GRADO I
GRADO II
GRADO III: Heridas de tamao grande o
masivas con considerable tejido blando
- Alta energa
desvitalizado
o
material
extrao,
- Herida mayor
considerndose tambin la amputacin
de 10 cm
traumtica.
Grado

IIIA
Grado IIIB
Grado IIIC

- Contusin grave
de piel y
msculos
- Fractura
segmentaria o
conmunita
- Lesin
neurovascular

Clasificacin de Gustilo:
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Grado

IIIA: Heridas con laceracin extensa de

tejidos blandos con denudamiento peristico y
exposicin del hueso.
Grado

IIIB
Grado IIIC

- Herida mayor de 10
cm
- Suficiente tejido para
cubrir el hueso

Clasificacin de Gustilo:
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Grado

IIIA
Grado IIIB: Heridas con lesin o prdida de
tejidos blandos con denudamiento peristico y
exposicin del hueso.
Grado

IIIC

- No hay suficiente
tejido blando para
cubrir el hueso
- Requiere colgajo
- Alto grado de
contaminacin

Clasificacin de Gustilo:
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Grado

IIIA
Grado IIIB
Grado IIIC: Fracturas abiertas con lesiones
- Grave lesin
arteriales que requieren reparacin
vascular que
requiere reparacin
en las primeras 6
horas

Clasificacin de Gustilo:
GRADO I
GRADO II
GRADO III
-Grado

IIIA
-Grado IIIB
-Grado IIIC

Esta clasificacin se basa en la

cantidad de tejido desvitalizado y
material extrao que en el tamao
de la misma.

FRACTURAS EXPUESTAS QUE

SE CONSIDERAN Grado III
Fx.

Segmentaria

Lesiones

por accidentes agrcolas

Fx.

Abierta ocurrida en agua de ros o lagos

contaminados

Lesiones

por arma de fuego

Fx. con lesin Neurovascular

Amputaciones traumticas
F.E.
F.E.

con ms de 8 horas de evolucin

por lesiones en catstrofes naturales o

heridas de guerra.

PRINCIPIOS
DE
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Urgencia no
derivable

TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Prevenir la Infeccin.(mas importante)

Consolidacin

Restaurar

de la fractura.

la funcin de la extremidad.

TERAPIA ANTIBIOTICA

Los principales patgenos son:

Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%)
Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).

El microorganismo vara con la gravedad de la

fractura:
Grado I, II, IIIa 43% S. aureus y 14% Gram negativos
Grado IIIb/c 7% S.aureus y 67% Gram negativos

TERAPIA ANTIBITICA

El riesgo de infeccin depende de la gravedad

de la lesin de las partes blandas:
0 2%
II 2 7%
III 10 25%.
IIIa 10 50%
IIIb 25 50%
IIIc Mayor o igual al 50%.
I

TRATAMIENTO ANTIBITICO

Cefalosporinas

En heridas contaminadas de tierra por posible

contaminacin con Clostridium Tetani :
Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas

No dar antibiticos mas de 3 das a menos que la

herida se infecte.

Reiniciar tratamiento antibitico en:

Cierre primario o secundario de la herida.

Practica de reduccin abierta y fijacin interna.

En caso de cambio de la fijacin interna o

externa.

Profilaxis antitetnica

Debe hacerse en todas las fracturas

expuestas.

Pacientes vacunados en los 5 ltimos

aos usar refuerzo con Toxoide.

Pacientes no vacunados: Toxoide mas

inmunoglobulina.

DESBRIDAMIENTO
Es la eliminacin de los tejidos no viables o
desvitalizados( msculos, tendones, fascias y
piel)
OBJETIVOS :
Remocin de material extrao
Remocin de tejido no viable
( Quitar medio de cultivo al germen)

Amputacion:
En lesiones complejas de las
extremidades la amputacin debe ser
tenida en cuenta como una opcion:
Lesin vascular severa.
Lesin neurolgica severa.
Gangrena Gaseosa.

CRITERIOS DE AMPUTACION DE GUSTILLOLANGE

ABSOLUTOS

Tipo IIIC con prdida

total neurologica
Tipo IIIC con prdida
masiva de partes
blandas, gran
contaminacin, gran
conminucin sea
segmentaria
Gangrena Gaseosa

RELATIVOS
Fractura tipo IIIC con
ms de 8 horas de
evolucin
Fractura tipo IIIC con
politraumatismo severo
asociado
Severo aplastamiento

Fijacin sea
Fracturas expuestas grado 1
Igual que las cerradas. (Clavo intramedular cerrojado, placa con
tornillo o clavijas)

Fracturas expuestas Grado 2

Si no estn muy contaminadas, y el tiempo desde el trauma
hasta el momento de la ciruga no es ms de 8 horas, se trata
como las de Grado I.
Si hay mucha contaminacin o han transcurrido ms de 8 horas,
estabilizamos la fractura con fijadores externos.

Fracturas expuestas Grado 3

Siempre las estabilizamos con fijadores externos.

En caso de lesin vascular o nerviosa, se comienza la reparacin
una vez estabilizada la fractura para evitar daos o tensin
sobre las suturas.

Cobertura de la herida
Objetivo: cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 dias.
Tipos I y II: Cierre primario

 Tipo III: Aseos quirurgicos periodicos, cada 48 horas, con

herida libre de infeccion se hara el cierre.
Tipo IIIB y IIIC sin perdida de tejido blando: Injerto
Tipo IIIB y IIIC con perdida de tejido blando: Colgajo