Obstruccin

Intestinal
Estrada Vzquez Carlos Raziel

La alteracin del paso distal del contenido intestinal puede

deberse a una obstruccin mecnica o a una insuficiencia de la
motilidad intestinal.
La obstruccin intestinal se puede clasificar segn el grado:
Parcial cuando el quimo y el gas pueden atravesar la obstruccin,
y completa cuando no.
Obstruccin en dos puntos se presenta obstruccin de asa
cerrada.
Cuando se compromete el aporte sanguneo al segmento distal se
considera estrangulamiento.
Si ocurre oclusin venosa, la pared intestinal edematizada
condiciona la trasudacin de liquido a la cavidad abdominal.

Asa Cerrada

Estrangulamiento

Obstruccin del
intestino delgado

Etiologa

Etiologa
Las tres causas mas importantes de OID son
intrabdominales postoperatorias, hernias y neoplasias.

adherencias

Adherencias intrabdominales:
Despus de una laparotoma, estas adherencias son responsables
de entre la mitad y las partes de todos los casos.
La OI causada por adherencias puede ocurrir despus de cualquier
procedimiento quirrgico abdominal (ginecolgica, colon e intestino
delgado). Media de 1-2 aos despus de la cx aunque hay casos
donde se desarolla despus de los 30 aos.

Etiologa
Hernias:
Suponen la cuarta parte de todos los casos, puede estar producida por
hernias internas (paraduodenales, obturadoras e intermesentericas), y
externas (inguinales, femorales y umbilicales).
Tienen un riesgo elevado de estrangulacin, ausencia de resolucin
espontanea y recada si no se trata qx.
Se presenta mayormente en adultos de 70 aos.
Incidencia de 3% de herniacin interna despus de la deriva gstrica para
la perdida de peso.

Etiologa
Neoplasias:
Son una causa relativamente poco frecuente del 5 10% de los casos.
La mayora de veces el intestino delgado esta obstruido por compresin
extrnseca, por invasin local o ambas por neoplasias malignas
digestivas.
Las dos neoplasias malignas que produjeron OID fueron adenocarcinomas
colorrectal y ovrico (41 y 28%).
Un gran porcentaje de px que presentaron un OID despus de operacin
de CA colorrectal tenia adherencias peritoneales como causa.

Fisiopatologa
La mucosa intestinal es un punto de lesin importante, datos
microscpicos a las 4-6 hrs. Progresa a necrosis epitelial focal.
La obstruccin intestinal produce acumulacin de liquido y del aire
deglutido en el interior de la luz proximal a la obstruccin.

Fisiopatologa
El deterioro de la absorcin del agua y electrolitos producen
movimiento de liquido isotnico desde el espacio intravascular
hasta la luz intestinal.
La acumulacin del aire deglutido, H, CO2 y metano generado por
sobrecrecimiento bacteriano da dilatacin intestinal.

Fisiopatologa
La ausencia de la motilidad intestinal permite el sobrecrecimiento
bacteriano, se asocia a la translocacin de las bacterias a los
ganglios linfticos mesentricos, que contribuyen a las infecciones
sistmicas y consecuencias spticas de la OID.
Las manifestaciones sistmicas se relacionan con la hipovolemia.

Anamnesis
Dolor medioabdominal tipo clico de inicio agudo, vomito,
estreimiento y distensin abdominal (sntomas dependen de la
obstruccin completa o parcial).
Paroxismos de dolor periumbilical que se producen a intervalos de
4-5 min en obstruccin proximal y con menor frecuencia en las
distales.
Dolor clico disminuye a medida que se inhibe la motilidad del
intestino, con la aparicin de un dolor intenso y continuo

Exploracin Fsica
Auscultacin hay periodos de aumento de los ruidos intestinales
separados por periodos de tranquilidad, se pueden oir borborigmos
en los paroxismos.
La hipersensibilidad abdominal con defensa indica una obstruccin
por estrangulacin..
Las manifestaciones sistmicas mas frecuentes se relaciona con la
hipovolemia, incluyen taquicardia, taquipnea, alteracin del estado
mental, oligura e hipotensin.

Radiografa de abdomen
Pacientes en posicin decbito supino y en posicin erguida,
pueden:
1. Confirmar el dx de oclusin.
2. Localizar la obstruccin en ID o colon.
3. Aportar datos sobre el grado de obstruccin.
Presencia de niveles hidroareos es insuficiente para distinguir OID
parcial de la completa.

Estudios con Contraste

Se han utilizado cuando las manifestaciones son atpicas y las Rx
simples no son diagnosticas, dan informacin til (Dx definitivo,
grado de obstruccin) en 50-80% de los casos.
Contraindicado en px con OID completa o de alto grado y con datos
clnicos de estrangulacin o perforacin.

Tomografa Computarizada
Mas exacta que Rx simple.
Se usa contraste enteral
Signo de las heces en intestino delgado: presencia de material en
forma de partculas mezclado con gas en el interior de la luz
intestinal dilatado en proximal y colapsado en distal, tiene
especificidad elevada para OID subaguda.
Sensibilidad 95% y especificidad 96%.

Estudios de Laboratorio
El hemograma suele mostrar leucocitosis, o neutrofilia en
obstruccin por estrangulacin.
Vomito y perdida de liquido puede alterar electrolitos y pueden
producir alteracin en la funcin renal.

Tratamiento
Primer paso es la restauracin del volumen intravascular por
liquidos isotonicos, puede llegar a ser necesario un catter central.
Se debe colocar una sonda nasogstrica para descomprimir el
estomago y reducir la distensin abdominal.
Decision se basa en si la obstruccin es completa o parcial.

Obstruccin completa
Precisa una laparotoma temprana. Debido a:
1. Baja probabilidad de resolucin con Tx no Qx.
2. Riesgo elevado de estrangulacin por OID completa.
.Preoperatorio con AB de amplio espectro.
.La incidencia de estrangulacin va del 8-22%, este aumenta en Px
con hernia.
.Datos por estrangulacin: leucocitosis, taquicardia, sensibilidad
abdominal localizada y fiebre. Esto podra conducir a gangrena
intestinal.

Obstruccin Parcial
Se puede tratar sin Cx a Px con obstruccin por adherencias
intrabdominales, siempre que haya una mejora significativa en las
24-48 hrs desde el inicio de sntomas y no haya datos clnicos de
gangrena intestinal..
Administrar liquidos IV
descompresin gstrica.

con

reposicion

de

electrolitos

En otros casos realizar laparotoma urgente.

Estudios aalizan la probabilidad
DIATRIZOATO vo

de mejora con el

uso de

Obstruccin Colnica

Etiologa
Las causas mas frecuentes de obstruccin colonica son neoplasias
malignas, vlvulos y estenosis secundarias a diverticulitis. Estas tres
corresponden al 90% de casos de obstruccin colorrectal.
Adenocarcinoma: producen 50% casos de obstruccin, de ellos
son ditales al angulo esplnico.
Los del colon I aparece un tumor escirro que produce estenosis
luminal progresiva.
Los del colon D crecen como masas polipoideas o fungoides.

Etiologa
Volvulo: enrollar o girar es la torcion axial del colon sobre su
pediculo vascular.
Tipicamente se produce una obstruccin de asa cerrada, con
isquemia por la torsin del pediculo vascular. 10-15% de las
obstrucciones.
El sigmoide y el ciego son las localizaciones mas frecuentes del
vlvulo colonico y suponen el 75 y 22%.

Etiologa
Diverticulitis: Estenosis colonicas benignas a causa de
diverticulitis, aparecen en menos del 10% de casos de obstruccin.

Fisiopatologa
La competencia de la vlvula ileocecal juega un papel importante,
cuando la vlvula es competente, el ciego no puede descomprimir
liquido y gas hacia el intestino delgado.
Produciendo una obstruccin de asa cerrada y por lo tanto isquemia
de la pared colonica.
En presencia de obstruccin colonica, el ciego es el mas susceptible
a la isquemia debido a la relacin entre la tensin parietal y el radio
de una esfera.
Dilatacin de 10 cm probable isquemia y 13 cm perforacin
inminente.

Caractersticas clnicas
Dolor periumbilical e hipogstrico y la distensin abdominal son los
mas frecuentes.
El dolor intenso y continuo indica gangrena intestinal y obliga a una
laparotoma urgente.
Pueden tener diarrea o estreimiento dependiendo el sitio de la
lesin.

Caracteristicas Clinicas
Estenosis colonica benigna y maligna
Tumores del lado I habran notado modificacin en calibre de las
heces.
Presencia de sangre o anemia es muy indicativa de carcinoma asi
como PP y anorexia.
Volvulo Colonico
Distension abdominal caracterstica mas frecuente, pueden
presentar nausea, vomito y estreimiento.

Caractersticas clnicas
Los px con vlvulo sigmoide con frecuencia estn en la 6-8
dcada de la vida, mas frecuente en hombres as como el
estreimiento crnico, abuso de laxantes y enfermedad mental.
Los signos de peritonitis indican necrosis colonica y perforacin
inminente o real.

Diagnostico
Estenosis colonica benigna y maligna
Rx simple de abdomen en decbito supino y bipedestacin, la
distensin del ID puede ser evidente dependiendo la competencia
de la vlvula ileocecal.
Realizacion de mas estudios esta indicado con presencia o ausencia
de peritonitis (Cx) asi como grado de obstruccin.
Datos de estrangulacin intestinal se debe realizar enema con
contraste hidrosoluble para confirmar la obstruccin.

Diagnostico
Volvulo colonico
Se llega a observar una dilatacin del colon sigmoide y del colon proximal
y minima cantidad de gas en el recto,
Aspecto clsico de tubo interno curvado (sin austras).
1. Dilatacin masiva del ciego en epigastrio.
2. Aspecto en grano de caf en el ciego distendido.
3. Asas de intestino delgado distendidas.
.Cuando sale Rx equivoca se puede usar enema con contraste y se ve el
patrn de pico de pjaro.

Tratamiento
Estenosis colonica benigna y maligna
Reposicion de liquido intravascular, correcion electroltica y
aspiracin nasogstrica.
Objetivos del Tx Qx:
1. Descomprimir rpidamente el colon obstruido
2. Tratar de manera definitiva la lesin obstructiva
3. Establecer continuidad intestinal.

Tratamiento
Px con estenosis benigna o maligna parcial y sin datos de peritonitis se
puede realizar una reseccin semiprogramada de la estenosis, despus de
la reanimacin.
Conversin de una operacin de urgencia en una intervencin
semiprogramada permite la preparacin posterior del colon para una
anastomosis primaria y, reduce el riesgo quirrgico. La ausencia de mejora
clnica en las primeras 24 horas obliga a hacer una descompresin urgente
del colon obstruido, mediante ciruga o, cuando sea posible, mediante la
colocacin endoscpica de una prtesis endocolnica. La obstruccin
colnica completa precisa la descompresin quirrgica de urgencia.

Tratamiento
Los pacientes en buena situacin con tumores relativamente
pequeos del colon izquierdo o del sigmoide pueden ser sometidos
a una colectoma izquierda o sigmoidea con colostoma terminal y
cierre del intestino distal. Las ventajas: 1) reseccin inmediata del
tumor o de la masa inflamatoria, que puede favorecer una
convalecencia ms rpida, y 2) se evita una anastomosis en un
colon izquierdo no preparado, lo que reduce las complicaciones
postoperatorias (dehiscencia anastomtica y la sepsis). La
desventaja de este abordaje es que precisa una laparotoma
posterior para restaurar la continuidad intestinal.

Tratamiento
Vlvulo colonico
Sin datos de peritonitis es la descompresin proctoscopica y la
colocacin de una sonda rectal en el intestino obstruido.
La colocacin de una sonda rectal durante 48 horas puede reducir
al mnimo la posibilidad de recidiva temprana.
La reduccin endoscpica del vlvulo sigmoide se asocia a una
tasa de recidiva del 25%. Por tanto, despus de la descompresin
proctoscpica y la preparacin mecnica del intestino se debe
realizar la reseccin electiva del sigmoide con coloproctostoma.

Tratamiento
En conjunto, la mortalidad de los pacientes con vlvulo colnico es
aproximadamente del 8% al 14%, y la presencia de gangrena
intestinal es el principal factor predictivo de muerte; la pared
colnica est gangrenosa en el 15% al 20% de los pacientes con
vlvulo cecal o sigmoide.