FRACTURA DEL EXTREMO

INFERIOR DEL FMUR

MECANISMO DE LESIN

MECANISMOS DE LESIN

Clasificaci
n

DEFINICION
Afecta

al extremo
metafisiario del fmur.

distal

Incluye los 8 a 15 cm distales de

fmur

Con frecuencia afecta a la

superficie articular

1. Las fracturas supracondleas

presentan una tendencia
marcada a la rotacin del
fragmento distal.
2. Por la traccin continua del
gastrocnemio.
3. Con angulacin posterior
(inclinacin anterior)
4. Esto no puede controlarse
mediante traccin en lnea
con la extremidad
5. Es necesario flexionar la
rodilla y mantener la traccin
sobre un punto de apoyo

CLASIFICACIN
Segn la AO
Extra articulares (tipo A)
Unicondleas (tipo B)
Bicondleas (tipo C)

Tipo A: Fracturas extraarticulares

A1: Fracturas simples
A2: Fracturas con cua metafisiaria.
A3: Fractura metafisiaria compleja

Tipo B: Fracturas parcialmente articulares

B1: Fracturas del cndilo lateral en el plano sagital
B2: Fracturas del cndilo medial en el plano
sagital.
B3: Fracturas en el plano frontal.
Tipo C: Fracturas completamente articulares
C1: Fracturas simples de la superficie articular y la
metfisis.
C2: Fracturas simples de la superficie articular,
multifragmentaria de la metfisis
C3: Multifragmentada de la superficie articular

C
L
A
SI
FI
C
A
CI

N
Fractura
extraarticular del
fmur en la regin
metafisiaria distal
con conminucin

Fractura
unicondlea
intraarticular con
desplazamiento de
un condilo

Fractura bicondlea
intraarticular

Fractura supracondlea
extrafemoral tipo A de
la regin metafisiaria
con conminucin.

MECANISMO DE
LESIN
Jvenes.
Generalmente
secundaria a traumatismo de alta
energa (trfico).
Ancianos.
traumatismo
(cadas).*

Secundarias
a
de baja energa

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO

ORTOPDICOS

Alineamiento.
Minimizar la
flexin
extensin o
angulacin del
foco de la
fractura
Estabilidad.
Restablecer la
congruencia
sea con
material de
osteosntesis

CONSOLIDACION
SEA
6 a 8 Semanas

REHABILITACION
15 A 20 Semanas

MTODOS DE TRATAMIENTO
REDUCCIN ABIERTA Y FIJACION INTERNA.
Placa de 95 y tornillo de compresin dinmico de 95
Placa de contrafuerte
supracondleo retrgrado.

condlea

el

clavo

intramedular

Todava se utilizan. Mecanismo de Zickel, clavo de Ender y

alambres de Rush.

Placa tornillo de
compresin
dinmico 95

Fractura
conminuta
intraarticular
bicondlea, con placa
de 95

Clavo de Ender,
no
produce
rgidez

Mecanismo
supracondleo
de
Zickel. Fijacin en 3
puntos

ENYESADO O TRACCIN
Estos procedimientos se asocian con alto grado de mala
consolidacin incluyendo varo, valgo y deformidades rotacionales.
La traccin requiere encamado prolongado lo tiene alto riesgo de
complicaciones.

Fractura supracondlea con

escasa
conminucin
y
desplazamiento posterior del
fragmento distal

Reduccin cerrada con traccin

y yeso

TX.

Tx.

Son las fracturas que entran al surco intercondileo

pueden romper uno, o ambos cndilos,
separndolos del cuerpo femoral, o seguir una
lnea oblicua. La relacin entre los dos cndilos es
esencial para la funcin normal de la rodilla, y su
reduccin precisa es importante; aun un milmetro
de desplazamiento proximal deja una deformidad
en valgo o varo, y la rotacin de un cndilo en
relacin con el otro, interfiere con la flexin.

FRACTURA DE
ROTULA

DEFINICIN
Las fracturas de rtula se clasifican como desplazadas y no
desplazadas.
Se pueden
conminutas

clasificar

como

transversales,

longitudinales

Las fracturas extraarticulares afectan los extremos de la rtula

(avulsin).

LESIONES DE LA RTULA Y EL
MECANISMO EXTENSOR DE LA
RODILLA
La rtula puede fracturarse por un
traumatismo directo, por ejemplo:
1. Accidente de trafico en que la
rodilla golpea el salpicadero
2. Por cadas contra una
superficie dura, p. ej., el borde
de un escaln
3. Por objetos pesados que caen
sobre la rodilla, p. ej., una roca.

MECANISMOS MS FRECUENTES
Choque directo.
Cadas
sobre
la
rodilla.
Aplastamiento de la rtula entre
el suelo y los cndilos femorales.
Mecanismos indirectos.
Contracturas
musculares
violentas y accin traumtica
ejercida a todo lo largo del
aparato extensor. Comnmente
estos
mecanismos
actan
asociados.

MECANISMOS

La rtula tambin puede

fracturase por un
traumatismo indirecto, p. ej.:

1. Una contraccin muscular

brusca
2. Este mecanismo puede
causar tambin: rotura del
tendn cudriceps
3. Rotura del tendn rotuliano.
4. Arrancamiento de la
tuberosidad tibial

C
L
A
SI
FI
C
A
CI

FRACTURAS
CONMINUTAS

La rotula es fracturada con

facilidad por un golpe a la
rodilla flexionada, a
menudo en un accidente
de trfico.

Tx
.

FRACTURAS
ESTRELLADAS

Un golpe en la rtula
puede fracturarla sin
desplazar los fragmentos.

MTODOS DE
TRATAMIENTO
YESO O INMOVILIZADOR DE RODILLA
Tratamiento de eleccin en fracturas
no desplazadas.

FRACTURAS
TRANSVERSAS
La
rtula
puede
fracturarse
transversalmente a causa de una
accin violenta, como por ejemplo
una flexin forzada, causada por una
cada con la rodilla flexionada debajo
del cuerpo, o por pisar un peldao
inexistente. Estas lesiones fracturan
no slo la rtula sino tambin las
expansiones del cudriceps en el otro
lado.
Si se dejan sin tratar, los fragmentos
se separan ampliamente y se pierde
la funcin del cudriceps.

Fractura
de
rtula
transversal con fragmento
retinacular

Se
pueden
describir
como longitudinales

Tx
.

REDUCCIN ABIERTA
Y FIJACION INTERNA
De
eleccin
en
fracturas
conminutas o desplazadas. Su
meta es la alineacin de la
superficie articular y as disminuir
los
cambios
postraumticos
degenerativos.

Fractura transversal
de la rtula con
afectacin
intraarticular

Fractura
transversal
tratada mediante un
tornillo de fijacin. Es
un
mecanismo
de
proteccin del estrs a
menos que no se
consiga una fijacin
slida

Fractura transversal
de rtula con
desplazamiento

Fractura transversal
tratada con cerclaje
de alambre a
tensin

Los alambres
controlan la
alineacin y tensin
para evitar intento
de movilizacin

PATELECTOMA
PARCIAL/TOTAL
Se realiza en conminucin importante que no se pueda reparar.
Total. Tendn tendn
Parcial. Tendn - hueso.
Se inmoviliza por 4 semanas despus se inicia con aumento
gradual del grado de flexin.

LESIONES ASOCIADAS
DESGARRO RETINACULAR.
La prdida de la capacidad de extensin activa sugiere un desgarro
retinacular. Las fracturas desplazadas (mas de 3 mm) se asocian
con esta lesin.

FRACTURAS DE TIBIA
Y PERON

FRACTURAS DEL PLATILLO

TIBIAL
Las fracturas del platillo tibial afectan la parte proximal o metfisis
de la tibia y frecuentemente a la superficie articular.

Clasificacin de Schatzker (Fx.

proximal de tibia)
Tipo I: meseta lateral, fractura con separacin
Tipo II: meseta lateral, fractura con hundimiento y separacin
Tipo III: meseta lateral, fractura con hundimiento
Tipo IV: fractura de meseta medial
Tipo V: fractura de meseta bicondlea
Tipo VI: fractura de meseta con disociacin metafisodiafisiaria.

TIPO I
En cua o hendidura del cndilo
externo,
alta
energa,
mecanismo en valgo, con lesin
frecuente del menisco externo
(atrapado)

TIPO II
Fractura en cua perifrica
asociada a depresin de la
superficie articular central
adyacente. Mas frecuente.
Separa primero una porcin
perifrica y hunde el resto.

TIPO III
Depresin
franca,
sin
fractura en cua que
afecta superficie articular.
Pacientes
con
edad
avanzada, sobre hueso
portico de baja energia.

TIPO IV
Fractura de cndilo tibial
interno, con un trazo que
comienza en el componente
femorotibial externo y se
dirige hacia abajo y adentro.
Suele tener trazo accesorio
que aisla un tercer fragmento
(eminencia intercondilea)

TIPO V
Bicondlea (Y invertida).
Compuesta por sendas
fracturas en cua de los
dos cndilos a ambos lados
de la eminencia
intercondlea, traumatismo
axial. Ancianos o alta
energa en jvenes.

TIPO VI
Fractura de la unin diafisometafisiaria
proximal.
Conminucin
y
hundimiento.
Lesiones
meniscales y ligamentosas.
Riesgo de retardo de
consolidacin del trazo
distal.

MECANISMOS DE LESIN
Mayora por combinacin de fuerzas elementales:
Contusin sobre cara
externa de rodilla
extendida
(parachoque)
ABD forzada. Fractura
del cndilo tibial
lateral y distencin de
LLI

Contusin cara interna, varo

forzado y compresin de
compartimento interno con
distencin de LLE
Compresin
axial:
cadas desde altura
con
rodilla
en
extensin
Fractura
bicondlea,
se
combina con ABD. Cndilo
femoral aplasta el tibial y
se produce fractura por
aplastamiento

352

OBJETIVO TRATAMIENTO
ORTOPDICO

ALINEAMIENTO.
Fx 4mm de
depresin, se
asocia a
deformidad en
varo o valgo

TIEMPO
CONSOLIDACIN

TIEMPO
REHABILITACIN

ESTABILIDAD
Osteosntesi
s

10 A 12
semanas

14 a 20
semanas

S EN
I
S
E
ORT GRA
BISA

MTODOS DE TRATAMIENTO

Tratamiento de eleccin para

fracturas del platillo tibial lateral,
fracturas
con
depresin
con
mnimo o menos de 3 mm de
depresin de la superficie articular.
Inestabilidad en valgo o varo no
mayor de 10 y sin fractura en
cua.
Es
colocada
despus
de
reducciones abiertas con fijacin
interna.

TRATAMIENTO
Osteosntesis con tornillo
Injerto de tejido esponjoso tomado de cresta ilaca
Placa en T
Reparacin de lesiones ligamentosas
Movilizacin y rehabilitacin inmediatas

AY
T
R
BI E A
A
IN TERN
C
C
IN
U
D
N
E

I
R
C
FIJA

Fracturas
con
marcado
desplazamiento o ms de 3
mm de depresin articular,
Fracturas
asociadas
afectacin del menisco

con

Fracturas que afecten el platillo

medial
Colocacin
de
placas
de
contrafuerte o tornillos largos,
y utilizacin de injertos seos
en hueso metafisiario.

Fractura tipo II.

Combinacion de la
separacin y depresin
del platillo lateral

Tratada con placa y

tornillos de fijacin

FIJACIN EXTERNA

Las fracturas abiertas de

tibia son una urgencia
quirrgica, que precisa de
desbridamiento y fijacin
externa si no es posible el
adecuado cierre de los
tejidos.
Una ves que se logre la
consolidacin
de
tejidos
blandos (injertos de piel o
colgajos) y se coloca fijador
interno o bien el fijador
externo es reemplazado por

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD
SUPERIOR DE LA TIBIA.
Clasificacin:
1.Fracturas de las tuberosidades de la tibia
2.Fracturas bituberositarias
3.Fracturas de los planos tibiales
4.Fracturas de la espina de la tibia
5.Fracturas de la tuberosidad anterior

1.FRACTURAS DE LA TUBEROSIDAD
EXTERNA DE LA TIBIA
Mecanismo de produccin:
- Mecanismo directo: traumatismo directo
incidiendo sobre el platillo tibial.
-Mecanismo
indirecto:
cadas
en
bipedestacin y valgo de la rodilla, el
traumatismo recae sobre la tuberosidad
externa. Se asocia a rotura del ligamento
lateral interno.

TIPOS

CLNICA

TX.

2.FRACTURAS
BITUBEROSITARIAS
Mecanismo de produccin: cadas
en bipedestacin, con la rodilla en
extensin, de tal manera que se
golpea violentamente la tibia
sobre los cndilos femorales
producindose la fractura.

CLNICA

TX.

3.FRACTURAS DE LOS PLANOS

TIBIALES
Mecanismo de produccin: semejantes a las
fracturas de las tuberosidades o por cadas en
extensin de la pierna sobre el muslo.
En algunos casos existe una participacin de los
meniscos.

TIPOS

CLNICA

TX.

4.FRACTURAS DE LA ESPINA DE
LA TIBIA
Mecanismo de produccin:
- por arrancamiento
anterior

de

ligamento

cruzado

- asociada a las fracturas de la tuberosidad

interna de la rodilla
- en giros bruscos con rotacin interna de la
rodilla.
Clnica: dolor, impotencia funcional, cojera a la
deambulacin, tumefaccin, derrame articular,
hemartrosis, inestabilidad anterior de la rodilla.
Tratamiento: si el arrancamiento es completo, el
tx es quirrgico.
Si el arrancamiento es incompleto, se realiza un
tx conservador mediante colocacin de una
inmovilizacin escayolada.

5.FRACTURAS DE LA
TUBEROSIDAD INTERNA
Es semejante a la fractura anterior, excepto que el miembro se
encuentra en varo.

LESIONES ASOCIADAS
Roturas meniscales (50%)
Roturas ligamentosas asociadas de los ligamentos cruzados o
colaterales (30%)
Lesiones del nervio citico poplteo
Lesiones arteriales

COMPLICACIONES
Lesin de arteria popltea
Sx. Compartimental
Lesiones meniscales
asociadas
Lesin del nervio citico
poplteo externo
Artrosis precoz
Perdida de la movilidad

EVALUACIN RADIOLGICA
Rx. Lateral y AP completadas con proyecciones oblicuas en rotacin
interna a 40 (meseta lateral) y externa (meseta medial).
Proyecciones en sobrecarga con sedacin o anestesia y con una
intensificacin de la imagen radioscpica.
Tomografa computarizada: delimita el grado de fragmentacin o
hundimiento de la superficie articular. Ayuda a la planificacin
preoperatoria.
RMN
Arteriografa

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Deben realizarse ejercicios pasivos continuos sin apoyo en carga y
activos en la amplitud de movimiento.
Tipos I a III de Schatzker: el apoyo en carga parcial se comienza a
las 4 a 8 semanas y se hace avanzar en funcin de los signos
radiolgicos de consolidacin.
Tipos IV a VI de Schatzker: el apoyo en carga parcial comienza a las
8 a 12 semanas.

FRACTURAS DE LA CABEZA DEL

PERON
Mecanismo de produccin:
-Mecanismo
directo:
por
un
traumatismo violento a nivel de la cara
externa de la rodilla.
-Mecanismo
indirecto:
por
un
traumatismo
que
produce
valgo
acentuado o por aduccin forzada de la
rodilla estando la pierna y pie fijos.

DESVIACIONES

CLNICA

TX.

FRACTURAS DIAFISIARIAS DE LOS

HUESOS DE LA PIERNA
Fractura aislada del peron:
Mecanismo
directo.

de

produccin:

por

traumatismo

Clnica: dolor, impotencia funcional discreta, dolor

a la palpacin sobre la zona de fractura,
tumefaccin discreta, de tal suerte que pueden
pasar desapercibidas si no se explora al paciente
clnica y radiolgicamente.
Estudio neurovascular es necesario.
Tratamiento: colocacin de frula post. en los
primeros momentos para paliar la fase aguda del
traumatismo y posteriormente la colocacin de un
vendaje elstico.
Insistir al paciente que realice ejercicios activos de
pie as como de la rodilla.

Fractura aislada de la tibia:

Mecanismo de produccin:
-mecanismo directo: cuando el agente acta
directamente sobre la difisis de la tibia.
-mecanismo indirecto: menos frecuente mediante
una torsin de la pierna con el pie fijo.

TIPOS

CLNICA

TX.

COMPLICACIONES
Frecuente el sndrome compartimental
Pseudoartrsis
Falta de consolidacin

EVALUACIN RADIOLGICA
AP y lateral de tibia incluyendo ambos extremos articulares
Arteriografa

TRATAMIENTO
Inmovilizar miembro
Levantar el miembro unos 30
Hielo a nivel del sitio de fractura
Fijacin interna disminuye rpidamente el edema
Indicaciones para intervencin quirrgica:
Valgo-varo mayor de 5
Rotacin mayor de 5
Acortamiento mayor de 1 cm
Desplazamiento mayor del 50%
Conminucin severa (50% de la circunferencia cortical)

TRATAMIENTO
Las fracturas estables simples se reducen en el hospital, con la colocacin de yeso.
Las fracturas inestables (particularmente las abiertas) requieren resolucin quirrgica
con enclavamiento endomedular o fijacin externa.
La ciruga permite la movilidad inmediata de las articulaciones de la rodilla y del tobillo
as como la carga parcial.
La escayola para la fractura de la pierna debe extenderse desde la ingle hasta los dedos
para lograr estabilidad rotatoria.
La escayola debe retirarse lo ms pronto posible, preferentemente despus de 2 a 4
semanas, cuando la fractura se ha corregido.
El paciente est entonces preparado para utilizar una ortsis en la pierna de modo que
pueda comenzar el entrenamiento de la movilidad y la carga parcial.
Pronstico: las fracturas de la difisis tibial tienden a consolidarse lentamente, debido a
la poca cobertura con tejido blando y a la escasa irrigacin de la porcin media anterior
del hueso.
Generalmente deben transcurrir de 8 a 12 semanas para que la consolidacin progrese
lo suficiente para permitirle al paciente la reanudacin gradual y segura de la actividad
normal o deportiva.
Despus de una fractura de la pierna, el individuo debe contar con 6 meses de ausencia

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD
DISTAL DE LA TIBIA Y PERON

Clasificacin. Desde el punto de vista didctico, se acepta la

clasificacin de Ashurst y Bromer (1922).
1. Fracturas por rotacin externa
2. Fracturas por abduccin
3. Fracturas por aduccin
4. Fracturas por aplastamiento
Desde el punto de vista de la inestabilidad,
la clasificacin de Weber.

1. FRACTURAS POR
ROTACIN EXTERNA
Tipos:
Fracturas de primer grado: existe una fractura oblicua corta del
malolo perono, con lesin del lig. lateral interno.
Fracturas de segundo grado: se produce una fractura oblicua corta
del malolo perono, una fractura transversa del malolo interno.
Fracturas de tercer grado: se encuentra una fractura del malolo
externo, interno y posterior.

2. FRACTURAS POR
ABDUCCIN
Tipos:
Fracturas de primer grado: existe una fractura transversal del
malolo interno, con o sin diastasis tibioperona.
Fracturas de segundo grado: en la que se produce una fractura
transversal de malolo interno y externo, pudiendo existir o no
diastasis.
Fracturas de tercer grado: con fractura de tibia transversal, de
peron alta, con diastasis tibioperona y en ocasiones se aprecia
una fractura de la porcin lateral de la extremidad distal de la tibia.

3.FRACTURAS POR
ADUCCIN
Tipos:
Fracturas de primer grado: en la que se encuentra una lnea de
fractura oblicua en el malolo interno.
Fracturas de segundo grado: en las que existe una fractura oblicua
del malolo interno y externo, con o sin diastasis.
Fracturas de tercer grado: son semejantes a las fracturas por
rotacin externa de tercer grado.

4. FRACTURAS POR APLASTAMIENTO

O COMPRESIN VERTICAL.

TIPOS

CLNICA

TX.

CLASIFICACIN AO
Subdivide las fracturas en funcin de su gravedad:
A (trazo simple), B (con un tercer fragmento en cua) y c (complejas).
Tipo A:
A1: trazo espiroideo
A2: trazo oblicuo (ngulo >30)
A3: trazo transverso (ngulo <30)
Tipo B:
B1: fractura en cua espiroidea
B2:fractura en cua de flexin
B3 : fractura en cua fragmentada
Tipo C:
C1: fractura compleja espiroidea
C2 : fractura compleja segmentaria
C3: fractura compleja irregular
A su vez se distinguen diferentes subgrupos para cada uno de estos
tipos en funcin de la lesin del peron que se asocie;
Subgrupo 1: sin fractura de peron
Subgrupo 2: fractura del perone localizada a diferente nivel que la de
la tibia.
Subgrupo 3: fractura de perone localizaa al mismo nivel que la de la
tibia.

FRACTURAS DE
TOBILLO

Fracturas de la articulacin del tobillo son las:

Lesiones seas que se presentan con mayor frecuencia en
todas las edades
Predominio de 75%

Su importancia radica en la necesidad de obtener con

el tratamiento una reduccin anatmica que permita
un resultado que devuelva su funcin total y que
permita a esta estructura soportar el peso corporal.

ETIOLOGA
Su etiologa es casi siempre un traumatismo indirecto
de baja energa.
Ocasionado con frecuencia durante la prctica deportiva o
en cadas en terreno irregular
Accidentes automovilsticos
Lesiones por arma de fuego

MANIFESTACIONES
CLNICAS
Dolor intenso
Paciente no puede apoyar el tobillo afectado
Cojera antlgica
Tumefaccin variable
Deformidad

Diagnstico
Historia clnica
Radiografas AP, lateral y oblicuas

CLASIFICACIN DE
LAUGE-HANSEN
Mecanismo de produccin de la fractura
4 tipos principales:

1)Supinacin-Aduccin
2)Pronacin-Abduccin
3)Pronacin-Rotacin externa
4)Supinacin-Rotacin externa

SUPINACIN-ADUCCIN

PRONACIN-ABDUCCIN

PRONACIN-ABDUCCIN

PRONACIN-ROTACIN
EXTERNA

SUPINACIN-ROTACIN
EXTERNA

SUPINACIN-ROTACIN
EXTERNA

CLASIFICACIN DE DANISFundamento anatmico

WEBER
del trazo fracturario:
Suprasindesmtica-- C
Transindesmtica--B
Infrasindesmtica--A
El 50 % de las
transindesmticas son
quirrgicas
Todas las suprasindesmticas
son quirrgicas

Infrasindesmotica o tipo A
Fractura transversa del peron por debajo de la
sindesmosis
El malolo medial puede estar intacto
Mecanismo de produccin es por inversin

Transindesmotica o tipo B
El peron tiene fractura oblicua
ascendente
Se puede acompaar de fractura
transversa del malolo medial
El mecanismo es por eversin

Suprasindesmotica o tipo C
El peron se encuentra fracturado por arriba
de la sindesmosis
El malolo medial presenta fractura
transversa
Mecanismo es por abduccin-rotacin

Tambin pueden ser:

Unimaleolares
Bimaleolares
Trimaleolares

BIMALEOLAR

TRATAMIENTO
Analgsicos
Reduccin de la fractura
Abierta
Cerrada

Osteosntesis
Yeso con el pie en 90 durante 6-8 semanas

INDICACIONES
QUIRRGICAS:
Fracaso de la reduccin cerrada
Fracturas desplazadas
Fracturas inestables

COMPLICACIONES
Infeccin (postquirrgica)
Artrosis
Varo o exceso de valgo en peron por mala reduccin
Fijacin inadecuada del malolo posterior
Formacin de callo vicioso

Callo vicioso

CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL

TOBILLO
Tipo

Dupuytren

I (5%)

Danis

Lauge-Hansen

Weber

Duparc

Subligamentaria o
Infrasindesmotica

Supinacin-Aduccion

Aduccion

II (20%)

Dupuytren alta

Supraligamentaria o
suprasindesmotica

PronacinAbduccin

Abduccin

III (20%)

Dupuytren alta
Maisonnneauve

supraligamentaria

Pronacin-Rotacin
externa

Rotacin externa
supratuberositaria

IV (50%)

Dupuytren baja

Interligamentaria o
transindesmotica

Supinacin-Rotacin
externa

Rotacin externa
intertuberositaria

FRACTURAS EN NIOS Y
ADOLESCENTES
Clasificacin de Salter y Harris
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo

I
II
III
IV
V

Tipo III

TIPO IV
Trazo de fractura es
oblicuo

TIPO V
Contusin del cartlago de crecimiento
No visible en Rx
Riesgo de epifisiodesis (fusin epifisiaria)