NEUROBLASTOMA

Susana E. Anaya Aguire

Oncologa Peditrica

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA
Es el tumor slido extracraneal ms
comn en nios.
Representa 8% a 10% de todos los
cnceres infantiles.
Prevalencia de 1 caso/ 7000 nacidos
vivos.
Existen aproximadamente 600 casos
nuevos por ao en los EU.

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA
10.4/ milln por ao en nios blancos y
8.3/ milln por ao en negros <15 aos.
Ligeramente ms comn en nios que en
nias 1.1: 1.0.
Es exclusivamente una neoplasia
peditrica.
Media de edad al diagnstico de 22
meses con distribucin bimodal.

EPIDEMIOLOGIA
ESTUDIOS AMBIENTALES
Etiologa desconocida en la mayora de los
casos.
Exposiciones ambientales juegan un papel
importante en su desarrollo.
Exposiciones intrauterinas: alcohol, anticonvulsivos,
drogas activas neurolgicamente, drogas para fertilidad
u hormonas y uso materno de colorantes para el cabello.

Ninguno de los anteriores est comprobado.

EPIDEMIOLOGIA
ESTUDIOS AMBIENTALES
Tambin se ha reportado asociacin con
ocupaciones de los padres: elctricos,
granjeros, jardineros y pintores.

Ninguno comprobado.
Reciente reporte de infeccin viral que
interviene en la patognesis pero sin
confirmarse.

GENETICA
ALTERACIONES CROMOSOMICAS
CONSTITUCIONALES Y CONDICIONES ASOCIADAS:

Las alteraciones cromosmicas germinales son

raras pero facilitan la identificacin de un gen
predisponente.
Delecin 1p36 es frecuente.
La ausencia de un gen dentro de esta regin
puede predisponer al desarrollo del tumor.

GENETICA
Otros:
Translocaciones balanceadas
constitucionales en 1p, cromosoma 17
[t(1;17)(p36; q12-21)] y cromosoma 10
[t(1;10)(p22;q21)].
Un gen localizado en 1p22 (NB4S).
La coincidencia del neuroblastoma con
anomalas congnitas es infrecuente.

GENETICA
NEUROBLASTOMA HEREDITARIO
1% a 2% de los pacientes reportan
historia familiar de la enfermedad.
Heredado de manera autosmica
dominante con penetrancia incompleta.
Frecuentemente diagnosticado a edades
tempranas y comnmente son mltiples
tumores primarios.

GENETICA
NEUROBLASTOMA HEREDITARIO
Ocurre debido a una mutacin germinal
en un alelo de un gen supresor de tumor (
o genes).
Knudson y Strong proponen que las
mutaciones germinales predisponen en
ms del 22% a tumorognesis del
neuroblastoma espordico.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

Los estudios a nivel celular y molecular
pueden identificar genes crticos,
protenas y vas que sirven como blancos
para tratamientos futuros.
EMBRIOLOGIA
Diversos estudios han demostrado que
ndulos microscpicos neuroblsticos
ocurren uniformemente en glndulas
adrenales de todos los fetos estudiados.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

EMBRIOLOGIA
Estos ndulos alcanzan un pico entre la semana
17 y 20 de gestacin.
Y gradualmente sufren regresin al momento
del nacimiento o poco tiempo despus.
Los ndulos neuroblsticos microscpicos
semejan neuroblastoma in situ y fueron
encontrados en <3 meses de edad quienes
murieron de otras causas (Beckwith y Perrin).

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

EMBRIOLOGIA
Estos hallazgos se interpretaron para indicar
que el neuroblastoma se desarrolla mucho
antes de que se detecte clnicamente.
Adems que estos tumores regresan
espontneamente en la mayora de los casos.
Estos ndulos representan remanentes del
desarrollo adrenal fetal normal.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

DIFERENCIACION NEURONAL
Las clulas del neuroblastoma derivan de
neuroblastos simpticos postganglionares.
Frecuentemente exhiben caractersticas de
diferenciacin neuronal.
Los neuroblastomas pueden mostrar
diferenciacin espontnea o inducida para
ganglioneuroblastoma o ganglioneuroma.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

DIFERENCIACION NEURONAL
La transformacin maligna de estas
clulas puede resultar en parte, de una
falla en la respuesta completa de las
seales normales que llevan a cabo la
diferenciacin morfolgica.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

RECEPTORES NEUROTROFICOS
Los factores y receptores neurotrficos han sido
implicados en la patognesis del
neuroblastoma.
Algunas de las lneas celulares del
neuroblastoma no son dependientes ni
responden a la presencia del NGF in vitro.
NGF es miembro de una familia de
neurotrofinas homlogas que incluye BDNF,
neurotrofina-3 y neurotrofina-4/5.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

RECEPTORES NEUROTROFICOS
Tres genes codifican receptores para los
factores neurotrficos de la familia del NGF que
han sido clonados.
Los genes TRKA, TRKB y TRKC codifican los
receptores primarios para NGF, BDNF y
neurotrofina-3 respectivamente.
Nakagawara y cols demostraron que la
expresin TRKA se correlaciona inversamente
con la amplificacin del MYCN.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

NEUROPEPTIDOS
La cromogranina A y neuropptido Y son otros 2
marcadores de la diferenciacin neuronal
asociados con el neuroblastoma.
Cromogranina A: protena cida componente de
grnulos neurosecretorios de clulas neuroendocrinas,
tejidos y tumores.

SS y VIP representan hormonas peptdicas

adicionales asociadas con el neuroblastoma.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

La expresin de los receptores SS est
asociada con histologa diferenciada,
estadios ms tempranos de enfermedad y
pronstico favorable.
VIP est asociado con un sndrome
paraneoplsico que incluye diarrea
acuosa y distensin abdominal. Tambin
asociado con tumores diferenciados.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

INDICE DNA
La determinacin del DI con neuroblastoma en
lactantes, provee datos en relacin a la
respuesta al tratamiento as como el pronstico.
El contenido de DNA hiperdiploide (DI >1) en
los tumores son ms probables a tener estadios
ms tempranos de enfermedad y responden al
tratamiento inicial.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

Los de contenido DNA diploide (DI=1)
tienen estadios ms avanzados de
enfermedad y sin respuesta.
Los tumores hiperdiploides en nios ms
grandes tienen cambios estructurales y su
patrn cariotpico no est asociado con un
pronstico favorable.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

EXPRESION Y AMPLIFICACION DE
MYCN.
La regin amplificada se deriva del 2p y
contiene el proto-oncogen MYCN.
La amplificacin ocurre en 25% de los
neuroblastomas primarios de pacientes no
tratados.
Asociada con estadios avanzados, rpida
progresin tumoral y pobre pronstico.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

EXPRESION Y AMPLIFICACION DE
MYCN.
Encontrada en un 5-10% de pacientes
con estadios tempranos y 4S y 30-40% de
enfermedad avanzada.
El MYCN es responsable de la naturaleza
agresiva del neuroblastoma con
amplificacin en locus 2p24.1.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

Deleciones de 1p se encuentran en un 70
a 80% de los tumores casi diploides que
han sido cariotipados.
Deleciones 11q se han notado en un 20%
de los neuroblastomas.
La delecin del 14q tambin es una
anormalidad frecuente en el
neuroblastoma.

PATOGENESIS CELULAR Y MOLECULAR

Caracterstica

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

MYCN

Normal

Normal

Amplificado

Ploidia DNA

Hiperdiploide
Casi triploide

Casi diploide
Casi tetrapolide

Casi diploide
Casi tetraploide

Ganancia 17q

Rara

Comn

Comn

11q, 14q LOH

Raro

Comn

Raro

1p LOH

Raro

Infrecuente

Comn

Expresin TRKA

Elevada

Baja o ausente

Baja o ausente

Expresin TRKB

Truncada

Baja o ausente

Elevada

Expresin TRKC

Elevada

Baja o ausente

Baja o ausente

Edad

<1 ao

>1 ao

1-5 aos

Estadio

1, 2, 4S

3, 4

3, 4

Supervivencia a 3
aos (%)

95

Aproximadamente
50

Aproximadamente
25

PATOLOGIA
Es una de las neoplasias de nios con
clulas pequeas, redondas y azules.
Compuesto por clulas pequeas, tamao
uniforme que contienen ncleo
hipercromtico y denso y escaso
citoplasma.
Pseudorosetas Homer- Wright presentes
en un 15 a 50% de los casos.

PATOLOGIA
Ganglioneuroma: tumor benigno y totalmente
diferenciado.
Ganglioneuroblastoma: extremos de
maduracin representados por neuroblastoma y
ganglioneuroma.

Neuroblastoma en maduracin: <50% de

clulas ganglionares maduras o en maduracin.

PATOLOGIA
La clasificacin pronstica del
neuroblastoma desarrollada por Shimada
fue formulada en relacin a la edad y las
siguientes caractersticas histolgicas:
Presencia o ausencia de estroma.
Grado de diferenciacin.
Indice cariorrexis- mitosis (MKI).

COMPARACIN DE LOS GRUPOS PRONSTICO DE

ACUERDO A LAS CLASIFICACIONES DE SHIMADA Y
JOSHI
Pronstico
Favorable
Shimada

Joshi
Desfavorable
Shimada

Joshi

Caractersticas histopatolgicas
Estroma rico; todas las edades; sin patrn nodular.
Estroma pobre; edad 1.5-5 aos; diferenciado;
MKI<100.
Estroma pobre; edad <1.5 aos; MKI <200.
Grado 1, todas las edades; grado 2 <1 ao.
Estroma rico; todas las edades; patrn nodular.
Estroma pobre; edad >5 aos.
Estroma pobre; edad 1.5-5 aos, indiferenciado.
Estroma pobre; edad 1.5-5 aos, diferenciado;
MKI, >100.
Estroma pobre; edad <1.5 aos, MKI >200.
Grado 2, edad >1 ao; grado 3, todas las edades.

PRESENTACION CLINICA

SITIO ANATOMICO
Hallazgos clnicos relacionados al sitio
anatmico del tumor primario:
1. Cabeza y cuello

Masa unilateral palpable.

Sndrome de Horner.

2. Orbita y ojos

Hemorragia periorbital (ojos de mapache).

Exoftalmos, masas palpables supraorbitales,
equimosis, edema de cejas y conjuntivas, ptosis.

PRESENTACION CLINICA
3. Orbita y ojos

Involucro cerebral: papiledema, hemorragia retiniana,

atrofia ptica, paresia de msculo recto externo, estrabismo.

Involucro de cervical simptico: anisocoria, sd de

Horner.

Opsoclonus mioclonus (sndrome de Kisbourne o

de ojos bailando)

4. Trax

Tumores torcicos superiores: disnea, infecciones

pulmonares, disfagia, compresin linftica, sd de Horner.

Tumores torcicos inferiores: sin sntomas.

PRESENTACION CLINICA
5. Abdomen

Anorexia, vmito.
Dolor abdominal.
Masa palpable.
Involucro masivo del hgado con enfermedad
metastsica con o sin distrs respiratorio,
especialmente en recin nacidos (sndrome de
Pepper).

6. Pelvis

Constipacin.
Retencin urinaria.
Masa palpable presacra.

PRESENTACION CLINICA
7. Area paraespinal

Dolor de espalda localizado.

Claudicacin.
Debilidad de extremidades inferiores.
Hipotona, atrofia muscular, arreflexia, hiperreflexia.
Paraplejia.
Escoliosis.
Disfuncin vesical o anal.

8. Ganglios linfticos crecidos.

PRESENTACION CLINICA
9. Hueso: dolor, claudicacin, irritabilidad
en nios pequeos, asociado con
metstasis seas y a MO.
10. Pulmn y cerebro: rara vez involucrados
como enfermedad metastsica.

METODOS DE DIAGNOSTICO
El neuroblastoma generalmente se origina
de la mdula adrenal y a lo largo de
cadena simptica.
Debido a que la MO es frecuentemente
involucrada, algunos pacientes pueden
diagnosticarse por este estudio.
Adems de incremento en los metabolitos
de catecolaminas urinarias.

METODOS DE DIAGNOSTICO
Los metabolitos urinarios elevados se detectan
en un 90 a 95% de los pacientes.
Criterios diagnsticos:
Diagnstico patolgico inequvoco del tejido de tumor
por microscopia de luz, con o sin
inmunohistoqumica, microscopia electrnica o
catecolaminas o metabolitos urinarios elevados; o
AMO con clulas tumorales inequvocas y
catecolaminas o metabolitos urinarios o sricos
elevados.

ESTADIFICACION

En el pasado, 2 grandes sistemas de

estadificacin fueron usados para el
neuroblastoma a nivel mundial:
1. El sistema de Evans (1971) usado por el CCG y
otros, en base a valoracin de la extensin tumoral
por clnica, imagen y MO, y
2. El sistema usado por St. Jude Childrens Research
Hospital y el POG (distincin del tumor localizado y
resecable quirrgicamente del que no lo es).

Particularmente aplicados a pacientes con

estadios intermedios.

ESTADIFICACION
Por lo anterior los resultados de un grupo
no podan compararse con el otro.
Los grupos cooperativos y representativos
alrededor del mundo en 1987 y
posteriormente en 1991 formularon y
refinaron el INSS (Brodeur y col.)
El cual daba una estadificacin uniforme
de pacientes con neuroblastoma.

COMPARACION DE LOS SISTEMAS DE ESTADIFICACION PARA

NEUROBLASTOMA
CCSG (EVANS)

POG (ST. JUDE)

INSS

Estadio I: tumor confinado al

rgano o estructura de
origen.

Estadio A: reseccin completa del

primario con o sin enfermedad
residual microscpica. Ganglios
linfticos intracavitarios no
adheridos al tumor primario
libres de enfermedad. Ganglios
adheridos a la superficie o dentro
del primario pueden ser positivos.
Si el tumor primario est en
abdomen o pelvis el hgado debe
estar libre de enfermedad.

Estadio 1: tumor localizado con

reseccin completa con o sin
enfermedad residual
microscpica; ganglios
linfticos representativos
ipsilaterales negativos
microscpicamente para tumor
(ganglios adheridos al tumor y
resecados con el primario
pueden ser positivos).

Estadio II: tumor que se

extiende en continuidad
ms all del rgano o
estructura de origen sin
cruzar lnea media.
Ganglios linfticos
regionales ipsilaterales
pueden estar involucrados.

Estadio B: tumor primario no

resecable microscpicamente.
Ganglios e hgado igual que EA.

Estadio 2A: tumor localizado con

reseccin incompleta;
ganglios linfticos no
adheridos negativos para
tumor microscpicamente.
Estadio 2B: tumor localizado con o
sin reseccin completa, con
ganglios linfticos no
adheridos ipsilaterales
positivos para tumor. Ganglios
linfticos contralaterales
crecidos pero negativos
microscpicamente.

COMPARACION DE LOS SISTEMAS DE ESTADIFICACION PARA

NEUROBLASTOMA
CCSG (EVANS)

POG (ST. JUDE)

INSS

Estadio III: tumor que se

extiende en continuidad
ms all de lnea media.
Ganglios linfticos
regionales pueden estar
involucrados
bilateralmente.

Estadio C: completa o
incompleta reseccin del
primario. Ganglios
intracavitarios no
adheridos al primario
positivos histolgicamente
para tumor. Hgado como
EA.

Estadio 3: tumor unilateral no resecable

que infiltra cruzando lnea media,
con o sin ganglios linfticos
regionales involucrados; o tumor
unilateral localizado con ganglios
linfticos regionales contralaterales
involucrados; o tumor en lnea
media con extensin bilateral por
infiltracin ( no resecable) o por
involucro linftico.

Estadio IV: enfermedad

remota que involucra
esqueleto, MO, tejidos
blandos y grupos de
ganglios linfticos a
distancia (ver EIVS)

Estadio D: diseminacin de la
enfermedad ms all de
ganglios linfticos
intracavitarios ( ganglios
extracavitarios, hgado,
piel, MO, hueso, etc).

Estadio 4: cualquier tumor primario con

diseminacin a ganglios linfticos
distantes, hueso, MO, hgado, piel
y/o otros rganos (excepto los
definidos en estadio 4S).

Estadio IVS: definido como

EI o II, excepto por la
presencia de enfermedad
remota confinada al
hgado, piel o MO (sin
mets a hueso).

Estadio DS: lactantes <1 ao

de edad con estadio IVS
de enfermedad.

Estadio 4S: tumor primario localizado

(definido como E1, 2A o 2B) con
diseminacin limitada a piel,
hgado y/o MO (limitado a
lactantes <1 ao de edad).

RESPUESTA A TRATAMIENTO
Las evaluaciones de la respuesta en
pacientes nuevos diagnosticados son
recomendados:
Al final de la induccin (usualmente 3 a 4
meses).
Al final del tratamiento (usualmente 8 a 12
meses).
Antes y despus de tratamiento Qx.
Antes del transplante de clulas madre.
Y como se indica clnicamente.

RESPUESTA A TRATAMIENTO
Respuesta

Primario

Metstasis

Marcadores

Respuesta completa

Sin tumor

Sin tumor (trax,

abdomen, hgado,
hueso, MO,
ganglios).

HVA/ VMA normal.

Respuesta parcial muy

buena.

Reduccin >90% pero

<100%.

Sin tumor (como arriba HVA/VMA

excepto hueso); sin
disminuidos en
lesiones seas
>90%.
nuevas; todas las
lesiones
preexistentes
mejoran.

Respuesta parcial

Reduccin del 50-90%. Sin nuevas lesiones;

reduccin del 5090% en sitios
medibles; de 0-1
muestras de MO
con tumor;
lesiones seas con
muy buena
remisin parcial.

HVA/VMA
disminuidos en 5090%.

RESPUESTA A TRATAMIENTO
Respuesta confusa o
mixta.

Sin nuevas lesiones; >50%

de reduccin de cualquier
lesin medible (primaria o
metastsica) con reduccin
<50% en cualquier otra;
incremento <25% en
cualquier lesin existente.

Sin respuesta

Sin lesiones nuevas,

reduccin <50% pero
incremento <25% en
cualquier lesin existente.

Enfermedad
progresiva.

Cualquier lesin nueva;

incremento >25% de
cualquier lesin medible;
MO previa negativa
positiva para tumor.

CONSIDERACIONES PRONOSTICAS
VARIABLES CLINICAS
Edad y estadio de la enfermedad al
diagnstico (ms importantes).
Sitio del tumor: adrenales asociados con
curso clnico ms agresivo.

Enfermedad metastsica, involucro de

cortical sea asociados a amplificacin de
MYCN y probabilidad de supervivencia
ms pobre.

CONSIDERACIONES PRONOSTICAS
VARIABLES BIOLOGICAS
Marcadores sricos:
Ferritina: niveles elevados, peor pronstico.
Mayor utilidad cuando se combina con
histologa del tumor.
Enolasa Neuro-Especfica (NSE): protena
citoplsmica con actividad enolasa asociada
a clulas neurales. Supervivencia pobre en
pacientes avanzados con niveles elevados.

CONSIDERACIONES PRONOSTICAS
VARIABLES BIOLOGICAS
Marcadores sricos:
DHL: niveles elevados pueden reflejar un
crecimiento celular sbito o elevada carga
tumoral.
GD2: es un disialoganglisido que juega un
papel en la progresin acelerada del tumor.

CONSIDERACIONES PRONOSTICAS
VARIABLES BIOLOGICAS
Marcadores genticos:
Amplificacin MYCN: en pacientes con
estadios avanzados de enfermedad y est
asociado con rpida progresin tumoral y
pobre pronstico. Evidente especialmente en
lactantes con E4 de enfermedad.
Cariotipo hiperdiploide (DI elevado):
asociado a pronstico favorable en lactantes
con NB.

CONSIDERACIONES PRONOSTICAS
VARIABLES BIOLOGICAS
Marcadores genticos:
Delecin cromosmica de prdida allica:
pobre supervivencia. Fuerte asociacin entre
la amplificacin MYCN y delecin 1p. En
algunos casos de delecin 1p no hay
amplificacin, pero cualquier caso con
amplificacin tiene delecin 1p.

TRATAMIENTO
CIRUGIA

Metas u objetivos:
Desarrollarla antes de cualquier tratamiento.
Para establecer diagnstico.
Para proveer tejido para estudios biolgicos.
Para estadificar quirrgicamente.
Para intentar la escisin del tumor sin dao a
estructuras vitales.

TRATAMIENTO

Criterios recomendados por INSS para

estadificacin quirrgico-patolgico.
1. La resecabilidad del tumor primario o metastsico
se determina por localizacin del tumor, morbilidad,
relacin a grandes vasos y nervios, presencia de
metstasis a distancia y pronstico global del
paciente.
2. Ganglios linfticos intracavitarios no adherentes
deben ser muestreados.
3. En casos de tumores abdominales sin enfermedad
metastsica por evaluacin clnica, la biopsia de
hgado debe llevarse a cabo en la Qx inicial.

TRATAMIENTO
Las complicaciones quirrgicas se
reportan en un 5 a 25%.
Se incluyen:
Nefrectoma.
Hemorragia.
Intususcepcin postoperatoria o adhesiones.
Dao a vasos renales con falla renal
subsiguiente.
Deficiencias neurolgicas como sndrome de
Horner.

TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA
Tumor radiosensible.
Dosis aceptadas oscilan entre 15 a 30 cGy
dependiendo de la edad del paciente, volumen
del tumor y localizacin.
Fracciones de las dosis entre 150 a 400 cGy,
dependiendo del volumen del tumor.
Histricamente, se ha utilizado en el NB
residual, tumores con carga no resecable y
enfermedad diseminada.

TRATAMIENTO
Una indicacin clara de RT es para
neonatos con estadio 4S de INSS quienes
desarrollan distrs respiratorio secundario
a hepatomegalia y para quienes el
tratamiento con QT es inefectivo.
Dosis efectivas de 3 a 6 Gy en fracciones
mltiples o una sola.

GRUPOS DE RIESGO BASADOS EN

CARACTERISTICAS BIOLOGICAS Y CLINICAS DEL
TUMOR
Estadio

Bajo riesgo

Riesgo intermedio

Alto riesgo

Todos

Ninguno

Ninguno

2A, 2B

Edad <1 ao o
Edad 1- 21 aos; sin
ampMYCN o
Edad 1- 21 aos; amp
MYCN e HF.

Ninguno

Edad 1- 21 aos con

ampMYCN e HD

Ninguno

Edad <1 ao sin

ampMYCN o
Edad 1- 21 aos; sin
amp MYCN e HF.

Edad 0- 21 aos con

ampMYCN o
Edad 1- 21 ao; sin
ampMYCN e HD.

Ninguno

Edad <1 ao sin

ampMYCN.

Edad <1 ao y
ampMYCN, o edad
1- 21 aos.

4S

Sin ampMYCN; HF; DI

>1.

Sin ampMYCN; HD AmpMYCN.

o DI = 1.

TRATAMIENTO
ENFERMEDAD DE BAJO RIESGO
Consiste de remocin quirrgica del tumor
primario.
En EI-INSS se espera RFS >90% a pesar
de la edad.
Las recurrencias locales pueden
manejarse con una segunda Qx.
An las recurrencias metastsicas son
frecuentemente salvadas con QT.

TRATAMIENTO
La mayora de los pacientes con E4S- INSS
caen en riesgo bajo.
Anlisis retrospectivos muestran OS del 57 al
97%.
Anlisis prospectivos recientes confirman estas
observaciones y muestran OS del 85 al 92%.
Los pacientes con caractersticas biolgicas
favorables deben ser observados
estrechamente en su sintomatologa (sobre todo
<2 meses de edad al dx).

TRATAMIENTO
Aunque pacientes con riesgo intermedio y
alto pueden presentar extensin
intraespinal y compresin medular; es
frecuentemente identificada en pacientes
de bajo riesgo.
La QT es ms segura y efectiva como
modalidad inicial en el manejo de la
invasin al canal medular y tiene menor
morbilidad a largo plazo que la Qx o RT.

TRATAMIENTO
ENFERMEDAD DE RIESGO
INTERMEDIO
QT de combinacin con carboplatino,
VP16, CFA y doxorrubicina.
Rgimen que provee ms del 90% de
EFS con mnima morbilidad relacionada al
tratamiento.

TRATAMIENTO

ENFERMEDAD DE RIESGO ALTO

Histricamente estos pacientes tienen

probabilidades de supervivencia de menos del
15%.
Con tratamientos actuales la OS ha mejorado:

a) QT de induccin intensiva.
b) Terapia de consolidacin ablativa con rescate de
clulas madre.
c) Tratamiento especfico para enfermedad residual
mnima.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE INDUCCION
Inducir la reduccin mxima de la carga
tumoral en sitios metastsicos o primarios.

TRATAMIENTO DE CONSOLIDACION
Consolidar la respuesta alcanzada durante la
induccin, eliminando cualquier remanente
tumoral, usualmente con agentes citotxicos
mieloablativos y rescate con clulas madre.

TRATAMIENTO
ENFERMEDAD RESIDUAL MINIMA
Erradicar clulas tumorales residuales
usando agentes citotxicos en contra de
enfermedad altamente quimioresistente.
La mayora de los pacientes terminan
consolidacin sin enfermedad detectable.

REGIMENES DE QT DE INDUCCION Y % DE
RESPUESTA EN ESTUDIOS DEL POG Y CCG
Estudio

Aos

Nmero

Rgimen

CR + PR
(%)

POG- 8104
1981- 1984
(Rgimen A)

70

Das 1-7 CFA

150mg/m2/d (VO)
Da 8, doxo 35mg/m2.
Repetir c/21d x5

59

POG- 8104
1981- 1984
(Rgimen B)

64

Da 1 CDDP 90mg/m2.
Da 3 VM26 100mg/m2
Repetir c/21d x5

64

CCG- 321P2

207

Da 1CDDP 60mg/m2
Da 3 doxo 30mg/m2
Da 3 y 6 VP16
100mg/m2
Da 4 y 5 CFA
900mg/m2
Repetir c/28d x5-7

76

1985- 1989

REGIMENES DE QT DE INDUCCION Y % DE
RESPUESTA EN ESTUDIOS DEL POG Y CCG
POG- 8742
(Rgimen 1)

1987- 1991

111

Da 1-5 CDDP 40mg/m2

Da 2-4 VP16 100mg/m2
Alternar c/21 con:
Da 1-7 CFA 150mg/m2 (VO)
Da 8 doxo 35mg/m2
Total de 5 ciclos

77

POG- 8742
(Rgimen 2)

1987- 1991

115

Da 1 CDDP 90mg/m2
Da 2 VP16 100mg/m2
Da 3-10 CFA 150mg/m2
(VO)
Da 11doxo 35mg/m2
Repetir c/21dx5

68

CCG- 3891

1991- 1986

539

Da 1 CDDP 60mg/m2
Da 3 doxo 30mg/m2
Da 3 y 6 VP16 100mg/m2
Da 4 y 5 CFA 900mg/m2
Repetir c/28dx5

78

REGIMENES DE CONSOLIDACION Y % DE
SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS A 3 AOS
DESDE EL TIEMPO DE ASCT (POG Y CCG)
Estudio
Rgimen
EFS a 3 aos (%)
POG- 8340

Melfaln, TBI.

38

CCG- 321P3 (Rgimen 1) CDDP, tenipsido,

doxorrubicina, melfaln,
TBI*.

42

CCG- 321P3 (Rgimen 2) CDDP, VP16, melfaln,

TBI.

50

CCG- 321P3 (Rgimen 3) Carboplatino, VP16,

melfaln, TBI.

41

CCG- 3891

Carboplatino, VP16,
melfaln, TBI.

43

CCG- LA- 6

Carboplatino, VP16,
melfaln, radiacin
local.

62

*TBI: Irradiacin corporal total.

Histoquimica

CD56+
CD99+
Sinpatofisina
S100+
ENS+
Cromogranina

Neuroblastoma poco
diferenciado
Sinaptofisina +
Enolasa neuronal especifica +
Proteina S100+
Neuroblastoma con indeferenciacion.
Ki67+

La histoquimica
Sirve para marcar la estirpe celular para
diferenciacion
Marcadores de proliferacion celular
Marcadores de oncogenes y genes
supresores de tumor