VESCUL

A BILIAR

VESCULA BILIAR

Saco en forma de pera

Medidas:

7 a 10 cm de largo,
4 cm en sentido
transversal

Almacena 30-50 ml de bilis

Obstruccin: 300 ml

Partes:

Fondo
Cuerpo
Infundbulo (Bolsa de
Hartmann)
Cuello

Irrigacin arterial:
arteria cstica (origen:
arteria heptica derecha).

Drenaje venoso
del conducto cstico y
del cuello: venas
csticas.
Las venas del fondo y el
cuerpo drenan en
sinusoides hepticos

Variaciones del riego de la

vescula biliar
A. La arteria cstica procede de la arteria
heptica derecha (80 a 90%).
B. La arteria cstica proviene de la arteria
heptica derecha (accesoria o reemplazada)
de la arteria mesentrica superior (10%).
C. Dos arterias csticas, una de la heptica
derecha, otra de la arteria heptica comn
(raro).
D. Dos arterias csticas, una de la arteria
heptica izquierda, otra de la arteria heptica
derecha (raro).
E. La arteria cstica se ramifica a partir de la
arteria heptica derecha y sigue anterior en
relacin con el coldoco (raro).
F. Dos arterias csticas que provienen de la
arteria heptica derecha (raro).

 Drenaje

linftico:

ndulos linfticos
hepticos(a travs de n.
linfticos csticos)

Inervacin:

Nervio vago
Ramas simpticas que pasan
a travs del plexo celiaco

ANATOMA DE LAS VAS

BILIARES

ANATOMA DE LAS VAS

BILIARES

Variaciones del conducto

cstico

FISIOLOGA
Funciones de la
bilis

Digestin y
absorcin de
grasas
500- 1000 ml bilis/da

Ac biliares

Emulsio
na
grasas

Medio de
transporte para
productos de
desecho de la
sangre
Bilirrubina y colesterol

Transporte
y absorcin

FISIOLOGA

Anatoma fisiolgica de la secrecin biliar

Hgado: bilis (2
fases)

1: Hepatocitos secretan
porcin inicial (ac. biliares,
colesterol)

2: Adicin de una
segunda secrecin
(Na, bicarbonato)
Estmulos esplcnicos disminuyen la secrecin
La secretina (duodeno) aumenta el flujo biliar.
La estimulacin vagal aumenta la secrecin de
bilis.

FISIOLOGA

A) Almacenamiento y concentracin de la bilis en la

vescula biliar
Mucosa: absorbe agua, Na,
Cl e incrementa la [ ] sales
biliares, colesterol, lecitina o
bilirrubina
depende

30 60 ml

Transporte activo de Na a
travs del epitelio
vesicular
Absorcin secundaria de
Cl, agua y otros
componentes

La cantidad de bilis que puede almacenarse

en ella es de alrededor de 450 ml

La bilis se concentra
hasta 10 veces y cambio
en su composicin

FISIOLOGA

B) Composicin de la bilis

FISIOLOGA

C) Vaciamiento de la vescula
Colecistocinina

Contracciones
de la pared
vesicular

Relajacin del
esfnter de Oddi

Ingesta de
alimentos
grasos

Estudios Diagnsticos
Colecistografia

oral fue elemental para la

investigacin de clculos biliares en los aos 40

En

los aos 50 se permite obtener imgenes de las

vas biliares :gammagrafa biliar, colangiografias
transhepticas y endoscpica retrgrada.

En

la actualidad : ecografa, tomografa

computarizada e imagen de resonancia magntica

Estudios Diagnsticos
1. ECOGRAFA
Permite distinguir el tamao de la vescula y el grosor de sus
paredes.
Permite definir clculos biliares con una precisin del 90 %.
Tcnica de utilidad para valoracin urgente de casos en los que
se sospeche una enfermedad biliar.

Estudios Diagnsticos
2. COLECISTOGRAFA
ORAL
Flujo sanguneo hacia hgado
Funcionalidad del hepatocito
Permeabilidad de los conductos
hepticos
Absorcin de agua en la vescula
Demuestra una visualizacin
deficiente o nula de la vescula
Defectos de llenado

Estudios Diagnsticos
3. GAMMAGRAFA
Ac dimetiliminodiacetico (HIDA) marcados con Tc 99.
Se prefiere como prueba diagnstica para definir colecistitis
aguda consecutiva a obstruccin del cstico
Tambin identifica obstruccin de vas extrahepticas

Estudios Diagnsticos
4. TOMOGRAFA
COMPUTARIZAD
A

Se usa cuando el estudio

ecogrfico no concluye.
Curso
y
estado
biliar
extraheptico y estructuras
adyacentes.

5. RESONANCIA
MAGNTICA

No aporta ventajas para el

estudio de la vescula.
Sensibilidad 95% y
especificidad 89% para
coledocolitiasis.

Tratamiento quirrgico
Colecistectoma
laparoscpica

Colecistectoma abierta

Menor tiempo quirrgico

Mayor tiempo quirrgico

Requirieron menor analgesia

Requirieron mayor analgesia

Menor estancia hospitalaria

Mayor estancia hospitalaria

Incorporaron ms rpido a
sus actividades

Incorporaron ms lenta a sus

actividades

ENFERMEDAD
POR CLCULOS
BILIARES

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

Tipos de clculos

NEGROS
Por sobresaturacin
de bilis con
colesterol

PARDOS

FISIOPATOLOGA
PIGMENTARIOS

Lodo biliar

Es una substancia espesa que se forma en la bilis, y

cuya presencia aparentemente representa un paso
intermedio en el proceso de formacin de clculos.
Constituido por calcio, bilirrubina y colesterol.
Puede causar por s slo dolor biliar caracterstico.

Sntomas de la aparicin de lodo biliar

Dolor abdominal.
Inflamacin vesicular o colecistitis.
Gases.
Distensin abdominal.
Nuseas.
Vmitos.
Falta de apetito.

Tratamiento del lodo biliar:

Asintomtico: Manejo expectante, con controles peridico
para determinar la evolucin de la enfermedad. En algunos
casos existe una remisin espontnea, slo el10-15%de
los pacientes desarrollancolelitiasis.

Sntomas: Es necesario estar atentos para que estelodo

biliarno derive en una colecistitis aguda. Por ello el
tratamiento recomendado en caso de existir sntomas o
complicaciones es la colescistectoma, la cual puede
estar asociada a un procedimiento endoscpico de drenaje
biliar.

Si el paciente essintomticoy adems posee un alto

riesgo quirrgico se recomienda el manejo endoscpico,
farmacolgico o percutneo.

Colecistitis Crnica litisica (Calculosa)

Incidencia

Fisiopatologa

Sexo

femenino 3:1, hasta los 50 aos. Posteriormente 1,5: 1.

Obstruccin del conducto cstico por el clculo

Erosin local de la mucosa inflamatoria
Distensin de la vescula, edema subserosa
Obstruccin linftica y venosa, e infiltracin celular e
isquemia.

Colecistitis Crnica litisica (Calculosa)

Cuadro
clnico
Dolor

Nusea
sy
vmitos

Se localiza en epigastrio o cuadrante superior

derecho, recurrente, intenso, tipo clico, a
menudo se irradia a la parte superior derecha de
la espalda o entre las escpulas, aumenta de
intensidad los primeros 30 min, dura 1 a 5 horas.
Sbita x la noche o despus de comida grasosa

Colecistitis Crnica litisica (Calculosa)

Diagnstico

Antecedentes clnicos propios de enfermedad del

rbol biliar ms demostracin de clculos biliares
por ecografa abdominal.

Exmenes

auxiliares

Ecografa abdominal

Bilirrubina
Transaminasas
Fosfatasa Alcalina

Presencia de litos
Engrosamiento de pared (> a 4 -5 mm)
Signo de la Doble Pared
Murphy ecogrfico

Casi siempre se encuentran dentro de los

valores normales

Tratamiento

Observacin y la modificacin de la dieta

y del estilo de vida.
Graves: Colecistectoma laparoscpica
electiva.

Colecistitis aguda
Definicin.
Proceso inflamatorio bacteriano o qumico de
la vescula biliar y de su conducto de drenaje
el cstico por obstruccin.
Secundaria a clculos biliares
La vesicula permanece obstruida y sobreviene
un infeccin bacteriana secundaria, se
produce colecistitis gangrenosa aguda y se
forma absceso o empiema dentro de ella, rara
vez se perforan reas isqumicas.

 Fisiopatologa:

 Cuadro

clnico

Dolor espontneo y a la palpacin en hipocondrio derecho

Maniobra de Murphy Positiva
Tumor palpable en Hipocondrio derecho (masa de Vesicula
con epipln adherido)
Nuseas y Vmitos
Fiebre, anorexia, rehusa moverse (peritoneo parietal)

Diagnstico

Ecografa
La falta de llenado de la vescula biliar despus de 4 horas
obstruccin.

Laboratorio
Hemograma.

Leucocitosis leve o moderada 12 000 a 15000cel/mm3 en

algunos es normal.
Leucocitosis > 20 000 sugiere una colecistitis complicada
(gangrenosa, perforacin o colangitis concomitante)
con neutrofilia, mayor de 80%.

Orina.

Bilirrubinuria elevada

Amilasemia. primeras horas = cifras aumentadas,

Transaminasas
Hiperazohemia

 Ecografa

de Vescula y Vas Biliares

(95%): Vescula distendida,con paredes
engrosadas, bilis de estasis y litiasis
vesicular generalmente hacia el cuello, no
movibles. Dolor a la presin deltransductor
sobre la vescula.
TAC

Criterios ecogrficos de colecistitis aguda

Murphy ecogrfico +

Engrosamiento de la pared vesicular > de 4mm.

Lquido perivesicular

Presencia de imagen en vescula que forma sombra acstica

posterior, y quees mvilcon los cambios de posicin.

Presencia debarro biliar

Tratamiento
Conservador:

Hospitalizacin: hidratacin, analgesia y antibiticos.

Atb contra aerobios gramnegativos y anaerobios:
cefalosporina de tercera generacin contra anaerobios o
una cefalosporina de segunda combinada con
metronidazol. En alrgicos un aminoglucsido con
metronidazol

Quirrgico:

Colecistectoma laparoscpica electiva

Embarazo: ciruga 2do trimestre

Colecistitis alitisica
Definicin: La inflamacin de la vescula biliar en ausencia de
litiasis generalmente se da en pacientes graves con afeccin
multisistmicas y respuesta inflamatoria intensa que estn en la
Unidad de Terapia Intensiva y requieren de mayores estudios
para poder determinar la etiologa exacta.
Pacientes hospitalizados: estado crtico, quemaduras extensas,
traumatismos, ciruga mayor.
Epidemiologa
5- 10% idioptica
Hombres = mujeres (60 aos)
Incidencia aumenta: gangrena perforacin

Cuadro clnico

Fiebre.
Dolor, signo de Murphy
Nusea y vmito, que pueden llegar a ser muy importantes.
Ictericia, leve, hasta en un 10-20% de los casos, con
mayor frecuencia en ancianos.
Hasta en un 30 % de los casos, podremos palpar la vescula
biliar dilatada

Exmenes auxiliares

Leucocitosis. 12.000-15.000 con formula desviada a la izq.

Si es > 20.000 sospechar complicacin grave(colecistitis gangrenosa, absceso

peri vesicular o colangitis).

Elevaciones bilirrubina directa

Elevacin de fosfatasa alcalina.

Ecografa:
Engrosamiento de las paredes, imagen de doble
contorno, gas intramural, dolor selectivo ala
presin de la vescula (signo deMurphy ecogrfico)
Pared vesicular engrosada >4mm en ausencia de
ascitis o hipoalbuminemia(<3.2g/dl)
Acumulacin de lquido pericolecstico

TRATAMIENTO
FASE I

Estabilidad hemodinmica.

Tratamiento

Amoxicilina/ Clavulnico 1-2 gr IV c/8 h Piperacilina/

Tazobactam 4/0.5 gr IV c/8 h.
En los casos graves se puede aadir Metronidazol 500 mg
IV c/8h o cambiar a Imipenem.

FASE

antibitico.

II

Colecistectoma quirrgica o colecistostoma

Colecistostoma percutnea, drenajepercutneo de la
vescula guiado porEco
Colecistostoma endoscpica transpapilar

Cncer de Vescula Biliar

Definicin. Neoplasia maligna agresiva que registra psimo

pronstico.
Incidencia
Sexta y sptima dcada de vida.
Es 2 a 3 veces ms frecuente en mujeres.
Etiologa
Inflamacin crnica con ulterior proliferacin celular.
Factor de riesgo: clculos biliares de mayor tamao (> 3
cm), vescula de porcelana y plipos en la vescula > 10 mm.

Tipos:
Adenocarcinomas (9/10)

Carcinomas adenoescamosos
carcinomas de clulas escamosas
Carcinomas de clulas pequeas y sarcomas.
Clnica.
No tienen sntomas especficos, dolor epigstrico
crnico, saciedad precoz y sensacin de plenitud.
Fondo o cuerpo (90%): no sntomas
Estados avanzados: perdida de peso, ictericia,
presencia de una masa abdominal.

Adenocarcinoma papilar (6%)

Estadificacin del cncer de vescula biliar.

Tumor primario
(T)

TX

No se puede evaluar el tumor primario.

T0

Sin evidencia de tumor primario.

Tis

Carcinoma in situ.

T1

El tumor invade la lmina propia o la capa muscular.

T1a

El tumor invade la lmina propia.

T1b

El tumor invade la capa muscular.

T2

El tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular; no hay

extensin ms all de la serosa o el hgado.

T3

El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral ) o invade

directamente el hgado u otro rgano o estructura adyacente,
como el estmago, duodeno, colon, pncreas, epipln o el
conducto biliar extraheptico.

T4

El tumor invade la vena porta o la arteria heptica o invade por lo

menos dos rganos o estructuras extrahepticas.

Ganglios linfticos
regionales (N)
NX

No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

N0

No hay metstasis al ganglio linftico regional.

N1

Hay metstasis en los ndulos a lo largo del conducto cstico,

conducto biliar comn, arteria heptica o vena portal.

N2

Hay metstasis a la periartica, pericaval, arteria

mesentrica superior o los ganglios linfticos de la arteria
celaca.

Metstasis a
distancia (M)
M0

No hay metstasis a distancia.

M1

Hay metstasis a distancia.

Estadio anatmico/Grupos de pronstico

Estadio

Tasa de
superv. a 5
aos

Tis

N0

M0

80%

T1

N0

M0

50%

II

T2

N0

M0

28%

IIIA

T3

N0

M0

8%

IIIB

T13

N1

M0

7%

IVA

T4

N01

M0

4%

Cualquier T

N2

M0

2%

IVB

Cualquier T Cualquier N

M1

TRATAMIENTO
Ciruga:

reseccin del cncer de

vescula biliar.

Radioterapia.
Quimioterapia.
Terapia

paliativa.