CASO CLINICO

GRUPO 7
Arrese Velasco Tulio Enrique
Carrasco Gonzalo Efrain
Dominguez Rojas Jerson Andre
Quintana Armas Gianfranco Gustavo

I. ANAMNESIS:

1. ADMISIN:
Fecha de admisin al servicio: 13 /04/15 Hora: 8:00 am
Fecha de elaboracin de historia clnica: 14/04/15 Hora: 11: 00 am

2. FILIACIN:
Nombres y apellidos: SMU
Edad: 54 aos
Sexo. Femenino
Raza: Mestiza
Grado de instruccin: Primaria Completa
Lugar de nacimiento: La esperanza
Fecha de nacimiento: 13/08/1960
Procedencia: Trujillo
Ocupacin: Ama de casa
Telfono de domicilio: 044401270
Persona a quien hay que avisar si fuese necesario: NGM (hija)
Informante(s): Paciente

3. MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES): Lumbalgia bilateral + Fiebre

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 2 semanas

FI: Insidioso

C: Progresivo

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES: Dolor en zona lumbar bilateral

RELATO CRONOLGICO:
. Paciente mujer de 54 aos de edad con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 hace 6 aos
con tratamiento regular con metformina, la cual refiere que hace aproximadamente 1
semana antes del ingreso presenta ardor al orinar y que va al bao mas de 7 veces al da.
. 5 das antes del ingreso paciente refiere que a estas molestias se intensifican y se ha
agregado dolor en la regin lumbar bilateral irradiado a ambos flacos y dolor suprapbico
intenso.
. Hace 3 das aproximadamente, se asocia sensacin de alza trmica y malestar general, por
lo que acude a farmacia donde le indican diclofenaco el cual le alivia el dolor por unas
horas y despus no presenta mejora alguna.
. 1 dia antes de su ingreso se agrega a su sintomatologa tenesmo vesical y urgencia
miccional adems de nuseas

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: hiporexia desde hace una semana.

Sed: disminuida aproximadamente 700 ml.
Sueo: conservado (8 horas al da)
Deposiciones: duras desde hace 5 das
Orina: turbia, 7 v/d.

5. ANTECEDENTES:
Mdicos:
Diagnostico de DM-2 hace 6 aos con tratamiento regular con metformina
Quirrgicos: ninguno.
Traumatismos: ninguno
Inmunizaciones: completas.
Uso de medicamentos: metformina
Nombre genricos:
Nombre con el que se comercializa:
Concentracin:
Forma de administracin:
Frecuencia:
Reacciones adversas:
Familiares: Madre fallecida con diagnostico de Diabetes Millitus-2 . Padre
con diagnostico de HTA

II. Examen Fsico

1. Signos Vitales:
T: 38.3 C
Pulso: 68 lpm
F.R: 19 rpm
P.A: 140/60 mmHg
SatO2:

2. Somatometra:
Peso: Talla: IMC:
3. Apreciacin general del paciente:
APRECIACIN GENERAL DE SALUD: Paciente despierto, LOTEP en AREG,
Estado nutricional y de higiene: BEN, ventilando espontneamente en decbito dorsal
Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto:
Actitud

Abdomen:
Inspeccin: se aprecia un abdomen simtrico,
globuloso, el color de la piel es uniforme, no presenta
cicatrices.
Auscultacin: se auscultan ruidos hidroareos (+), no
ruidos vasculares anormales.
Palpacin: dolor a la palpacin profunda en ambos
flancos.
Percusin: timpanismo conservado en todos los
cuadrantes.
Lumbar: PPL (+) bilateral.

Abdomen:
a.-

Inspeccin:

Forma:

Simetra:

Cicatriz umbilical:

Movimientos:

Tumoraciones o herniaciones:

b.- Auscultacin:
Ruidos intestinales:
Ruidos vasculares. Latidos:
c.- Palpacin:
Tensin muscular:
Dolor:
Hgado:
Vescula biliar:
Bazo:
Riones y vejiga:
tero:
Intestinos:
Vasos Arteriales:
d.- Percusin:
Sonoridad:
Matidez heptica:
Matidez esplnica:

DATOS RELEVANTES
1. Mujer de 54 aos
2. Diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 hace 6 aos
3. Disuria
4. Polaquiuria
5. Lumbalgia bilateral
6. Dolor suprapbico
7. Malestar general
8. Tenesmo vesical
9. Urgencia miccional
10.Nuseas
11.hiporexia
12.Sed: disminuida
13.Orina: turbia
14.38.3 C
15.140/60 mmHg
16.PPL (+) bilateral

PROBLEMAS DE SALUD
DM tipo II
ITU aguda alta complicada

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
Pielonefritis aguda complicada por infeccin con E.coli.
DM tipo II

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SUSTENTACION DE LA HIPOTESIS
DIAGNOSTICA

DEFINICIONES
SEGN : CIE 10: N39.0
.BACTERIURIA ASINTOMTICA:
Es la presencia de bacteriuria significativa 100000 ufc/mL
en un paciente sin sntomas urinarios.
ITU INFERIOR:
Es la infeccin de la uretra y vejiga, e incluye cistitis,

uretritis y prostatitis.
ITU ALTA O PIELONEFRITIS :

Es la infeccin que afecta a la pelvis y parnquima renal.

. ITU No complicada.

Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin

alteraciones anatmicas o funcionales del tracto
urinario

 ITU COMPLICADA:
Cuando afecta a pacientes con alteraciones anatmicas o
funcionales del tracto urinario as como la ITU persistente o
recurrente, la que se presenta en embarazadas, en hombres, en
inmunodeprimidos, tras manipulacin urolgica reciente, en
sondados o causada por microorganismos multirresistentes.
ITU RECURRENTE
Es aquel que presenta
tres episodios al ao puede ser
recidivante, originada por el mismo microorganismo, o una
reinfeccin, causada por distintos microorganismos.

ETIOLOGA
BGN:
Enterobacterias: E. coli
Proteus spp, Klebsiella spp,
Enterobacter spp, Serratia
spp,
Pseudomonas aeruginosa
BACTERIAS GRAM POSITIVAS:
Staphylococcus
saprophyticus,
SCN, y Enterococcus spp

ETIOLOGIA:
Echericha coli 95 %
Klebsiella pneumoniae 6,8 %
Enterobacterias 5,5 %
Proteus mirabilis 6,6 %
Staphylococcus saprophyticus 5,5 %

FACTORES PREDISPONENTES
EPI FISIOLGICOS
Edad
Uretra corta (mujer)
Actividad sexual
Embarazo
Menopausia
Elevada densidad de receptores
para fimbrias
Miccin poco frecuente

FPI PATOLGICOS

Uropata obstructiva

Reflujo vesicouretral

Vejiga neurgena

Hipertrofia prosttica
en el varn

FACTORES DE RIESGO

EFECTOS EN LA
PREVALENCIA

Sexo femenino

Incrementa la prevalencia

Actividad sexual

Puede incrementar la prevalencia

Comorbilidad (diabetes)

Incrementa en 8 17%

Edad

Incrementa en hombres y mujeres

Uso de catteres

3-6% adquieren bacteriuria

VAS DE INFECCIN

Va Ascendente
Va Hematgena
Va Linftica

FISIOPATOLOGA

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

ITU ALTA
Colonizacin bacteriana a nivel ureteral y del parnquima
renal.
Signos y sntomas sistmicos:
Escalofros
Fiebre
Dolor lumbar
Nuseas y vmitos
En este grupo se encuentran las pielonefritis .

CLASIFICACIN

ITU COMPLICADA
Factores anatmicos, funcionales o farmacolgicos que predisponen al paciente
a una infeccin persistente o recurrente o a fracaso del tratamiento.
Factores Condicionantes: ancianos, ampliacin de la prstata, obstrucciones y
otros problemas que requieren la colocacin de dispositivos urinarios y a la
presencia de bacterias resistentes a antibiticos mltiples.
Su espectro comprende desde una cistitis complicada hasta una urosepsis con
choque
.

sptico

SUSTENTACION DE HIPOTESIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PLAN DIAGNOSTICO
Glicemia: 133 mg/dl
Hemograma: Leucocitos: 5,800 x mm3
Examen de orina completa: leucocitos: 80 x C
abundantes, hemates: 6-8 x C, nitrito: +, gramm:
bacterias gram (-), color: amarillo turbio.
Creatinina: 0,8 mg/dl

SUSTENTO DEL PLAN DIAGNOSTICO

PLAN TERAPEUTICO: inicial

Hospitalizacin
Reposo Relativo
Dieta blanda, hipoglucida, hiposodica.
CFV c/ 6 hras
NaCl 0.9% x 1000cc x 1 fco
Ceftazidima 1 g 1 amp EV C/8h
Diclofenaco 75 mg 1 amp IM c/8h
Lozartan 50 mg 1 tab VO c/12h.
Clopidogrel 75 mg 1tab VO c/24 h

Tardio
Reposo Relativo
Dieta blanda, hipoglucida, hiposodica.
CFV c/ 6 hras
NaCl 0.9% x 1000cc x 1 fco
Ceftazidima 1 g 1 amp EV C/8h
Diclofenaco 75 mg 1 amp IM c/8h
Ibuprofeno 400 mg EV
Lozartan 50 mg 1 tab VO c/12h.
Clopidogrel 75 mg 1tab VO c/24 h
Alprazolan 0,5 1 tab 8 pm