Ascitis

Gastroenterologa
INT. ALEXANDER SALVIO LUQUE COYLA

Ascit
is

Introduccin
Fisiopatologa
Introduccin

Diagnstico

Clasificacin

Tratamiento

Ascitis es la presencia de lquido seroso en el

Ascitis es la presencia de lquido seroso en el
espacio que existe entre el peritoneo visceral y el
espacio que existe entre el peritoneo visceral y el
peritoneo parietal.
peritoneo parietal.
50% de mortalidad a 3 aos trasplante
heptico
10 aos de ascitis, 50%
75% de ascitis es por cirrosis
25% por malignidad, falla cardaca,
pancreatitis, tuberculosis, otras causas

Complicacin ms
ms
Complicacin
frecuente de
de la
la
frecuente
cirrosis
cirrosis

Hipertensin
Hipertensin
severa
severa

portal
portal

Insuficiencia heptica
heptica
Insuficiencia

Introduccin

Fisiopatologa
Fisiopatologa

Diagnstico

Clasificacin

Tratamiento

Incremento de
de las
las
Incremento
resistencias
resistencias
hepticas al
al flujo
flujo
hepticas
portal
portal
Circulacin
Circulacin
colateral
colateral
Cortocircuitos aa
Cortocircuitos
la circ.
circ.
la
sistmica
sistmica
Hipertensin
Hipertensin
portal
portal
Produccin local de vasodilatadores

Vasodilatacin esplcnica
Vasodilatacin esplcnica

Acumulacin de
Acumulacin de
lquido en la cavidad
lquido en la cavidad
abdominal
abdominal
Alteracin de
de la
la presin
presin yy
Alteracin
permeabilidad capilar
capilar
permeabilidad

Introduccin

Fisiopatologa

Diagnstico
Diagnstico

Clasificacin

Tratamiento

1500 ml deteccin en exploracin

fsica
Obesos: diagnstico problemtico
50 000 plaquetas
ultrasonido

Paracent
Paracent
esis
esis

Apariencia del
del
Apariencia
lquido
lquido

!CID, fibrinolisis
evidente

Neutrfilos /
Claromm3 <1

000
Turbio
>5
X
000
Blanco
>50
000 trauma, ruptura de linfticos hepticos,
Sanguinoliento

carcinoma, Tb
Lipdica TG (ascitis quilosa)
Caf obscuro perforacin biliar
Negro carcinomatosis por melanoma maligno

Introduccin

Fisiopatologa

Anlisis de
de cuenta
cuenta
Anlisis
celular
celular
Albmina
Albmina
Cultivo
Cultivo

Diagnstico
Diagnstico

Clasificacin

Tratamiento

Ascitis cirrtica
cirrtica no
no complicada
complicada
<
< 500
500
Ascitis
clulas/mm3
clulas/mm3
Lmite superior
superior absoluto
absoluto de
de PMN
PMN

Lmite
<250/mm3
<250/mm3
Peritonitis bacteriana
bacteriana espontnea
espontnea
Peritonitis
Linfocitos
tuberculosis
tuberculosis peritoneal
peritoneal
Linfocitos

Protenas, glucosa,
glucosa,
Protenas,
DHL, amilasa,
amilasa, TG
TG
DHL,

Gradiente de
de albmina
albmina (srico-ascitis):
(srico-ascitis): determinacin
determinacin de
de la
la
Gradiente
causa
causa
> 1.1
1.1 g/dL
g/dL
sensibilidad
sensibilidad de
de 97%
97%
etiologa
etiologa secundaria
secundaria aa
>
hipertensin portal
portal
hipertensin
< 1.1
1.1 g/dL
g/dL
descartar
descartar presencia
presencia de
de la
la misma
misma
<

GLUCOSA DEL LQUIDO/GLICEMIA = 0,96

TBC peritoneal
Llanio.R. Propedutica y Semiologa Mdica Tomo II .2da Ed.

Introduccin

Fisiopatologa

No complicada

Diagnstico

Clasificacin
Clasificacin

Tratamiento

Refractaria

Ascitis no infectada y que no se asocia con la presencia de

sndrome hepatorrenal
Grado

Caractersticas de la
ascitis

Ascitis leve slo detectada por

ultrasonido

II

Ascitis moderada manifestada

por distensin simtrica del
abdomen

III

Ascitis importante con marcada

distensin abdominal

IV

Ascitis a tensin

Introduccin

Fisiopatologa

Diagnstico

No complicada

Clasificacin
Clasificacin

Tratamiento

Refractaria

Ascitis que no puede ser eliminada o cuya recurrencia no puede

ser evitada mediante tratamiento mdico.
Ascitis resistente a los diurticosAscitis intratable condiurticos
Ascitis que no puede ser
eliminada o cuya recurrencia
no puede ser evitada debido a
una falta de respuesta a la
restriccin de la ingesta de Na
y dosis mxima de diurticos

Ascitis que no puede ser

eliminada o cuya recurrencia
no puede ser evitada debido al
desarrollo de complicaciones
inducidas por diurticos que
impiden el uso de dosis
efectivas de estos frmacos.

Tratados con dosis mximas de diurticos por lo menos

Introduccin

Fisiopatologa

Diagnstico

Clasificacin

Tratamiento
Tratamiento

Objetivos:
Mejorar el balance de sodio
Funcin circulante
Trasplante heptico
Cirrosis por alcohol

Dejar de tomarlo

Introduccin

Fisiopatologa

Diagnstico

Clasificacin

Tratamiento
Tratamiento

Ascitis grado 1
No requiere tx mdico, solo tener
seguimiento en cuanto al consumo de sal.

Ascitis grado 2
Reposo en cama, activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona, lo cual disminuye el flujo renal y compromete la
excrecin de sodio.
Restriccin de sal en la dieta a 90 mmol/da.
Diurticos, espironolactona diurtico de eleccin. (75%)

Introduccin

Fisiopatologa

Diagnstico

Clasificacin

Tratamiento
Tratamiento

Aumentar dosis de diurtico cuando:

Prdida <1kg en los primeros 7 das
Prdida <2kg cada 7 das hasta la movilizacin de la ascitis

Se aaden diurticos de asa (furosemida) cuando el paciente

no responde en dosis de 200 mg en las primeras 2 a 3 semanas.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
Excrecin >90 mmol/da orina, sin perdida de peso =no hubo dieta
Excrecin <90 mmol/da orina, aumento de peso y ascitis
=resistencia al diurtico

Introduccin

Fisiopatologa

Diagnstico

Clasificacin

Ascitis grado 3 & Ascitis refractaria

Paracentesis con diurticos.
La expansin plasmtica se recomienda en todos los
pacientes con este tipo de ascitis para prevenir
complicaciones renales.
Extraccin >5 litros =substitutos plasmticos
Extraccin <5 litros =albumina

Ascitis refractaria no se
continua con diureticos si la
excrecin de orina es menor
a 30 mmol/L

Tratamiento
Tratamiento

Introduccin

Fisiopatologa

Diagnstico

Ascitis refractaria
Corto circuito peritoneovenoso

Prtesis, comunica la
cavidad peritoneal c/
torrente circulatorio.
til pero altamente
obstruible, 40% 6-9
meses.
Complicaciones:

Clasificacin

Tratamiento
Tratamiento

Corto circuito porto sistmico

yugular

Corto circuito entre

vena heptica y vena
porta.
Mejoras en la funcin
renal y excrecin de
sodio.
Indicado para quienes
hayan tenido mas de 3
paracentesis al mes.

30% Encefalopata heptica

70% Estenosis u obstruccin del corto
circuito
Enfermedad cardiopulmonar o anemia

Introduccin

Fisiopatologa

Diagnstico

Transplante heptico
Supervivencia 70-80%
Parmetros que indican mal
pronostico a mediano y a corto
plazo.
1. Disminucin de la excrecin
renal
2. Hiponatremia dilucional
3. Hipotensin arterial
4. Filtrado glomerular disminuido
5. Retencin renal de sodio
Los pacientes con ascitis refractaria a
menudo presentan uno o ms de los
parmetros por lo que sus pronsticos
de supervivencia son bajos.

Clasificacin

Tratamiento
Tratamiento

Paracentesis

Paracentesis
Procedimiento invasivo que consiste en
realizar una puncin en la cavidad
abdominal, con tcnica estril, para
obtener lquido peritoneal, con fines
diagnsticos o teraputicos.

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitulo

OBJETIVOS
Diagnstico
Obtener una pequea muestra de lquido
acumulado en la cavidad peritoneal para su
estudio macroscpico y de laboratorio (anlisis
bioqumico, citolgico y microbiolgico).

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitulo112.htm

Teraputicos

Drenar lquido acumulado en exceso dentro de

la
cavidad
peritoneal,
como
mtodo
complementario en el tratamiento de la
ascitis. En los nios el 40% de los casos son de
causa renal - urolgica.

Facilitar la respiracin.

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitul
o112.htm

Teraputicos

Disminuir la compresin abdominal

Mejorar la movilidad del enfermo.

Mejorar los trastornos circulatorios derivados de

la
ascitis.

Prevenir el desarrollo de hernias.

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitulo
112.htm

INDICACIONES
Trauma de abdomen
Abdomen agudo
Ascitis

http://www.aibarra.org/Guias/5-15.htm

MATERIAL REQUERIDO
Guantes, bata, paos estriles, mascarilla y gafas de
proteccin ocular si se requiere para quien realice la
prueba.
Guantes limpios y mascarilla para el personal auxiliar.
Antisptico. (Yodopovidona)

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitulo11
2.htm

MATERIAL REQUERIDO

Gasas estriles.
Anestsico local sin vasoconstrictor y jeringas
estriles
Bistur estril.

2 catteres estriles
Sistema de drenaje cerrado con recipiente
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitulo11
graduado.
2.htm

MATERIAL REQUERIDO
Elementos de sutura: pinzas, portagujas, seda
con aguja recta.
Tubos de ensayo estriles para recogida de
muestras.
Rasuradora si es preciso.
Apsito estril.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitulo11
2.htm

TCNICA

Lavarse las manos, colocarse la mascarilla y

los guantes, poner los elementos protectores
a la cama.
Preparacin de la zona de puncin:
Si hay vello, rasurar previamente.
Desinfeccin del punto elegido y la zona
circundante. Dejar secar unos minutos

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitulo112.htm

TCNICA

Por su parte, el mdico que

realiza la prueba debe lavarse
las manos, colocarse la
mascarilla, los guantes y la bata.
Preparar un campo estril con
pao
Inyectar anestesia local con
aguja fina y esperar su efecto

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/c
apitulo112.htm

TCNICA
Introducir un trocar, segn eleccin mdica,
evitando puncionar venas superficiales.
Atravesar los tejidos hasta que fluya el lquido.
Retirar el fiador y conectar a una llave de 3
pasos y aspirar a travs de ella para conseguir
las muestras o conectar al sistema de drenado

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitulo112.htm

TCNICA
Finalidad diagnstica: Obtener la muestra
aspirando a travs de la llave de 3 pasos y
depositar en tubos estriles.
Finalidad teraputica: Conectar el sistema a
aspiracin de baja intensidad , a un sistema
de drenaje por gravedad o a un tubo de vaco.

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitulo112.htm

TCNICA
Mientras dure la evacuacin, fijar la cnula con un
apsito estril.
Retirar la cnula y efectuar presin manual.
Aplicar antisptico y apsito compresivo. Valorar
si precisa sutura.
Etiquetar los tubos y enviarlos inmediatamente al
laboratorio

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La Comisin de Magnitudes Biolgicas de

la SEQC recomienda que...
Estudio Inicial
Aspecto
Concentracin de eritrocitos
Concentracin y % diferencial de leucocitos
Concentracin de albmina en LIAS y suero
Cultivo
Estudio Adicional
Concentracin de protenas
Concentracin de glucosa en LIAS y suero
LDH en LIAS y suero
Amilasa en LIAS y suero
Tincin de Gram

COMPLICACIONES

Infeccin.
Hemorragia secundaria a lesin vascular.
Shock hipovolmico.
Perforacin intestinal o de la vejiga
Hematoma de la pared abdominal
Deplecin de protenas.

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CONTRAINDICACIONES
Pacientes con obstruccin intestinal o con gran
distensin abdominal por leo adinmico.
Pacientes con fracturas de pelvis pueden
desarrollar grandes hematomas
retroperitoneales.
Signos de CIV (Coagulacin Intravascular Diseminada)
http://www.aibarra.org/Guias/5-15.htm
http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/urgencias/files/protocolos/ascitis.htm