ESTADO DE CHOQUE

ABRIL 2015

Introduccin

EL PASO INICIAL EN EL CHOQUE ES RECONOCER

SU PRESENCIA
Se define choque como una anormalidad del sistema
circulatorio que produce la inadecuada perfusin de
rganos y oxigenacin de tejidos.

El SEGUNDO PASO EN EL MANEJO INICIAL DEL

CHOQUE ES IDENTIFICAR LA CAUSA PROBABLE
DEL ESTADO DE CHOQUE
Si bien lo ms frecuente es que sea hipovolmico,
tambin puede sufrir un choque cardiognico o
neurognico

Definicion clinica de
shock
Sindrome agudo de disfuncion circulatoria caracterizado por
hipoperfusion tisular generalizada, debida a gasto cardiaco
insuficiente para satisfacer necesidades metabolicas

Caracteristicas
principales del shock
Circulatorio

Neuroge
nico

Anafilacti
co

Distributivo

CHOQUE

Cardioge
nico

Hipovolemico

Septico

Obstructivo

Fisiopatologa del Shock

Resultado de la hipoperfusin de rganos y

tejidos.

Desequilibrio de 3 componentes bsicos:

Volumen circulante

Bomba cardiaca

Tono vascular

Lesin celular produccin y liberacin de

mediadores inflamatorios

Perfusin Alterada lesin celular distribucin

inadecuada del flujo sanguneo mayor
afectacin de la perfusin.

LA HEMORRAGIA ES LA
CAUSA MS COMN DEL
CHOQUE EN EL
PACIENTE
TRAUMATIZADO

FISIOPATOLOGIA DEL
CHOQUE
Frecuencia
Cardaca

PRECARGA

Volumen
sistlico

CONTRACTILIDAD
MIOCARDICA

Volumen
Minuto
(Lts / min)

POSTCARGA

FISIOPATOLOGA DE LA PERDIDA
DE SANGRE

Las respuestas circulatorias tempranas a la

perdida de sangre SON COMPENSATORIAS (la
vasoconstriccin progresiva de circulacin
visceral, muscular y cutnea preserva el flujo
de sangre a los riones, al corazn y al
cerebro)

La respuesta a la prdida aguda del volumen

circulante es un AUMENTO EN LA FRECUENCIA
CARDIACA (seal mas temprana del
estado de choque)

Tambin se produce la liberacin de

catecolaminas endgenas, aumentando la
resistencia perifrica, mecanismo que
conserva el retorno venoso hasta cierto
punto.
EL MTODO MS EFECTIVO DE RESTAURACIN DEL
GASTO CARDACO ADECUADO Y LA PERFUSIN FINAL DE
LOS RGANOS ES RESTAURAR EL RETORNO VENOSO A
NORMAL A TRAVS DE LA RESTITUCIN DE VOLUMEN

A nivel celular, las clulas inadecuadamente

perfundidas y oxigenadas cambian a un
metabolismo anaerbico para la produccin
de energa, pero que lleva a la formacin de
cido lctico y el desarrollo de acidosis
metablica, cuya acumulacin termina
desencadenando la muerte celular.

EVALUACIN INICIAL DEL

PACIENTE

Est el paciente en CHOQUE?

Despus de haber asegurado la va area y

una ventilacin adecuada, es importante
realizar la evaluacin cuidadosa del estado
circulatorio del paciente, para identificar
manifestaciones tempranas del CHOQUE

 EL PACIENTE TIENE
120/80 !
ERROR
Los mecanismos
compensatorios
pueden evitar una
cada mensurable en
la presin sistlica de
hasta un 30% del
volumen perdido por
el paciente

En la mayora de los adultos, la taquicardia

y la vasoconstriccin cutnea son las tpicas
respuestas fisiolgicas tempranas a la
prdida de volumen.
CUALQUIER PACIENTE
POLITRAUMATIZADO QUE EST FRO Y
TAQUICRDICO DEBE CONSIDERARSE
EN CHOQUE HASTA QUE SE DEMUESTRE
LO CONTRARIO

Recordar que la frecuencia cardaca vara

con la edad. (ej.: en nio, taquicardia es
mayor a 160)

Los valores de laboratorio para hematocrito

o hemoglobina no son confiables para
establecer el diagnstico de Choque (una
prdida masiva puede provocar pocos
cambios en el descenso del hematocrito)

DIFERENCIACION CLINICA DE LA
ETIOLOGIA DEL CHOQUE

CHOQUE HEMORRGICO
Es la causa ms comn del estado de Choque luego de una lesin.
El enfoque primario es identificar y detener la hemorragia
rpidamente

CHOQUE NO HEMORRGICO
Choque Cardiognico
La disfuncin miocrdica puede ser causada por una contusin
miocrdica, por un taponamiento cardaco, por una embolia area, o un
infarto de miocardio.
Debe sospecharse cuando el mecanismo de lesin al trax es el
deterioro rapido.
LA PRESENCIA DE TAQUICARDIA, RUIDOS CARDACOS APAGADOS E
INGURGITACIN YUGULAR CON HIPOTENSIN RESISTENTE A LA
REPOSICIN DE LQUIDOS, SUGIEREN TAPONAMIENTO CARDACO.

CHOQUE OBSTRUCTIVO.
ETIOLOGIA
Causas:

Embolia pulmonar (como causa mas frecuente)

Aneurisma disecante de aorta
Taponamiento cardiaco
Neumotorax
Mixoma auricular

 Neumotrax a Tensin
ste se desarrolla cuando entra aire al espacio pleural,
pero un mecanismo de vlvula previene su escape. La
presin intrapleural se incrementa causando un colapso
pulmonar total y una desviacin del mediastino hacia el
lado opuesto, con el consecuente impedimento del
retorno venoso y la disminucin del gasto cardaco.
LA PRESENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA,
ENFISEMA SUBCUTANEO, AUSENCIA DE RUIDOS
RESPIRATORIOS, LA HIPERSONORIDAD A LA PERCUSIN
Y LA DESVIACIN TRAQUEAL SUSTENTAN ESTE
DIAGNSTICO.

Choque distributivo:
O vasodilatador se caracteriza por la perdida del tono de los vasos
sanguineos, el agrandamiento del compartimiento vascular y el
desplazamiento delvolumen vascular fuera del Corazon y la circulacion
central.
El compartimiento vascular se expande hasta el punto que el volume
normal de sangre no alcanza para llenar el aparato circulatorio

Causas:

1. Disminucion del control simpatico del tono

vasomotor
2. Presencia de sustancias vasodilatadoras en
la sangre
3. Se puede desencadenar por Hipotension
grave y de larga data asociada con hemorragia

Choque anafilctico: (Reaccin alrgica

mas grave)
Este corresponde a un proceso inmunitario que
desencadena la secrecin de sustancias
vasodilatadoras en la sangre como la histamina
causado por una reaccin alrgica grave.
La respuesta vascular en la anafilaxia se asocia con:
Edema larngeo
y broncoespasmos llegando a ser
Sintomas:
fatales, colapso circulatorio, contraccin del musculo
Causas:
gastrointestinal
uterino,
urticaria
y angioedema
1. yDolor
colico
abdominal
1. Reacciones
contra farmacos
(penmicilina)

2. Temor
3. Sensacion de quemazn
4. Calor en la piel
2. Alimentos
5. Prurito y urticaria
3. Venenos ( en la 6. Tos
picadura de
7. Ahogo
abejas,avispas y
8. Ronquera
hormigas
voladoras
9. Opresion torcica
4. Alergia al latex 10. Dificultad para respirar

CHOQUE NEUROGNICO:
La presencia de choque en un paciente con trauma
craneoenceflico requiere que se investigue su
etiologa por causas distintas a la lesin intracraneal.
El trauma raquimedular puede producir hipotensin por
prdida del tono simptico (hipotensin sin taquicardia)

CHOQUE SPTICO
Puede ocurrir en pacientes con trauma abdominal
penetrante y contaminacin de la cavidad peritoneal, o
alguna sepsis severa en cualquier organo.

DEFINICIN DE
HEMORRAGIA

Se define como una prdida aguda del

volumen de sangre circulante. (volemia
total, aprox 5lts)

Basado en los signos clnicos, la

clasificacin de la hemorragia se puede
realizar en 4 grados

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

Prdida
sangunea

Hasta 750ml

750-1000

1500-2000

>2000

Prdida
Sangunea (%)

Hasta 15%

15%-30%

30%-40%

>40%

Frecuencia
Cardiaca

<100

100-120

120-140

>140

TA

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presin de Pulso

Normal o
aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Frecuencia
Respiratoria

14-20

20-30

30-40

>35

Diuresis
(ml/hora)

>30

20-30

5-15

Insignificante

SNC

Levemente
ansioso

Moderadamente
Ansioso

Ansioso Confuso

Confuso
letrgico

Restitucin de
Lquidos

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides y
sangre

Cristaloides y
Sangre

Manejo Inicial del Choue

Hemorrgico

El diagnstico y tratamiento del choque deben

realizarse simultneamente.

EXAMEN FSICO

Va Area y Ventilacin
Mantener va area permeable y una adecuada
ventilacin. Dar Oxgeno

Circulacin
Control de Hemorragias Evidentes (presin directa)
Establecimiento de acceso venoso y reposicin de lquidos

Dficit neurolgico
Determinar nivel de consciencia, motilidad ocular,
respuesta pupilar, la mejor funcin motora y el
grado de sensibilidad.
Esto evaluar la perfusin cerebral.

Exposicin
Desvestir al paciente para la visualizacion total
del mismo.
Evitar hipotermia

Distensin Gstrica
Esta puede ser la causa de una hipotensin
inexplicada, de una arritmia, o bradicardia, por
excesiva estimulacin vagal.
Descomprimir con sonda nasogstrica

Cateterizacin Vesical
Monitorizacin del Gasto Urinario

VIAS DE ACCESO
VASCULAR

La mejor forma de hacerlo es insertando

dos catteres intravenosos perifricos de
grueso calibre (mnimo 16G) y de establecer
la insercin de una va venosa central.

Una vez establecido el acceso venoso, se

deben extraer muestras de sangre para
hacer tipificacin y pruebas cruzadas.

TERAPIA INICIAL CON LQUIDOS

Para el manejo inicial se debe utilizar soluciones

isotnicas electrolticas tibias como Sol.
Hartman o sol. fisiologica

TAN RPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA

UN BOLO INICIAL DE LQUIDOS DE 1 A 2 LITROS
EN ADULTOS O 50ML/KG PARA PEDIATRICOS

Una gua aproximada es reemplazar cada

mililitro de sangre perdida con 3ml de
soluciones (regla de 3 por 1)

ES SUMAMENTE IMPORTANTE EVALUAR LA

RESPUESTA DEL PACIENTE A LA REANIMACIN CON
LQUIDOS Y TENER EVIDENCIAS DE UNA
ADECUADA PERFUSIN Y OXIGENACIN (EJ: GASTO
URINARIO, NIVEL DE CONCIENCIA Y PERFUSIN
PERIFRICA)

LA INFUSIN PERSISTENTE DE GRANDES

VOLMENES DE LQUIDO PRETENDIENDO UNA
NORMALIZACIN DE LA PRESIN ARTERIAL, NO ES
UN SUSTITUTO DEL CONTROL DEFINITIVO DE LA
HEMORRAGIA

DECISIN BASADAS EN LA RESPUESTA

INICIAL A LA REPOSICIN DE LQUIDOS

La respuesta del paciente a la reanimacin

inicial con lquidos es la clave para determinar
el tratamiento subsiguiente.

Hemodinmicamente Estables: pueden

presentar taquicardia, taquipnea, oliguria, etc.

Hemodinmicamente Normal: presenta signos

de perfusin tisular adecuada

RESPUESTA RPIDA
Reaccionan positivamente al bolo inicial de lquidos y se
mantienen hemodinmicamente normales despus de
recibir la dosis inicial. Se puede reducir la reposicin de
lquidos a una dosis de mantenimiento.

RESPUESTA TRANSITORIA
Responden al bolo inicial, pero, una vez que han
disminuido los lquidos iniciales a una dosis de
mantenimiento, estos pacientes empiezan a demostrar
deterioro en los ndices de perfusin
Permite identificar a los pacientes que continan
sangrando

RESPUESTA MNIMA
La falta de respuesta a la administracin de
lquidos y de sangre cuando el paciente est
siendo tratado en el departamento de
emergencia, indica la necesidad de una
intervencin definitiva e inmediata para controlar
una hemorragia exanguinante.

Consideraciones
especiales

Edad Avanzada
El proceso de envejecimiento produce una
disminucin relativa en la actividad simptica.
SON INCAPACES DE INCREMENTAR SU FRECUENCIA
CARDACA
Tener en cuenta medicacin previa (diurticos

Atletas
Suelen presenta un aumento del volumen sanguneo
entre 15-20%. Presentan un extraordinaria capacidad
de compensar la hemorragia (la respuesta usual a la
hipovolemia puede no presentarse)

Embarazo:
La hipervolemia fisiolgica en el embarazo
requiere de una gran prdida sangunea para que
se manifiesten anormalidades

Hipotermia

Bibliografa

ATLS: soporte vital avanzado en Trauma

para Mdicos- ACS, 8va edicin