Dra. Luz Imelda Barrera J.

Neumologa
Medicina Interna

ma es la ms comn y potencialmente
grave condicin mdica, que complica
embarazo en el 4 a 8% de las mujeres
Embarazadas
Mitchell P. Dombrowski, MD, Michael Schatz, MD
American College of Obstetricians and Gynecologists.

Prevalencia Poblacin General

45%
Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 4 %
Complicaciones en el Embarazo
4 -8%
Tasa de Mortalidad: 2.1 por 100,000

El asma incontrolada causa una

disminucin de la cantidad de Oxgeno, en
la sangre de la madre. Como el feto recibe
su oxgeno de la sangre materna, esto
conlleva a una reduccin de la cantidad de
O2 en la sangre fetal, que puede afectar su
supervivencia y crecimiento, ya que
necesita del suministro constante de
Oxgeno para su desarrollo.

LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE

EL EMBARAZO
Aspectos Maternos.

Posibles Mecanismos
Hipoxia materna
Inflamacin materna
Uso de Medicamentos
Tratamiento corticosteroides
Exacerbaciones de asma
Funcin placentaria alterada
Madre fumadora
Sexo del feto

Pre
Eclampsia

Embarazo
Pre termino

Hemorragia
Uterina

Cesrea
Eur Respir J 2005; 25:731-750

LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE

EL EMBARAZO
Aspectos sobre el feto

Posibles Mecanismos
Hipoxia Materna
Funcin placentaria alterada
Flujo Sanguneo Placentario
Madre fumadora
Sexo del feto
Liberacin de mediadores
Bioactivos productos
Inflamatorios de la madre

Parto
Prematuro

Anomalas
Congnitas

Crecimiento
Fetal Pobre

Bajo
Peso
Eur Respir J 2005; 25:731-750

Immunol Allergy Clin, N Am.

26 (2006) 63 - 80

Qu efecto tiene el embarazo en el

asma?

Durante el embarazo ocurren muchos

cambios fisiolgicos, que pueden tener
efectos beneficiosos en el curso del
embarazo y otros pueden ser deletreos e
influir en la gravedad del asma.
Los estudios son de naturaleza subjetiva.
Medidas objetivas como registro diario de
sntomas o cambios en la necesidad de
tratamiento. Medir la funcin pulmonar con
FEM o VEF1

V.E. Murphy, V.L. Clifton, P.G. Gibson

Thorax 2006, 61: 169 - 176

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL ASMA

Embarazo y Asma

Posibles Mecanismos:
Hormonas Maternas
(cortisol, Estradiol, progesterona)

Prostaglandina E, F.N.A
Respuesta de 2
Adrenoreceptores
Alteracin de la funcin
inmune

Empeora
35%

Igual en
33%

Mejora
28%
Eur Respir J 2005; 25:731-750

Factores que mejoran el ASMA

Progesterona, provoca broncodilatacin por ser un

potente relajante del msculo liso, potencia los receptores

B2 adrenrgicos.
Disminucin de la Histamina plasmtica, por aumento de
la Histaminaza circulante.
El cortisol srico libre, tiene propiedades antiinflamatorias
Estrgenos y progesterona potencian los B2 Adrenrgicos
provocando broncodilatacin
Aumento de los glucocorticoides, que aumentan la
respuesta de los B2 adrenrgicos. Y tienen propiedades
antiinflamatorias.
Prostaglandinas I2, contribuye a la estabilizacin
bronquial.
Prostaglandina E, provoca broncodilatacin en las ltimas
4 semanas del embarazo.
Factor Natriurtico Atrial, induce broncodilatacin.
Descenso del feto en las ltimas 4 semanas .

Factores que empeoran el ASMA

Respuesta pulmonar refractaria a los efectos de cortisol,

que compite con receptores de glucocorticoides, por

progesterona, aldosterona o desoxicorticosterona
Prostaglandina F2B que provoca broncoconstriccin
Disminucin de CRF, que ocasiona cierre prematuro de la
va area durante la respiracin normal y alteracin de la
V/Q.
Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
Aumento de la resistencia de las vas areas superiores por
congestin nasal.
Aumento de la predisposicin a las infecciones respiratorias
virales y bacterianas durante las exacerbaciones.
Aumento del RGE, que exacerba el asma.
Aumento del Stress.
Elevacin del diafragma por expansin del tero en el 2do.
y 3er. Trimestre.

Sabemos que el asma se caracteriza por la

inflamacin de las vas respiratorias, con una
acumulacin anormal de eosinfilos, linfocitos,
mastocitos, macrfagos, clulas dendrticas, y
miofibroblastos.
Esto conduce a una reduccin de dimetro de las vas
respiratorias, causada por la contraccin del msculo
liso, la congestin vascular, edema de la pared
bronquial, secreciones...
es decir, obstruccin de las vas respiratorias que es
parcial o totalmente reversible.

No embarazo

3er. Trimestre de embarazo

Dombrosky MP. Asthma and Pregnancy.

Obstet Gynecol 2006:108:667-81

Cambios Fisiolgicos Normales

Mecnicos
El diafragma se eleva 4 cms.
El dimetro transversal de trax tambin aumenta 2
cms y la circunferencia torcica 6 cms.
Reduccin del Volumen de Reserva Espiratorio (VRE)
y el Volumen Residual (VR), especialmente en el 3er.
Trimestre.
Reduce la Capacidad Residual Funcional (CRF) desde
un 17% a 25%, sobre todo a partir de la 2da. Mitad
del embarazo.
La Capacidad Pulmonar Total se ha reducido, pero no
tiene importancia clnica.

ATS Board of Directors on March 13, 2009

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Cambios Fisiolgicos Normales

El incremento de progesterona durante el embarazo ha

sido asociado con aumento del volumen Tidal o
corriente (450 a 600 ml) resultando en una elevacin
de la ventilacin minuto de
40 a 50%, que es el cambio ms significativo en el
embarazo.
Leve reduccin de la capacidad vital forzada (FVC)
del flujo espiratorio mximo (PEFR) y el volumen
espiratorio forzado en un segundo (VEF 1), en embarazo
normal
Capacidad de Difusin Normal
Los pacientes con asma por lo general mejoran ms del
15% en el FEV1, FVC, PEFR y durante el tratamiento
con broncodilatadores.

ATS Board of Directors on March 13, 2009

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

Cambios Fisiolgicos Normales

El consumo de O2 aumenta de 21 a 35% en la fase

final del embarazo
Disnea ocurre en el 60 a 70% de las mujeres
embarazadas en el 1ero y 2do trimestre. Esta se
cree que es debido al aumento del volumen tidal,
que disminuye la PCO2 arterial y ocasiona un
aumento del esfuerzo respiratorio, que es inducido
por estrgeno y progesterona.
Va Area superior tambin se afecta por el
embarazo, marcada congestin nasal e hipertrofia
de cornetes, en el 22 a 72% de las embarazadas,
generalmente a nivel de la 22 semana de gestacin
y mejoran en la 2 a 4 semana despus del parto

ATS Board of Directors on March 13, 2009

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Clnica y Diagnstico

DISNEA, al descanso o con esfuerzos leves. Presente

en el 50 a 70% de las mujeres embarazadas, en el
primero y segundo trimestre. DISNEA FISIOLOGICA
DEL EMBARAZO.
DISNEA, paroxstica o persistente. Sibilancias,
opresin del pecho, tos produccin de esputo.
El diagnstico se basa:
Historia de sntomas y Dx. Previo.
Espirometra: VEF1 < 80%

Pruebas Funcionales Respiratorias

Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg. VEF1

En el embarazo:
VEF1 < 80% y CVF < 12% de lo normal =
Riesgo de parto prematuro y bajo peso al
nacer.
(menor de 32 semanas y menor de 2,500
grs.)
Mejora del VEF1 al administrar Salbutamol
confirman el diagnstico de Asma Bronquial

CLASIFICACION DEL ASMA SEGN SU SEVERIDAD

(NAEPP2006)
ASMA

SINTOMAS DIURNOS

SINTOMAS
NOCTURNOS

FLUJO PICO
FEP o VEF1

LEVE
INTERMITENTE

< 2 Veces/semana

< 2 veces / mes

80% del valor normal

Variabilidad >20

LEVE
PERSISTENTE

> 2 veces/semana
No diario

> 2 veces / mes

80 % del valor normal o

ms.
Variabilidad 20 30%

MODERADA
PERSISTENTE

Sntomas Diarios

> 1 vez / semana

>60% del valor normal

y < 80%
Variabilidad > 30%
Medicamentos diarios

ASMA SEVERA

Sntomas continuos
Exacerbaciones
frecuentes

Sntomas frecuentes

60 % del normal o
menos
Variabilidad > 30%
Uso regular esteroides

National Asthma Education Program

Obst. Y Ginecol 108: Sept. 2006

NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA EN MUJERES

EMBARAZADAS
Variable
Frecuencia de Sntomas

Frecuencia de Sntomas
Nocturnos
Limitacin de sus
actividades

Uso de B2 de corta
accin por Sntomas
FEV1 o FEP
(% del predicho)
Exacerbaciones que
requieren esteroides
sistmicos.

Controlada
2 das / semana

2 veces / mes

Ninguna

2 das / semana

> 80
0 1 en los 12 meses
Pasados.

Parcialmente
Controlada

No controlada

> 2 das / semana

Sntomas durante el
da

1 3 veces/ mes

Alguna

4 veces / semana

Limitacin severa de
sus actividades

> 2 das / semana

60 80 %

Varias veces / da

< 60 %

2 en los pasados 12 meses.

Datos de National Asthma Educatin and Prevention Program

N. Engl. J MED 360:18. April 30, 2009.

TRATAMIENTO
Cuatro Pilares Fundamentales

Medicin objetiva de la Funcin Pulmonar.

Educacin a la paciente.
Control de los Factores de Riesgo o Factores
Desencadenantes.
Terapia Farmacolgica

Educacin a la paciente

Educar sobre la relacin del asma y

embarazo
Seguridad del Tratamiento: seguridad de los
medicamentos, sobre todo de los
corticosteroides inhalados.
Tcnicas y uso de los inhaladores
Beneficios del uso de los medicamentos,
para lograr una mayor adherencia al
tratamiento.
Dao que provoca el cigarro al feto.

Educacin a la paciente

Control potencial de Factores

Desencadenantes
Control de Factores ambientales alergenos
Manejo apropiado de co-morbilidades
(Rinitis, Sinusitis, Reflujo Gastroesofgico)
Como reconocer las exacerbaciones severas
y cuando asistir al servicio de emergencia.
Plan de Accin: Esquema de tratamiento de
mantenimiento y dosis de la terapia de
rescate al presentarse los sntomas. Cmo
y cuando iniciarla

Los medicamentos para el asma

le provocan dao al feto?

Los estudios y las observaciones de cientos de

mujeres embarazadas con asma, han demostrado
que la mayora de los medicamentos inhalados,
pueden ser utilizados durante el embarazo.
El riesgo de asma incontrolada parece ser mayor, que
el riesgo de los medicamentos necesarios para el
control del asma. Sin embargo los medicamentos
por va oral, deben evitarse a menos que sean
necesarios para controlar los sntomas.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE

ASMA EN LA EMBARAZADA (FDA)
CLASE

CARACTERISTICA

FARMACO

RECOMENDACION

Medicamentos con seguridad

demostrada en estudios clnicos con
grupo testigo

Agonistas
B2 Inhalados

Seguros

Medicamentos no sometidos a
investigacin rigurosa, pero que han
estado lejos de tener efectos adversos
en estudios con animales y humanos.

Br. Ipratropiun
Crom. de Sodio
Terbutalina
Montelukast
Zafirlukast
Budesonida

Seguro

Medicamentos que hayan mostrado

efectos adversos en fetos de animales
sanos, pero todava no en humanos

Teofilina
Prednisona
Beclometazona
Budesonida
Fluticasona
Salmeterol /Formoterol

Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguros

Medicamentos que han mostrado

efectos adversos en fetos humanos

Acetato de
Triamcinolona

No debe prescribirse en
Embarazadas.

Seguro
Seguro
Seguro

Medicamentos de Rescate
B-Agonista de Accin corta. Salbutamol
Permiten la liberacin rpida de los
sntomas.
Seguro su uso en el embarazo.
Efectos colaterales: taquicardia,
hiperglucemia, hipokalemia, nerviosismo y
temblor en la madre y en el recin nacido
expuesto.

Inmunol Allergy Clin N Am

26 (2006) 9 - 102

Medicamentos Controladores
Corticosteroides Inhalados y Orales

Corticosteroides Inhalados reducen los sntomas y

las exacerbaciones, mejoran la funcin pulmonar.
Es el tratamiento de preferencia para el manejo a
largo plazo del asma persistente tanto en
exacerbaciones como para control.
Corticosteroides Orales en el 1er. Trimestre del
embarazo se asocia con riesgo 3 veces mayor de
paladar hendido, parto prematuro, bajo peso al
nacer y preeclampsia.
Dosis actual: Metilprednisolona 120 a 180 mgs/gr.,
en 3 o 4 dosis. Hasta dosis de 60 a 80 mgs./Kg.

Inmunol Allergy Clin N Am

26 (2006) 9 - 102

N Eng J MED 360:18. April 30, 2009

New Guidelines Issued for Management of Asthma During Pregnancy
Medscape. Medical News. 03/08/2009

Inmunol Allergy Clin N Am

26 (2006) 9 - 102

Medicamentos Controladores
B2 Agonistas de Larga Accin

La evidencia de eficacia de estas drogas

durante el embarazo, se ha extrapolado de
los estudios que se han realizado en no
embarazadas.
Salmeterol y Formoterol, tienen vida media
de 12 horas.
Efectos colaterales ocurren con altas dosis y
son temblor, taquicardia.

Inmunol Allergy Clin N Am.

26 (2006) 9 - 102

Anticolinergicos

El Bromuro de Ipratropiun
El mecanismo de accin es a travs de la
inhibicin de la contraccin colinrgica del
msculo liso bronquial y la reduccin de la
secrecin de las glndulas sub mucosas.

Teofilina

Debe considerarse como una terapia alternativa

para pacientes con asma leve persistente.
Como terapia coadyuvante en asma moderada y
severa.
Efectos secundarios: insomnio, palpitaciones y
nausea.
Efectos Txicos: Sintomas gastrointestinales,
arritmias cardacas y convulsiones.
Niveles en sangre: 5 a 12 mcgs/ml
Dosis recomendada: 6 mgs/Kg. Seguida de dosis de
mantenimiento de 0.5 mg/Kg/hora

Inmunol Allergy Clin N Am

26 (2006) 9 - 102

Moderadores de los Leucotrienos

Metabolito del Acido Araquidnico

Disminuye el broncoespasmo y la secrecin
mucosa e incrementa la permeabilidad
vascular.
Bloquea la broncoconstriccin provocada
por la aspirina.
Tx. alternativo en asma leve persistente
Tx. adyuvante en asma moderada y severa
persistente.

Terapia Farmacolgica

EVITAR EPISODIOS DE HIPOXIA EN LA MADRE, PARA

MANTENER UNA ADECUADA OXIGENACION DEL FETO
Control de sntomas diurnos o nocturnos.
Mantenerse sin limitacin de sus actividades.
Prevenir exacerbaciones
No visitas a Emergencia y Hospitalizaciones.
No uso o uso mnimo de B2 agonistas de accin corta.
Mantener funcin pulmonar normal o muy cerca de lo
normal.
Un mnimo o ningn efecto adverso de los
medicamentos.

TERAPIA ESCALONADA
Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Educacin de Asma Control Ambiental

Medicamento de
rescate SABA PRN

Opciones de
Controladores

Medicamento de rescate SABA PRN

Seleccionar
Uno

Seleccionar Uno

Agregar uno o
mas

Agregar uno o
ambos

CSI dosis
Bajas (A)

CSI dosis Bajas + LABA

(A)

CSI dosis
Mediana o Alta +
LABA (A)

CS Oral (dosis mas

baja)(D)

AntiLeucotrienos
(A)

CSI dosis Mediana o

Alta (A)

+ AL (A)

Anti-IgE (A)

CSI dosis baja + AL (A)

+Teofilina de Lib.
Prolong (B)

CSI dosis baja +

Teofilina (B)

Paso 1

TERAPIA ESCALONADA EN
EMBARAZO
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5

Paso 6

Educacin de Asma Control Ambiental

Medicamento de
rescate SABA
PRN

Medicamento de rescate SABA PRN

Seleccionar
Uno

Opciones de
Controladores

The American Thoracic

Society (ATS)
European Respiratory
Society (ERS)
01/07/2009
National Asthma
Education and Prevention
Program
Guas de ACOG

CSI dosis
Bajas (B)

AntiLeucotrienos
(C)
Cromoglicato
(B)
Teofilina
(C)

Seleccionar Uno

Agregar uno o
mas

CSI dosis
Medias (C)

CSI dosis
Mediana +
LABA
(B C)

CSI dosis Bajas

+LABA, LTRA o
Teofilina

CSI dosis
Media + LTRA
o Teofilina

Agregar uno o
ambos

CSI altas dosis +

LABA

CSI altas dosis +

LABA +
anticolinrgicos
y CS Oral

DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO

DOSIS

Albuterol MDI

2 8 inhalaciones segn sea necesario

Salmeterol MDI

2 Inhalaciones BID

Fluticasona y Salmeterol DPI

1 inhalacin dos veces al da, la dosis depende

de la severidad del asma

Montelukast

10 mgs. 1 tableta por la noche

Zafirlukast

20 mgs. 2 veces al da

Prednisona

20 60 mgs./da para sntomas activos

Teofilina

10 mgs./da oral, niveles en suero de 5-12

mcgrs/ml.

Ipratropiun
MDI
Nebulizado
Cromolyn MDI
N Eng J MED 360:18, April 30, 2009
New Guidelines Issued for Management of
Asthma during Pregnancy
Medscape Medical News 03/08/2009

4 -8 Inhalaciones si es necesario
3 ml (0.5 mg) cada 30 min. X 3dosis, luego
Cada 2 4 hrs. Si necesario
2 4 Inhalaciones 3 o 4 veces al da.

CONCLUSIONES

El asma es un enfermedad frecuente durante el

embarazo
El asma leve y moderada se asocian con un
excelente pronstico materno y perinatal,
especialmente cuando se logra el control con un
tratamiento apropiado y a tiempo.
Los episodios de asma severa y poco controlada se
han asociado con aumento del riesgo de parto
prematuro, parto por cesarea, preeclampsia y
retraso del crecimiento .
Los episodios de asma severa pueden resultar en
aumento de la morbilidad y mortalidad materna y
fetal

CONCLUSIONES

El manejo optimo del asma durante el embarazo

incluye la evaluacin objetiva de la funcin
pulmonar, evitar la exposicin a factores de riesgo,
educacin al paciente y terapia farmacolgica
individualizada para mantener normal la funcin
respiratoria.
Espirometra es el mtodo ideal para medir la
funcin pulmonar, sin embargo el flujo pico es
adecuado.
El objetivo principal del tratamiento del asma es
mantener una adecuada oxigenacin fetal,
previniendo los episodios de hipoxia de la madre.
Es seguro para la embarazada, ser tratada con
medicamentos para el asma cuando tiene sntomas y
exacerbaciones.

NECA

Nacimos no solamente
para nosotros