Antituberculosos

Dr. Celestino Garca Galindo

Tuberculosis
Causa mas comn de muerte por enfermedad
infecciosa provocada por un nico agente.
Bacteria mas comn:
Mycobacterium Tuberculosis.
Principal forma de presentacin clnico
patolgica. Pulmonar.

Tuberculosis
Pueden darse concomitante o aisladamente otras
formas que se conocen como extra-pulmonares:
SNC.
Renal.
sea.
Articular.
Gastrointestinal.
Visceral. Etc.

Generalidades
OMS un tercio de la poblacin mundial (dos billones
de personas) est infectada con el Mycobacterium
Tuberculosis.
Mas de 8 millones desarrollan la enfermedad por ao.
Mas de 2 millones mueren a consecuencia de la
enfermedad.
Mas del 90% de los casos y de las muertes ocurren en
pases en desarrollo.

OMS
Desde 1993 declar a la tuberculosis como una
emergencia mundial.
La co-infeccin con VIH aumenta el riesgo de
contraer la tuberculosis.
En nuestro pas la tasa de incidencia varia de
acuerdo a cada estado entre 4.2 y 37 casos por
cada 100,000 habitantes en 1999.

Caractersticas del bacilo de la Tb.

Es un germen aerobio estricto. Se replica solo
en regiones bien oxigenadas.
Es de crecimiento lento. Duracin de tratamiento
mayor que en otras infecciones.
Es una bacteria hiper-mutante con alta
capacidad de desarrollar resistencias.
Crea diferentes poblaciones bacilares desde el
punto de vista de localizacin y actividad.

Existen en las lesiones 3

poblaciones celulares distinguibles.
Los bacilos en las paredes de las cavidades, en
condiciones ptimas de oxigenacin y pH y por lo
tanto en multiplicacin activa.
Los bacilos fagocitados por los macrfagos, en
multiplicacin mas lenta por las condiciones
intracelulares poco favorables.
Los bacilos incluidos en los focos caseosos con una
capacidad de multiplicacin reducida o intermitente,
debido al bajo contenido de oxgeno del medio.

La poblacin en multiplicacin
activa:
Dadas las caractersticas contagiosas a la
enfermedad.
Tiene la mayor probabilidad de mutar y
desarrollar resistencia.

La primera fase del tratamiento.

Tiene por objeto evitar la seleccin de
resistencias.
La rpida negativizacin de la expectoracin.
Por lo que se utilizan:
Asociaciones de medicamentos mas eficaces
contra esta poblacin activa Rifampicina,
isoniacida, pirazinamida, estreptomicina,
etambutol.

 Con las poblaciones intra y extracelulares de

multiplicacin lenta por su capacidad de
desarrollar resistencias baja, su multiplicacin
lenta e intermitente hace que los medicamentos
tengan sobre ellas menor eficacia, y aumentan
el riesgo de persistencia de las lesiones y por
tanto de recadas.

 Estas poblaciones son las que exigen

tratamientos prolongados con medicamentos
tiles contra los bacilos intracelulares
(rifampicina, isoniazida, pirazinamida).
Solo la rifampicina es eficaz contra los bacilos
que se multiplican lentamente en los focos
caseosos.

Tener en cuenta.
La mujer embarazada o en periodo de lactancia,
recibe el tratamiento completo, pero se sustituye
la estreptomicina por etambutol.
Adicionar 10 mg/da de tiamina.

 A los pacientes menores de 15 aos, NO

prescribirles estreptomcina.
El tratamiento se har con tres medicamentos
(H+R+Z), ajustando las dosis.
Los efectos txicos de los medicamentos deben
monitorizarse con mayor rigor.

 En pacientes diabticos, la segunda fase de

tratamiento se prolongar durante 7 meses.
Los pacientes con VIH, la fase inicial se hace en
forma diaria y la segunda fase se prolonga por
20 semanas.
Por razones de bioseguridad, en estos
pacientes no se prescribe estreptomicina para
evitar las inyecciones.

 En la tuberculosis extra-pulmonar, se trata con

los mismos esquemas que se emplean en la
tuberculosis pulmonar.
En la meningitis tuberculosa, prolongar el
tratamiento por 12 meses (mnimo 9) y agregar
en la fase inicial corticosteroides.
El Mal de Pott tambin se trata por 12 meses.

 Para el tratamiento de las micobacterias atpicas,

se emplean los antituberculosos convencionales,
mas antimicrobianos de otros grupos:
Macrlidos.
Fluorquinolonas.
Tetraciclinas.
TMP/SMZ.
Clofazimina.

 No existe resistencia cruzada entre los

diferentes agentes antituberculosos, con la
posible excepcin de etionamida y tioacetazona.

Antituberculosos.
Los frmacos antituberculosos se dividen en
dos grupos:
De primera lnea: (isoniazida, rifampicina,
etambutol, pirazinamida, estrteptomicina).
De segunda lnea: (ofloxacina, ciprofloxacina,
etionamida, cicloserina, amikacina, kanamicina,
capreomicina, gatifloxacino y moxifloxacino)

Isoniazida (H).
Hidrazida del cido isonicotnico, altamente
selectiva contra Mycobacterium Tuberculosis.
Es bacteriosttico para las micobacterias en
reposo y bactericida para las que estn en
proceso de divisin.
Descubierta en 1945 por Chorine

Farmacocintica.
Se absorbe en duodeno y yeyuno, pero los
alimentos y anticidos reducen su absorcin.
Se distribuye bien en lquidos corporales.
Cruza la barrera hematoencefalica y la
hematolicuoral.
Penetra al material caseoso de la lesin
causada por el bacilo.

Farmacocintica.
Su metabolismo es:
Fase I hidrlisis.
Fase II acetilacin.
El grado de acetilacin depende de factores
gneticos (acetiladores rpidos y acetiladores
lentos).
La vida media vara de 1-3 horas.
Se excreta por orina en forma activa y metabolizada.

Farmacodinamia.
Inhibicin de la sntesis de cidos miclicos de la
pared bacteriana.
La isoniazida se activa por una catalasa-peroxidasa y
una vez activada inhibe la conversin de cidos A2insaturados a saturados en la sntesis de cidos
miclicos constituyentes importantes de la pared
celular del bacilo.
Tambin tiene efecto sobre la biosntesis de lpidos y
cidos nucleicos.

Reacciones adversas.
Las mas importantes se circunscriben a SNC y
perifrico:
Polineuropatas.
Confusin.
Cambios del comportamiento.
Mas frecuentes en acetiladores lentos.
Algunos de estos efectos pueden prevenirse
con piridoxina.

Mecanismo de resistencia del

bacilo.
Mutacin del Gen Kat6 que codifica para la catalasa
peroxidasa que convierte la isoniazida en el metabolito
activo.
Mutacin del gen inhA que codifica para la enzima
involucrada para la sntesis de cidos miclicos.
Los mutantes resistentes aparecen 1X10(6).
Las cavernas contienen 10X (7) a 10 (9) bacilos
Se debe agregar un segundo frmaco para reducir la
resistencia.

En el TGI.
Manifestaciones inespecficas como:
Nuseas.
Vmitos.
Hepatitis qumica, de evolucin y caractersticas
similares a la viral.
Esta hepatitis es rara en nios y aumenta
progresivamente con la edad a partir de los 20
aos y en los alcohlicos.

Reacciones adversas.
Aparecen en el 5% de la poblacin:
Erupcin cutnea, fiebre, ictericia, neuritis perifrica.
Hematolgicos: agranulocitosis, trombocitopenia,
eosinofilia, anemia.
La edad, el alcoholismo, el embarazo y la administracin
simultanea de rifampicina y la infeccin por VIH,
aumentan el riesgo de hepatitis.
Raros: neurotoxicidad y anormalidades mentales.
En epilpticos pueden presentarse convulsiones.

Interacciones farmacolgicas.
La isoniazida se combina con el fosfato de
piridoxal y forma hidrazonas que bloquean la
accin de la vitamina e induce manifestaciones
de deficiencia: neuritis perifrica.
Inhibe la parahidroxilacin de la fenitoina, que
favorece la aparicin de efectos txicos de esta
ltima y hace necesario ajustar la dosis de la
misma

Precauciones.
Reducir la dosis en acetiladores lentos y en
pacientes con insuficiencia heptica.
Administrar piridoxina (vitamina B6) en acetiladores
lentos, diabeticos, desnutricin y anemia.
Valorar mensualmente la aparicin de
manifestaciones de hepatitis (anorexia, malestar
general, fatiga, ictericia, y elevacin del aspartato y
alanino aminotransferasas)

Rifampicina (R)
Antibitico del grupo de las Rifamicinas.
Antibitico semisinttico macrocclico derivado
del Streptomyces Mediterraei, inhibe en
crecimiento de bacterias gram (+) y gram (-)
Inhibe en crecimiento de varias especies de
Mycobacterias.

Farmacocintica
Se absorbe a nivel duodeno yeyuno, la
presencia de alimento reduce su absorcin.
90% se une a protenas plasmticas, se
distribuye bien en lquidos corporales e imprime
un color rojizo a la orina, heces, saliva, lgrimas
y sudor

Parametros farmacocinticos.

Se fija a protenas plasmticas 89%.

Volumen de distribucin 68L/70kg.
Vida media de 3.5 horas
Depuracin 14.4L/h/70kg
Excrecin urinaria. 7%.
Cruza BHE, BHL, BT;BO,
Cruza la barrera placentaria y se elimina por
leche materna.

Rifampicina.
Se metaboliza:
En fase I por CYP3A4 a un metabolito desacetilado
activo que se elimina por bilis y experimenta circulacin
enteroheptica.
En fase II por la N-acetiltransferasa heptica.
La vida media se reduce un 40% despus de 14 das por
autoinduccin enzimtica
30 % se elimina por rin y 65% por hgado
Como metabolito desacetilado.

Farmacodinamia.
Se enlaza con la unidad dela enzima e inhibe la
polimerasa de RNA dependiente de DNA y
suprime la iniciacin, pero no la elongacin de la
cadena de DNA.

Mecanismo de resistencia.
Mutacin del gen rpoB, que modifica la enzima
blanco del frmaco.
La resistencia se desarrolla en uno de cada
10x(7) a 10x(10 bacterias), razn por la que no
debe emplearse sola en el tratamiento de la
tuberculosis

Reacciones adversas.
La mas importante es la que se relaciona con la
hepattis qumica.
No se ha demostrado incremento de su incidencia
cuando se utiliza junto con isoniazida.
Se describe tambin un sndrome de tipo resfriado
que consiste en sintomatologa gripal, con fiebre,
escalofro, malestar general, etc. Y que se
incrementa con el uso intermitente del medicamento.

Reacciones adversas.
4% de los pacientes presentan efectos adversos.
Frecuentes:
erupcin, fiebre, nauseas y vmito.
Sndrome gripal, dao renal, trombocitopenia, anemia y
choque
Hepatitis en pacientes alcohlicos o enfermedad
heptica.
Usar con precaucin en pacientes con enfermedad
heptica activa.

Interacciones farmacologicas
Las resultantes por ser un inductor enzimtico
de CYP3A4.
La rifampicina puede acelerar el metabolismo de
muchos medicamentos.
Anticonceptivos, esteroides, antiretrovirales,
fenitoina, warfarina, ciclosporina,propranolol,
metoprolol, digitoxina, verapamilo, enalapril,
metadona.

Estreptomicina (S)
Su actividad bactericida est limitada a los
microorganismos exrtracelulares.
Antibitico del grupo de los aminoglucosidos
que acta inhibiendo la sntesis de protenas al
unirse irreversiblemente a la subunidad 30S y
provocar una lectura errnea del RNAm de la
micobacteria.

 Originando produccin de protenas

fraudulentas que ocasionan una rpida prdida
de iones y protenas a partir de la pared celular,
con la consecuente muerte de la mycobacteria.

Farmacodinamia.
Difunde a travs de canales acuosos que
forman las protenas en la membrana exterior
de las mycobacterias, pero su ulterior transporte
a travs de la membrana citoplsmica depende
de transporte activo que puede ser bloqueado
por condiciones como hiperosmolaridad, pH
bajo o anaerobiosis.

Farmacocintica.
Por su alta polaridad no se absorbe por VO.
Se distribuye bien y alcanza concentraciones
adecuadas en pleura, pericardio, peritoneo y
articulaciones, se inactiva a pH menor a 7.4.
Cruza barrera placentaria y leche materna
alcanzando concentraciones fetales hasta del
50% de las maternas por lo que pueden
producir toxicidad fetal.

Farmacocintica.
Estreptomicina no se metaboliza.
Se excreta en forma inalterada por va renal
donde alcanza altas concentraciones.
Su eliminacin depende directamente del
estado funcional del rin.
Posee un prolongado efecto postantibitico.

Reacciones adversas.
Nefrotoxico, hepatotoxico y ototxico.
La ototoxicidad de da por lesin al VIII par craneal en
su porcin coclear y vestibular y esta relacionado con
la dosis, la duracin del tratamiento y la funcin renal.
Los sntomas vestibulares son muy frecuentes
(cefaleas, nauseas, vmitos, alteraciones del
equilibrio y vrtigo).
Bloqueo neuromuscular con apnea (hipocalcemia).

Pirazinamida (Z).
Antibitico bactericida con actividad solo sobre
mycobacterias, especialmente las localizadas
en el espacio intracelular.
No se conoce su mecanismo de accin.
Por su similitud con la nicotinamida, parece
relacionarse con los sistemas respiratorios de la
bacteria.

Farmacodinamia.
Su actividad antimicobacteriana es
parcialmentre dependiente de su conversin a
cido pirazinoico por la enzima pirazinamida de
las mycobacterias.
Este mecanismo de accin ayuda a explicar
algunas formas de resistencia al frmaco.

Farmacocintica.
Su absorcin es buena en el TGI.
Se une en un 50% a protenas plasmticas.
Se distribuye bien a los diferentes tejidos y
lquidos orgnicos.
Cruza BHE,BHL donde las concentraciones son
similares a las del plasma. BHO, BHT, B
Placentaria y leche materna.

Farmacocintica.
Se metaboliza por CYP 3 A4 y CYP 2C9.
Se conjuga con cido glucoronico y con
sulfatos.
Su excrecin es principalmente urinaria,
excretandose por filtracin glomerular y
secrecin tubular activa, en su mayor parte
metabolizada.

Reacciones adversas.
La mas importante es la hepatitis que se
presenta hasta en el 15% de los pacientes que
reciben el medicamento.
Hiperuricemia.
Reacciones de hipersensibilidad.

Contraindicaciones.
Pacientes con dao heptico.
Pacientes con insuficiencia renal.
Embarazo, clasificacin D. puede presentar
teratogenicidad en el producto cuando es
administrado en primer y segundo trimestre del
embarazo.

Etambutol. (E).
Antibitico bacteriosttico de origen sinttico.
Se desconoce su mecanismo de accin, aunque
se sabe que frena el metabolismo y la
multiplicacin celular, considerandose un
frmaco bacteriosttico..
Tiene actividad contra mycobacterias
tuberculosas y atpicas.

Farmacocintica.
Se absorbe bien en TGI.
Se distribuye bien en el organismo, aunque no
alcanza concentraciones adecuadas en lquido
pleural y asctico.
Cruza bien la barrera placentaria y leche
materna, pero cruza con dificultad la BHE y
BHL, alcanzando concentraciones bajas en
SNC.

Farmacocintica.
Es metabolizado en hgado por CYP 3 A4 y CYP
2D6.
En fase II es conjugado con cido glucornico y
con sulfatos.
Es eliminado principalmente por rin, la mayor
parte como frmaco activo y en menor cantidad
parcialmente metabolizado.

Reacciones adversas.
La mas importante es la afeccin a II par craneal:
Neuropata ptica, con manifestaciones de neuritis
e incapacidad para identificar colores,
especialmente el rojo y el verde, relacionado con la
dosis y el tiempo de uso, por lo que la recuperacin
depende de lo rpido que se suspenda el
medicamento. (generalmente es reversible).

Reacciones adversas.
Polineuropatas.
Dermatitis.
Retencin de cido rico.

Precauciones.
Realizar chequeos peridicos de la visin para
detectar precozmente las lesiones pticas.
Precaucin en pacientes con insuficiencia renal
o historia de gota.
Contraindicado en embarazo y lactancia.
Clasificacin FDA D.

Ethionamida.
Su actividad especfica es sobre mycobacterias
tanto tuberculosis como atpicas.
Su mecanismo de accin es por inhibicin de la
sntesis proteica.
Clasificado como antibitico bacteriosttico.

Farmacocintica.
Se absorbe rpidamente por tracto GI.
Se distribuye ampliamente en tejidos y lquidos
corporales.
Cruza barrera placentaria y leche materna,
tambin BHE y BHL alcanzando
concentraciones en LCR similares a las del
plasma.

Farmacocintica.
Es metabolizado ampliamente en hgado por
CYP 2C9, CYP 2D6 y CYP 3 A4 dando
metabolitos activos.
Es conjugado con cido glucurnico, sulfatos y
acetilos dando metabolitos inactivos.
Eliminado principalmente por orina como
metabolitos activos e inactivos.

Reacciones adversas.
Gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarrea y
clico abdominal, as como sabor metlico y
anorexia).
Se recomienda administrarlo junto con los
alimentos.
Puede producir dao heptico severo.

Reacciones adversas.

Neuropatas.
Alteraciones mentales.
Alteraciones visuales.
Alteraciones olfatorias.
Trastornos endocrinos (diabticos)
Reacciones de hipersensibilidad.
Fotosensibilidad.

Thioacetazona (amithiozona).
Quimioterapico que se adiciona a la isoniazida
en un preparado llamado THIAZINA.
Esta combinacin se emplea para tratamientos
alternativos o en el esquema autoadministrado,
aunque hay tendencia en considerarlo como
uno de los medicamentos de primera lnea.

Efectos adversos.

Gastrointestinales (anorexia, nauseas y vmito).

Reacciones hematolgicas.
Reacciones de hipersensibilidad.
Ictericia.

 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993

para la Prevencin y Control de la
Tuberculosis en la Atencin Primaria a la
Salud

 1.1 Esta Norma tiene como objetivo uniformar los criterios,

estrategias, actividades, procedimientos, y tcnicas
operativas del Sistema Nacional de Salud, en relacin a
las medidas preventivas y de control aplicables a la
tuberculosis a nivel de la atencin primaria de la salud.
1.2 Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el
personal de salud en los establecimientos para la atencin
mdica del Sistema Nacional de Salud

Tratamiento de la TB
6.2.2.1 Se administra por el personal de salud y se
distingue en primario, y retratamiento y se emplea en
cualquier localizacin de la enfermedad.
El tratamiento primario debe ser supervisado y slo
excepcionalmente autoadministrado, ya que la
supervisin del tratamiento es el nico procedimiento
que ofrece completa seguridad respecto a la toma de
los medicamentos.

 6.2.2.2 Los medicamentos que se utilizan en el

tratamiento de la tuberculosis son:

Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Estreptomicina
Etambutol,

Medicamentos anti TB
DOSIS PARA:
NIO

ADULTO

MEDICAMENTOS

PRESENTACION

MG./KG.PESO

DIARIO

INTERMITENTE REACCIONES
a
ADVERSAS

Isoniacida

Comp.100 mg

5-10 mg

300 mg

600-800 mg

Neuropata
perifrica
Hepatitis

Rifampicina

Cap. 300 mg

10-20 mg

600 mg

600 mg

Jarabe 100 mg

Hepatitis
Hipersensibilidad

x 5 ml
Pirazinamida

Comp.500 mg

20-30 mg

1.5-2 g

2.5 g

b
Estreptomicina

Gota
Hepatitis

Fco.Amp.1 g

15-20 mg

1g

1g

Vrtigo

Hipoacusia

Dermatosis

Etambutol
e

Comp.200-400 mg ---

1200

2400 mg

Alteracin de la visin

a. 2 a 3 veces por semana segn la tabla de

referencia.
b. Enfermos de menos de 50 kg. de peso, 1.5 gr. por
da.
c. Enfermos mayores de 50 aos, mitad de la dosis.
d. No utilizarlo durante el embarazo.
e. No usarlo en nios.

Tx primario supervisado
Fase intensiva:

Diaria de lunes a sbado hasta completar 60 dosis

Administracin en una toma.

Medicamentos separados

Combinacin fija

Administrar 4
grageas juntas

Isoniacida

300 mg.

75 mg.

Rifampicina

600 mg.

150 mg.

Pirazinamida

1.5 a 2 g.

400 mg.

Tratamiento primario supervisado

Fase de sostn:

Intermitente dos veces por semana, lunes y jueves o

martes y viernes, hasta completar 30 dosis.

Administracin en una toma.

Medicamentos separados

Combinacin fija

Administrar 4
cpsulas juntas

Isoniacida

800 mg.

200 mg.

Rifampicina

600 mg.

150 mg.

 b. En el caso de tuberculosis miliar o menngea,

agregar estreptomicina en la fase intensiva a
razn de 1 gramo diario excepto los domingos (60
dosis);
c. En pacientes con menos de 50 kg de peso,
ajustar la dosis por kilogramo de peso corporal de
acuerdo al inciso 6.2.2.2., con medicamentos
separados.

 6.2.2.4 Ante la imposibilidad de que el enfermo acuda a recibir sus

medicamentos en algn establecimiento para la atencin mdica,
el tratamiento primario de corta duracin excepcionalmente podr
ser autoadministrado ajustndose a las especificaciones siguientes
a. Deber mantener el esquema primario a base de combinacin
fija de medicamentos,
b. La entrega de medicamentos deber efectuarse cada semana o
excepcionalmente cada quincena, y
c. Deber entrenarse a un familiar o persona de la comunidad para
vigilar la administracin regular del tratamiento por parte del
enfermo.

 6.2.2.5 Los enfermos que hayan abandonado el

tratamiento primario supervisado o autoadministrado
recibirn tratamiento supervisado de corta duracin.
Los enfermos que hayan recado de un tratamiento
primario supervisado o aqullos en los que ste haya
fracasado, sern referidos al 2o. nivel, en donde el
mdico especialista instituir el retratamiento.

 Por su atencin,
gracias.