Hemorragias

de la segunda mitad
del embarazo

Dra. Valeria
Sevilla Rub
Mdico Interno
2008

PLACENTA PREVIA

Consideraciones
generales

Definicin

La placenta previa (PP) es la implantacin

de la misma en el segmento uterino
inferior, recubriendo el cervix o cerca de
l, pudiendo llegar a anteponerse
totalmente a la presentacin fetal.

Mayor causa de hemorragia obstetrica

Incidencia

0.24%-1.57% (USA).
1 de cada 135-300 embarazos

Etiologa

Incierta
Factores de riesgo altos
1.
2.
3.
4.

Edad Materna: >35 aos

Multiparidad: 85% - 90%
Cesrea previa: 5 veces ms riesgo
Tabaquismo

Etiologa

1.

Causas
Anormalidades del endometrio

2.

Anormalidades placentarias

3.

Escasa o pobre vascularizacin en el endometrio

Legrado
Cesrea anterior
Endometritis
Miomas uterinos
Placenta grande (embarazo mltiple),
Lbulo suscedaneo.

Retraso en el desarrollo del trofoblasto

Clasificacin

Placenta previa total:

El orificio cervical interno est cubierto
completamente por la placenta.
Placenta previa parcial:
El orificio cervical interno est cubierto
parcialmente por la placenta.
Placenta previa marginal:
El borde de la placenta est al margen del
orifico cervical interno.
Placenta previa de insercin baja:
El borde placentario se encuentra a unos
tres centmetros del orificio cercial
interno.

classification

Manifestaciones

Sangrado sin dolor

El sntoma ms caracterstico (80%)

Tiempo: Embarazo avanzado (despues de
las 28 semanas) y durante el parto
Caractersticas:
1.
2.
3.
4.

Comienzo incidioso,
Indoloro
Contino
Cantidad variable.

Manifestaciones

Anemia o shock

Sangrado continuo
anemia
Sangrado abundante shock

Posicin fetal anormal

Precentacin plvica (frecuente)

Diagnstico

Historia

Hemorragia sin dolor

Embarazo en la segunda mitad o inicio
de trabajo de parto
Antecedente de legrado o cesrea
anterior

Diagnstico

1.

Signos
Hallazgos abdominales:

2.

tero est suave, relajado y no

distendido.
Contacciones pueden ser palpadas.
Presentacin plvica.

Foco cardiaco fetal no auscultable

Shock.
Desprendimiento de placenta.

Diagnstico

Examinacin con especulo

Descartar otras causas de sangrado,

como erosin cervical, polipos o cncer.

Tacto vaginal restringido

(raramente usado)

Tacto rectal es innecesario y

peligroso

Diagnstico

Ultrasonido:

El mtodo diangstico ms exitoso: 95%

Confirmar diagnstico despues de las 32
semanas.

Resonancia Magntica

Revisin de la placenta y membranas

despus del parto y/o cesrea.

Imagen ecogrfica de placenta

previa

Diagnsticos
diferenciales

Desprendimiento de placenta

Alteraciones vasculares

Anormalidades del cervix

Erosin cervical
Plipos
Cncer

Complicaciones

Hemorragia obsttrica
Desprendimiento de placenta
Anemia
Infeccin
Parto prematuro
Sufrimiento fetal o Muerte fetal

Tratamiento

Terapia expectante:
1. Reposo en cama
2. Control de las contracciones:
MgSO4
3. Tratamiento de la anemia
4. Prevencin de las infecciones

Tratamiento

1.

Interrupcin del embarazo:

Cesrea
1.

2.

2.

Placenta previa total (36 semanas),

Placenta previa parcial (37 semanas) y si
hay sangrado abundante con shock
Prevencin de hemorragia postparto:
Oxitocina o prostaglandinas.

Histerectomia:
1.

Desprendimiento de placenta con

sangrado no controlado y abundante.

Tratamiento
3.

Parto Vaginal

Placenta previa vaginal.

Sangrado vaginal escaso.

DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE
PLACENTA NORMOINSERTA

Sinnimos

Abruptio placentae
Ablatio placentae
Hemorragia
accidental

Definici
n

Es la separacin de
la placenta de su
sitio
de
implantacin,
antes
del
nacimiento
del
Frecuenc
feto.

ia

30%
Segunda causa
1/100 embarazos

Clasificacin

Grado I........No se reconoce clnicamente, siendo el

diagnstico posterior al parto y el desprendimiento es
inferior a 1/6
Grado II.......Signos clsicos , producto vivo. Cursa
con hemorragia externa e hipertona leve. La
superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede
asociarse con sufrimiento fetal agudo.
Grado III......Severo, producto muerto. Hemorragia
externa y/ o interna, la superficie de desprendimiento
es mayor de 1/3 y presenta hipertona severa
acompaado de sufrimiento o muerte fetal.
IIIa......sin ......coagulopatia
IIIb......con ......coagulopatia

Grados de
desprendimiento
A.

Segn l % del desprendimiento:

Grado IMenor del 20% (1/5) de la
placenta.
Grado IIMayor del 20% y menor
del 50% ( ) de la placenta.
Grado IIIMayor del 50% de la
placenta.
Grado IVDesprendimiento del
100%.

Grados de
desprendimiento
B.

Segn el tamao del cogulo

retroplacentario:
LeveCogulo de unos 30ml
Moderadocogulo de 30 a
150ml
Severocogulo de
desprendimiento
placentario > a 150ml.

Grados de
desprendimiento
B.

Segn la clnica que presenta la

gestante: LEVE
MODERADO

SEVERO

SANGRADO

Leve o negativo

leve moderado

Profuso

MIOMETRIO

Ligero

Tetania moderada

Tetania extrema.

Shock

No existe.

No existe

Existe.

Taquicardia

Negativo

Normales

Hay

FETAL

Sufrimiento fetal

Sufrimiento fetal o
Muerte

Test de WINNER Normal

Existe lisis del

cogulo

Patolgico
NO COAGULA
la sangre

Etiologa

Desprendimiento
placentario previo
Despus de 1
episodio:
Recurrencia del 1017 %
Despus de 2
episodios: 20%

Estados
hipertensivos del
embarazo

2.5-17%

Etiologa

Otros factores de riesgo

Edad materna avanzada
Multiparidad
Distensin uterina
Deficiencia o deterioro
vascular
Anomalas o tumores
uterinos
Tabaquismo, Alcoholismo
Embarazo gemelar

Etiologa

Causas precipitantes:

Placenta circunvalada
Traumatismos:
Accidentes en auto
Reduccin sbita del
volumen uterino
(Rotura prematura de
membranas)
Cordn umbilical
demasiado corto
Aumento en la presin
venosa

Fisiopatologa
Lesin vascular local

Rotura de vasos de la desidua basal

Hematoma
retroplacentario

Hemorragia

Desgarro de vasos

Hemorraga

Aumenta rea de desprendimiento

Aumento brusco de la presin
venosa uterina

Congestin del lecho venoso

DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

Diagnstico

Historia:
Antecedentes de
HTG,
Preeclampsia,
Eclampsia.
Buscar otros
factores de
riesgo.

Triada clnica

Clnica

Hemorragia:
Es el signo que se presenta con ms
frecuencia (80%).
En general es un sangrado escaso y
oscuro.
En los cuadros ms severos se produce
una extravasacin sangunea que infiltra
el miometrio, pudiendo provocar el
cuadro de apopleja tero placentaria,
tomando el tero una coloracin azulada
denominndosela
tero atigrado de Couvelaire.

Hemorragia interna u
oculta

20%
La sangre drena a la
cavidad uterina
El desprendimiento es
completo
Complicaciones
frecuentemente son
graves
5 a 8% desarrollan
coagulopatias
La muerte fetal es ms
probable

Hemorragia externa o
mixta

80%
La sangre drena a
travs del cuello
uterino
Es probable que el
desprendimiento sea
incompleto
Menor nmero de
complicaciones
Puede estar con
membranas intactas

Clnica

Dolor:
Se presenta en el 65% de los casos.
Puede aparecer bruscamente siendo de
evolucin variable, es un dolor agudo,
pudindose irradiar a la regin dorsolumbar dependiendo de la localizacin
placentaria.
Cuando el dolor es intenso puede ser
consecuencia de la infiltracin miometral
o bien de la existencia de hipertona
uterina.

Clnica

Hipertona uterina:
Se evidencia en el 50% de los casos.
Se presenta con ms frecuencia en los
casos severos.
La hipertona se puede producir como
consecuencia de la liberacin por
parte de las clulas deciduales de
lisosomas que modifica la estabilidad
celular, produciendo la liberacin de
una fosfolipasa que da origen a la
sntesis de prostaglandinas.

Clnica

Sufrimiento fetal:
Puede ser de tal magnitud que
provoca la muerte fetal.
Depender del rea de
desprendimiento, cuando supera el
50% se acompaa de bito fetal.

Pruebas de laboratorio y
gavinete

Biometra Hemtica
Tipo sanguneo y Rh
Pruebas cruzadas
Perfil de coagulacin (TS, TC, TP, TPT)
Creatinina, Nitrgeno de urea, cido rico.
TGO, TGP
Extendido perifrico
Fibrinogeno
Retraccin del cogulo en tubo

Diagnstico

La elevacin del dmero D es

fundamental para el diagnstico
pues tiene una especificidad del 93%
y un valor predictivo positivo del
91%.
La trombomodulina, es un marcador
de la lisis endotelial que se produce
en el sincitiotrofoblasto. La elevacin
del mismo pondra en evidencia el
hematoma retroplacentario.

Ecografa

Realizarse cuando el estado clnico lo

permita.
Facilita el diagnstico diferencial y
determinacin de vitalidad del feto.
Descarta placenta previa, y saber la
ubicacin exacta de sta.
Facilita la identificacin de formacin
de hematoma retroplacentario y grado
de desprendimiento.

Diangstico diferencial
Desprendimiento
prematuro de
placenta normoinserta
Otras causas
de sangrado
Placenta
Previa

Rotura
Uterina

Tratamiento

Medidas generales: ingreso inmediato de

la paciente al rea de partos.

Control de los signos vitales maternos: (TA,

pulso) cada 15 minutos, inicialmente, para
evaluar la prdida hemtica.
Habitualmente estas prdidas se subestiman.
Tener en cuenta que frente a un bito fetal por
DPPNI la prdida sangunea es de por lo menos
2500ml y es preciso realizar transfusin a
pesar que la paciente est
hemodinmicamente compensada.
Asegurar una va de perfusin endovenosa.
Con signos evidentes de shock instaurar
preferentemente dos.
Solucin de perfusin Ringer y coloides.

Tratamiento

Sondaje vesical y monitorizacin del

flujo urinario.

Una diuresis de 50 ml/h asegura una

perfusin perifrica correcta.
Evitar mediante la administracin de
cristaloides y coloides diuresis inferiores a
30 ml/h para asegurar un adecuado volumen
intravascular y una buena perfusin renal
para evitar la necrosis tubular o necrosis
cortical bilateral que es la principal causa
de muerte en las pacientes con DPPNI.

Tratamiento

Pruebas cruzadas.
Pruebas de laboratorio para evaluar
las prdidas hemticas. Recordar
que los valores de hematocrito y
hemoglobina pueden ser normales ,
a pesar de una prdida importante
como consecuencia de una
vasoconstriccin reactiva que se
produce en estos casos.

Tratamiento

Administrar paquete globular para mantener el

hematocrito en 30% , con lo que aseguramos una
capacidad de transporte suficiente de oxgeno.
Estudios de coagulacin, solicitando las pruebas
anteriormente mencionadas..
Monitorizar los parmetros de coagulacin y, si
existe sangrado administrar plasma fresco,
fibringeno,plaquetas, crioprecipitados segn los
resultados de laboratorio.
En caso de transfusiones masivas, recordar que
por la hemodilucin se producen coagulopatas,
por lo tanto administrar una unidad de plasma
fresco por cada cuatro unidades de paquete
globular.

Tratamiento

Control fetal

Monitorizacin cardiotocogrfica
continua.

Tratamiento

Parto vaginal:
Se recomienda si el desprendimiento es
limitado.
Cuando el feto esta muerto.
Contraindicado si la hemorragia es
rpida e incontrolable.

Complicaciones

Shock hipovolmico:

Se manifiesta cuando la hemorragia es brusca

y masiva, con o sin exteriorizacin sangunea,
provocando una hipovolemia severa y shock.

Insuficiencia renal

Por el estado de shock, junto con una

disminucin del gasto cardaco y
vasoconstriccin. Estos factores ms una
posible trombosis renal por depsitos de
fibrina provocan una necrosis tubular y con
menos frecuencia una necrosis cortical renal.

Complicaciones

Necrosis hipofisaria:

Es el conocido sndrome descrito por Sheehan,

producido por isquemia de la adenohipfisis,
manifestndose en el puerperio con
hipogalactia, dficit tiroideo y gonadal y/ o
hipofisario.
Es poco frecuente.

Sufrimiento fetal agudo:

Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3

Complicaciones

Coagulopata:

Es el resultado del pasaje de la tromboplastina

tisular al torrente sanguneo, procedente del
hematoma retroplacentario ,activando la va
extrnseca de coagulacin.

Las alteraciones clsicas de la coagulacin

como: disminucin del fibringeno, plaquetas
<50.000. prolongacin del tiempo parcial de
tromboplastina.

Complicaciones

Coagulopata:

La coagulopata con repercusin clnica se

manifiesta con una frecuencia del 10%, es ms
frecuente en los casos de bito fetal.

La coagulopata se remedia con la

interrupcin inmediata del embarazo por
cesrea, o bien por va vaginal, debiendo
previamente a la intervencin estabilizar el
cuadro de coagulacin y afianzar
hemodinmicamente a la paciente.

Tratamiento

Cesrea:
Se sugiere en caso de feto viable.
Si las condiciones no son adecuadas
para parto vaginal rpido.
Desprendimiento progresivo y grave.
Dilatacin cervical menor a 4 cm.
tero en expansin refractario.

GRACIAS