EVALUACION

PRE-CCV
HOSPITAL FERNANDEZ
RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA
JFR
2015

INTRODUCCION
La evaluacin del riesgo quirrgico es un componente clave de
la preparacin preoperatoria en CCV, tanto porque aproxima a
los pacientes y sus familias al riesgo real de morbimortalidad
perioperatoria as como previene al equipo de salud sobre las
potenciales complicaciones posterior a la ciruga.
Es por esto que es FUNDAMENTAL previo al acto quirrgico la
confeccin de un adecuado consentimiento informado que
advierta sobre las complicaciones mas comunes como aquellas
que pueden suceder en cada paciente en particular.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

Factores relacionados al paciente: Edad, sexo, raza.
Comorbilidades: No necesariamente pueden complicar la ciruga per se, pero alterar
la recuperacin post quirrgica. Diabetes, insuficiencia renal, enfermedad
cerebrovascular, EPOC.
Factores cardiacos y relacionados al paciente: Presentacin clnica (estable vs
inestable), tipo y extensin de enfermedad CV (enf de nico vaso, EMV, ciruga
combinada, HTP), funcin ventricular. Factores infrecuentes con gran aumento de la
mortalidad: IAM en ultimas 24hs, Fey <20%, shock cardiognico, disfuncin
ventricular post cardiotoma.
Estado preoperatorio: Ciruga electiva vs ciruga de urgencia/emergencia, estado
critico con isquemia o colapso circulatorio en curso, requerimiento de inotrpicos o
BCIA, o RCP en curso.

PREDICTORES PREOPERATORIOS DE MORTALIDAD

QUIRURGICA:
Estos scores fueron realizados con datos extrados de diversas bases
de datos, y tienen como utilidad el poder predecir de manera
individual la mortalidad. Los FR mas comnmente incluidos son:
Ciruga de emergencia, Falla renal, Re ciruga, Edad >75-80 aos,
Deterioro de FSVI (Fey<30%), Sexo femenino, ETCI, Otras (EPOC,
enfermedad vascular perifrica, DBT, enfermedad cerebrovascular).
Varios modelos de riesgo son utilizados hoy en da, entre ellos los
mas comunes son: Euroscore, Parsonnet, STS y el de Northern New
England (NNE). Estos asignan diferente peso a cada variable.

Tipo de ciruga
Edad
Sexo
Altura
Peso
Fey
IC en ultimas 2 semanas?
Raza?
Insuf renal en HD?
Cr
Presentacin clnica en esta internacin
Presentacin clnica en la ciruga
IAM previo?
Arritmia?
Enf pulmonar crnica?
Enf cerebrovascular
DBT
HTA
Inmunosuprimido?
EI?
Anatoma coronaria
Electiva/urgencia/emergencia?
En RCP?
Shock cardiognico
Inotrpicos
Ciruga previa?
Enfermedad valvular?
Insuficiencia valvular?
Ciruga o re ciruga?

STS

PARTICULARIDADES DE CADA
SCORE:
El EuroSCORE aditivo tiene a sobreestimar el riesgo en
pacientes de bajo riesgo y a subestimarlo en aquellos de
alto riesgo. Este error se reduce parcialmente en el
EuroSCORE logstico.
A su vez, el EuroSCORE tiende a sobreestimar el riesgo en
CRM y RV, mientras que el STS sobreestima el riesgo en
pacientes de alto riesgo que sern sometidos a RVAo.

PREDICTORES PREOPERATORIOS DE MORBILIDAD

POSTOPERATORIA:
Las complicaciones postoperatorias son frecuentes, segn la base de
datos de STS, hasta un 40-50%, entre ellas, la FA, la cual si bien suele
ser benigna, aumenta considerablemente el riesgo de ACV y estada
prolongada.
Pacientes aosos, anemia, stroke, EPOC, IC, HTA, ciruga de
emergencia y re ciruga.
Algunos scores predicen algunas complicaciones puntuales NNE el
riesgo de stroke y mediastinitis; y el de STS el riesgo de stroke, re
exploracin por sangrado, mediastinitis, insuficiencia renal o
ventilacin prolongada.

MEDIDAS PARA MODIFICAR LOS FR

DE MORBIMORTALIDAD OPERATORIA
Reconocer falla multiorgnica o FR para el desarrollo de
la misma, sobre todo en ancianos, falla renal, trastornos
ventilatorios, stroke, sangrados o arritmias auriculares.

FALLA RENAL
Se asocia a una alta mortalidad, de hasta un 50% en los
que tienen requerimiento de hemodialisis. En pacientes
con falla renal previa, debe optimizarse la funcin renal
en el pre, intra y postoperatorio. Se evala mediante
scores especficos.

VENTILACION PROLONGADA
Se define como requerimiento de ARM >24hs desde el
ingreso a la UCO en postoperatorio.
La mortalidad de aquellos que requieren >5 das de ARM
es de aproximadamente un 20%.
Es esencial la optimizacin preoperatoria mediante: uso
de antibiticos ante infiltrados o bronquitis (o incluso el
retraso de la ciruga), broncodilatadores ante
broncoespasmo, mejorar la diuresis en IC, o uso de ARM
ante hipoxemia o hipercapnia.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
PREEXISTENTE
Sea sintomtica o no, aumenta el riesgo de stroke.
Puede ser un marcador de aterosclerosis severa, y la mayora de los
strokes se asocian mas a la manipulacin aortica que a enfermedad
carotidea preexistente. El riesgo de ACV, el cual es mayor en ancianos,
es del 1-2%, y su presencia conlleva una mortalidad perioperatoria del
25%.
Debera considerarse la identificacin de enfermedad carotidea en
pacientes de alto riesgo, as como el uso de oximetra cerebral, el
mantenimiento de una mayor TA durante el uso de CEC (o la
realizacin de ciruga sin CEC).

SANGRADO MEDIASTINAL
Puede ser 2 a sangrado medico, quirrgico, o ambos, y es mas
prevalente en cirugas de mayor complejidad, como las
valvulares.
Es menester una cauta hemostasia intraoperatoria. El sangrado
puede producir compromiso hemodinmico y aumentar el
requerimiento de hemoderivados, los cuales aumentan el riesgo
de infecciones, falla respiratoria, falla renal y muerte.
Debe tenerse precaucin en el tratamiento antiagregante y/o
anticoagulante preoperatorio, el uso de drogas antifibrinolticas.

SANGRADO RELACIONADO A
ANTICOAGULACION
El taponamiento tardo es una potencial complicacin de la
anticoagulacin postoperatoria.
La AAS generalmente es reiniciada a las 24hs de la reduccin al
mnimo del sangrado postoperatorio. Algunos cirujanos utilizan
clopidogrel en el postop, sobre todo en ciruga CRM sin CEC y en CRM
en SCASEST. Debe administrarse tratamiento anticoagulante con
heparina para FA o vlvulas protsicas hasta que se alcance rango de
RIN con ACO, o como profilaxis de TVP.
El riesgo de sangrado tardo es mayor en aquellos con tratamiento
mltiple antiplaquetario y anticoagulante.

INFECCION DE HERIDA
ESTERNAL
Ocurre en 1%, pero puede ser de difcil manejo, y tienen
una mortalidad de hasta el 10-20%.
El tratamiento preventivo de las infecciones consta del
uso de mupirocina nasal en aquellos colonizados con SA,
el uso profilctico de ATB intraquirfano y su continuacin
por no mas de 48hs, el uso adecuado de accesos
vasculares, el control estricto intra y postoperatorio de la
hiperglucemia.

MUCHAS GRACIAS,
POR FAVOR !