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http://www.medic.ula.ve/neumonologia
Referencia Bibliografica
Manual de Exploracin Clnica
Autor: Agustn Caraballo / Fernando Gabaldn
Referencia Bibliografica
Semiologa Mdica y Tecnica Exploratoria.
Autor: J. Surs
Propedutica Mdica
Autor: Lynn S. Bickley
Atlas en color y texto de: MEDICINA INTERNA
Autor: C.D. Forbes / W.F. Jackson
Referencia Bibliografica
Clnica Semiolgica y Propedutica. Tomo II
Autor: Antonio Sanabria
Semiologa y Propedutica Clnica
Autor: Luis A. Hernandez
Semiologa Mdica
Autor: Hermn Wuani E.
Jos F. Oletta L.
Rafael Muci - Mendoza
SEMIOLOGA
DEFINICIN:
Disciplina
Estudio
SEMIOLOGA
DEFINICIN:
Estudio
SEMIOLOGA
DEFINICIN:
Llegar
Causa
Enfermedad
Determinar
Tipo
Existe
SEMIOLOGA
SEMIOLOGA
SEMIOLOGA
- Mdica
Genera
Informacin
- Administrativa
Registrada
HISTORIA CLNICA
DEFINICIN
Documento confidencial en donde se recopila
en orden secuencial y cronolgico los sntomas
aportados por el paciente, los signos hallados por el
mdico y exmenes complementarios. Relativos a el
estado de salud de un individuo. Los cuales al ser
analizados y sintetizados se puede llegar a un
diagnostico.
HISTORIA CLNICA
DEFINICIN
Exmenes complementarios:
- Laboratorio.
- Radiodiagnstico.
- Exploraciones especificas por servicios.
HISTORIA CLNICA
DEFINICIN
Y a su vez se registran:
- Datos de enfermera.
- Ordenes mdicas.
- Datos de la evolucin del paciente.
- Datos del Trabajador Social.
- Hojas de autorizacin.
- Hojas administrativas.
- Hoja de Egreso.
- Hoja de Egreso en contra de opinin mdica.
HISTORIA CLNICA
Diagnstico
Clnico
Estudio
Sntomas
y Signos
Analizndolos
- Sintomtico.
Diagnstico
- Signolgico.
Identificarlos
HISTORIA CLNICA
- Sintomtico
Diagnostico
- Signolgico
Agrupa
Diagnstico
Sindromtico
HISTORIA CLNICA
Determinar
Precisndose
Regin
afectada
Alteracin
anatmica
Localizacin y
extensin
Diagnstico
Anatmico
HISTORIA CLNICA
Posteriormente
Etiologa
Diagnstico
Fisiopatologico
Estructura
Precisa
Mecanismos
Agentes
Patgenos o
Etiolgicos
Funcionamiento
HISTORIA CLNICA
Posteriormente
- Ambientales.
Establecerse
Diagnstico
Etiolgico
Factores
Consideracin
- Epidemiolgicos
Ayuda
Laboratorio
Anatoma
Patolgica
Rayos X
Procedimientos
Especiales
HISTORIA CLNICA
Llegar
Finalmente
Estado
Salud
Conocimiento
Cuenta
Conocer
Diagnstico
Integral
Nombre
Enfermedad
Diagnstico
Nosolgico
Procedimiento
Inicial
Existen
Analizar
Conjunto
Patologas
Tratamiento
Pronostico
Diagnstico Integral
Diagnstico Nosolgico
Diagnstico Etiolgico
Diagnstico Fisopatolgico
Dx. Anatmico
Dx. Sindromtico
Dx. Sintomtico
y Signolgico
SNTOMAS
Dificultad para respirar
Tos
Dolor en el Pecho
Nauseas
SIGNO (Fsicas)
SIGNO (Qumicas)
- Hiperglicemia.
- Hipoxemia.
- Hipoalbuminemia.
- Anemia.
- Parasitosis.
Agrupacin
SNDROME
Lograr
Trminos
Explicados
Aplicacin
Semitica
Propedutica
Mdica.
IDENTIFICAR
Vmitos
Diagnstico Presuntivo
Decir:
Conocer
Denominar
Clasificar exacta y precisamente
Enfermedad.
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA
CLINICA
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Registra Informacin
Confidencial
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Involucra
Tos
Nauseas
Explicar Causa
Combatirla
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Orienta
Biolgico
Psicolgico
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
CONTENIDO CIENTIFICO
Investigativo
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Clnicos
Estudiarlos
Laboratorio
Analizarlos
Especializados
Mtodos
Cientficos
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Carcter Docente
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Obligatoria
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
Registrarse
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Individual
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Confidencial
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
Conocido Terceros
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:
Mentalmente
incapaz
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgacin puede hacerse:
Interesados
Defectos
Fsicos
Enfermedades
infectocontagiosas
Enfermedades
hereditarias
Peligro, vida
Cnyuge
Ascendientes y Descendientes
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
5.- Secreto Profesional:
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
6.- Informacin Recopilada:
Verdadera
Clara
Completa
Enfermedad
Informar
familia
Discutida
paciente
Prudencia
Complicaciones
Pronstico
Juicio
CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
7.- Objetiva y Veraz.
8.- Clara y Coherente:
- Trminos adecuados.
- Estructura lingstica.
- Justificacin actos realizados.
CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
9.- Legibilidad:
- Evitar abreviaciones.
- Firma debe acompaar nombre de quien
escribe en la HC y sello.
10.- Integridad y estructura interna.
- Socio-econmicos.
- Obsttricos.
- Exmenes de Laboratorio.
- Exploraciones Radiolgicas.
- Exmenes de Consulta Especializada.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Dicho Dilogo
Realizar
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
- Es la parte ms importante del Examen Medico.
- Representa del 90 al 95% de efectividad en el
diagnstico.
- Constituye fuente de informacin importante de la
que el Clnico Dispone para adquirir informacin
completa acerca del paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista
- Adecuado.
- Privacidad.
- Silencio.
- Iluminacin.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
Lugar
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
Presentes
pocos
familiares
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
2.- El Manejo Tiempo
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
3.- Actitud y Preparacin Profesional
- Actitud de Servicio.
- Serenidad.
- Tranquilidad.
- Seguridad.
- Integridad.
- Honestidad.
Importantes
persona
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Ir a su encuentro.
- Saludarlo.
- Invitarlo a pasar.
- Tome asiento.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
Se puede tener frases de Acogida:
Qu lo trae a Consultar?
Qu molestias ha tenido?
En que lo puedo tratar de ayudar?
En que le puedo servir?
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Escoger el Trato mas Adecuado
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista
- Dar primeros minutos a el
paciente.
- Debe orientarse a los
problemas.
- Control entrevista.
- Precisar sntomas.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Actitud.
- Expresin rostro.
- Tono voz.
- Mantener contacto
visual.
Enriquecer relacin
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Mdica:
- Presentacin Personal.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
5.- Conocer los Modismos.
- Adaptar vocabulario.
- No hablar en trminos
mdicos.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
6.- Como Recoger la Informacin
Interrogatorio
- Datos generales e identificacin.
- Motivo de Consulta.
- Enfermedad Actual.
- Exploracin funcional.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Son:
- Nombre y Apellido del Paciente.
- Edad y Fecha de Nacimiento.
- Sexo.
- Raza.
- Estado Civil.
- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
- Profesin u Oficio.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Son:
- Direccin actual (claramente especificada).
- Nombre y Apellido del deudo o pariente ms
cercano, con su direccin actual.
- Cdula de Identidad.
- Nmero de la Historia Clnica.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos
- Debe ser completos y exactos.
- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de
pacientes con el mismo apellido, se le asigna un
nmero de Historia Clnica para identificar cada
paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
- Dato de Identificacin.
ENFERMEDADES
Congnitas y
Transmisibles
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
ENFERMEDADES
Infecciosas,
bacterianas y virales.
Linfomas
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
ENFERMEDADES
infecciosas, enfermedades
profesionales: Asbestosis,
adiccin a las drogas, accidentes
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
ENFERMEDADES
Enfermedades metablicas,
degenerativas y malignas
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Blanca
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Amarilla
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Roja o Cobriza
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Negra
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
+
Negro
=
Blanca
Mulato
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
+
Mulato
Blanca
Mestizo
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
- Influye en determinadas patologas:
Amarilla
Negra
TBCP
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
- Influye en determinadas patologas:
Negra
Carcinoma del Cuello Uterino
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Estado Civil:
- Influye en determinadas afecciones.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Estado Civil:
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Sexo:
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Sexo:
- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:
predomina en el sexo femenino.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Lugar de Nacimiento y Procedencia:
- Proporciona orientacin epidemiolgica de algunas
enfermedades endmicas.
- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del
pas, en los que el paciente halla vivido.
- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,
por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla
mediterranea (Judios Arabes), entre otros.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Profesin u Oficio:
- Ofrece orientacin sobre la etiologa, ejemplo:
agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas,
intoxicaciones por pesticidas).
- Estibadores, obreros de la construccin (que tienen que
levantar peso) sufren de la columna y de hernias.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Profesin u Oficio:
- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren
de Aplasias medulares y de Leucosis.
- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida
es una enfermedad profesional.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Direccin Actual:
- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con
los familiares para asi solicitar cualquier informacin
y/o hacer una notificacin acerca del mismo.
- Orienta sobre el tipo de vivienda.
- Condiciones sanitarias en las que hbita.
- Hacinamiento.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Religin:
Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que
son ms frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judos
(Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que
en los catlicos). Testigos de Heova (no admiten
transfusiones).
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
7.- Obtenida la Informacin:
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Registrarse:
- Fecha y Hora.
- Nombre del mdico.
- Datos Generales y de Identificacin.
MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIN:
- Razn que lleva a el paciente a solicitar atencin
mdica.
- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no
explicativa.
- Anotar lo que refiere el paciente.
- Debe expresarse el sntoma o sntomas que
motivaron la consulta mdica.