FISIOPATOLOGA

HEMATOLGICA
FISIOPATOLOGA ERITROCITARIA

Fisiopatologa Eritrocitaria
Anemia:

Sndrome causado por la reduccin del

nmero de eritrocitos y del total de Hb por
debajo de sus valores normales para la edad y
sexo del individuo.

Concepto

Funcional: Disminucin del transporte

sanguneo de oxgeno que lleva a disminucin
de la disponibilidad tisular de oxgeno
HIPOXIA

ANEMIA CUANDO:
Varones con Hb < 13,5 g/dl.
Mujeres con Hb < 12,5 gr/dl.
Nios hasta 6 aos con Hb < 11 gr/dl.
Nios de 6 a 14 aos con Hb < 12 gr/dl.

Variedades de anemia segn el tiempo de

instalacin:
Aguda:

Prdida brusca de glbulos rojos.

Sangrado
Hemlisis

Crnica:

instalacin progresiva

Cambios fisiopatolgicos de la anemia

crnica
Se

caracterizan por disminucin progresiva de

la hemoglobina y hematocrito.

Factores

que afectan la presencia e intensidad

de cambios adaptativos:
Velocidad de instalacin de la anemia.
Intensidad de la anemia.
Capacidad de adaptacin a la disminucin de
Hemoglobina.

Cambios Fisiopatolgicos en la Anemia Crnica

Disminucin en el consumo de O2.
Disminucin de la afinidad de la Hb por el O2.
Aumento de la Perfusin Tisular:
Vasodilatacin
Angiognesis
Redistribucin del flujo sanguneo
Aumento del gasto cardiaco: por vasodilatacin y disminucin
de la viscosidad sangunea.
Aumento de la funcin pulmonar.
Aumento de la eritropoyesis.

Factores que influencian la eficacia de la

adaptacin fisiolgica

Intensidad de la anemia.
Competencia de los sistemas cardio respiratorios
Requerimientos de O2 del individuo (actividad fsica
y metablica).
Duracin de la anemia.
Trastorno / enfermedad que caus la anemia.
Presencia
y
coexistentes

gravedad

de

enfermedades

Diagnstico de la anemia crnica

Clnico: signos y sntomas
cardiovasculares, respiratorios.

en

tegumentos,

Laboratorio:

Hematologa:
Hb,
Hto,
GR,
ndices
hematimtricos, reticulocitos, morfologa del GR.
Suero (quimica): Bilirrubina, hierro srico, TIBC,
ferritina, vitaminas.
Orina y heces: sangre presente u oculta.

Clasificacin de la anemia segn el

Mecanismo Fisiopatolgico
Anemias por insuficiente produccin medular - 1
Disminucin global de la eritropoyesis.
Poca disponibilidad de factores eritropoyticos:
Anemia megaloblstica /macroctica.
Lesin de
mieloptisis.

las

clulas

madres:

Aplasia

Secundarias a otras enfermedades: anemia de las

nefropatas crnicas anemia de los trastornos
endocrinos anemia de enfermedades crnicas,
malignas o infecciosas.

Clasificacin de la anemia segn el

Mecanismo Fisiopatolgico
Anemias por insuficiente produccin medular - 2
Disminucin en la produccin de Hb.
Sntesis deficiente del grupo HEM: Anemia
ferropnica.
Sntesis deficiente de globinas: Talasemias (mayor
menor).

Clasificacin de la anemia segn el

Mecanismo Fisiopatolgico
Anemias por prdida excesiva de GR circulantes
Defectos intrnsecos del GR.
Defectos de membrana del GR (Esferocitosis /
eliptocitosis).
Defectos enzimticos del GR: Dficit de
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, dficit de
piruvato cinasa.
Hemoglobinas anormales (hemoglobinopatas):
Anemia drepanoctica, otras.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Defectos extrnsecos del GR:

Anemias hemolticas con base inmunolgica:

Autoinmunes.
Alo/iso-inmunes.

Anemias consecuencia de otras alteraciones:

Dao mecnico del GR.
Anemia hemoltica microangioptica.
Hemoglobinuria dela marcha.
Prtesis valvulares.
Quemaduras.

Anemias por secuestro de GR: Hiperesplenismo.

Anemias por infecciones, txicos y otros.

Anemias por insuficiente produccin

medular
Anemias megaloblsticas.
Trastornos causados por alteracin en la sntesis de ADN
que se caracterizan por la presencia de clulas
megaloblsticas.
95% se debe a disminucin en la disponibilidad de
vitamina B12 y/o de cido flico.

Anemias Megaloblsticas. Clasificacin

Deficiencia de Folato:
Ingesta disminuida:
Nutricin pobre:
Edad avanzada, alcoholismo.
Hiperalimentacin.
Hemodilisis.
Prematuros.
Nios con dietas sintticas: anemia por leche de cabra.

Absorcin alterada:
Esprue no tropical
Esprue tropical
Otras enf. del intestino delgado.

Aumento de las necesidades:

Embarazo
Aumento del recambio celular:
Anemia hemoltica crnica

Anemias Megaloblsticas. Clasificacin

Deficiencia

de Cobalamina:

Absorcin

alterada:
Causas gstricas:
Anemia perniciosa.
Gastrectoma
Sindrome de Zollinger-Ellison.
Causas

intestinales:
Reseccin o enfermedad ileal.
Sindrome de asa ciega
Insuficiencia Pancretica.
Ingesta

disminuida: vegetarianos.

Anemias Megaloblsticas. Clasificacin

Anemia

Megaloblstica Aguda:

Exposicin

a xido nitroso.

Enfermedades
Transfusiones

graves con:
mltiples.

Dilisis.
NPT
Exposicin

a antagonistas del folato.

Frmacos:
Inhibidores

de la Dihidrofolato reductasa (metotrexato)

Antimetabolitos.
Inhibidores de la sntesis de deoxinucletidos (hidroxiurea)
Miscelaneos: anticomiciales, ACO.

Anemias Megaloblsticas. Clasificacin

Errores

congnitos:

Deficiencia

de cobalamina:

Enf.

Immerslund-Grsbeck
Deficiencia congnita de FI
Deficiencia de Transcobalamina II
Errores

del metabolismo del Folato:

Malabsorcin

congnita de folato.
Def. de Dihidrofolato reductasa.
Def. N5-metilFH4:homocisteina metiltransferasa
Errores

del metabolismo de la cobalamina.

Anemias Megaloblsticas. Fisiopatologa

Retraso

en la maduracin de los precursores

megaloblsticos.

Alteracin
En

de la sntesis de ADN.

los deficits de B12 y Folato, la lentitud de la

replicacin es por fallo en la conversin de
dUMP a dTMP dependiente de folato.

Anemia megaloblstica por dficit de cido flico:

Carencia de cido flico

Menor sntesis de timidilato (dTMP)

Menor formacin de dTTP (componente del ADN)

Disminuye sntesis de ADN / Copias errneas de

ADN

Laboratorio:
Hb, Hto, y GR bajos.
Macrocitosis: VCM > 100 fl.
Inclusiones en GR: Cuerpos de Howell-Jolly / anillos de
Cabot.

Laboratorio:
Alteraciones de los Leucocitos y plaquetas:
leucopenia y trombocitopenia moderadas,
hipersegmentacin de neutrfilos, clulas grandes.
Reticulocitos: Normal o bajo.
Mdula sea: Hipercelular. Megaloblastos,
eritropoyesis ineficaz, asincronismo en la
maduracin ncleo / citoplasma, defectos en la
maduracin de precursores de leucocitos y
plaquetas.

Anemias Megaloblsticas
Diagnstico de laboratorio: Suero:
Aumento en los niveles de Lactato deshidrogenasa (LDH).

Disminucin en los niveles de Vitamina B12 (VN: 200 1000

pg/ml).
Nivel de folatos disminuidos (VN: 3 10 ng / ml).

Prueba de Schilling: detecta dficit de vitamina B12 por

alteracin de FI.
Orina: excrecin de cido forminino glutmico (FIGLU),
despus de una sobrecarga de histidina.

Deficiencia de Cobalamina: Manifestaciones

clnicas.
Neurolgica (B12)

Prdida de sensibilidad vibratoria y de posicin

Ataxia. Parestesias.

Debilidad muscular.

Disminucin

personalidad.

de

memoria.

Alteraciones

de

Anemias por lesin de las clulas madres:

Anemia aplsica aplasia medular.
Congnita: Anemia de Fanconi.

Adquirida.
Agentes fsicos (radiacin) qumicos (benceno)
Drogas: antibiticos (cloranfenicol) antiinflamatoriosanticonvulsivantes.
Virus: Epstein-Barr, Hepatitis.
Otros: enfermedades del tejido conectivo, embarazo.
Idioptica.

Anemia aplsica Fisiopatologa.

Factores:
Dao de clulas madre o progenitoras.
Anormalidades en factores de crecimiento.
Microambiente medular defectuoso.
Supresin de hematopoyesis

DEFECTO EN LA PROLIFERACION DE LINEAS

CELULARES
PANCITOPENIA

Anemia aplsica clnica.

Dependiente de la anemia.
Dependiente de la leucopenia.
Dependiente de la trombocitopenia.

La severidad de sntomas y signos depende de la

lesin medular

Anemia Aplsica
Laboratorio:
Sangre: pancitopenia.
Anemia normoctica normocrmica.
Leucopenia con predominio marcado de de neutropenia.
Trombocitopenia marcada.

Mdula sea: Hipocelular, con alta cantidad de tejido

graso. Escasez marcada de progenitores y precursores
celulares.

Otros: Incremento de la hemoglobina fetal. Pruebas

anormales en tiempo de sangra / retraccin del cogulo

Anemia Aplsica Pronstico

Adverso:
Recuperacin completa en 10% de los casos.
70% de los casos muere dentro de los 5 aos
posteriores al diagnstico.
Peor pronstico mientras ms grave es la
pancitopenia.

Anemia Mieloptsica
Mieloptisis: Reemplazo o infiltracin de la M.O por
clulas fibrticas, neoplsicas o granulomatosas
por
tejidos
extraos
o
cambios
dishematopoyticos.

Anormalidad en la arquitectura
invasin por clulas extraas.

medular

Liberacin a la sangre de clulas inmaduras y/o

anormales + pancitopenia

ANEMIAS POR INSUFICIENTE PRODUCCION

ANEMIAS

POR

PRODUCCION DEL HEM

INSUFICIENTE

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

La inadecuada disponibilidad de hierro causa insuficiente
produccin del hem.
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional mas
comn en todo el mundo.
Se asocia a malnutricin,
sangrados crnicos.

infestacin

parasitaria,

Es el tipo de anemia mas frecuente en nios y mujeres en

edad frtil.
En hombres se asocia a sangrados.

FISIOPATOLOGIA
Causas (hemorragia , aumento en las
demandas, disminucin del aporte alimentario)

Agotamiento progresivo en los depsitos de

hierro

Eritropoyesis con deficiencia de hierro

Anemia por deficiencia de hierro

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO CLINICA

La instalacin de la deficiencia ocurre en meses o aos.

Las fases 1 y 2 no presentan clnica de hipoxia y otras

manifestaciones por escaso aporte de Fe+2 a otros tejidos.

La fase 3 (anemia) presenta clnica de hipoxia y otras

manifestaciones por escaso aporte de Fe+2 a otros tejidos.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO FASES

1.- Reservas de Hierro:

Hay aumento de la absorcin.

Disminuye la ferritina srica a < 15 ug/L. No hay anemia ni

cambios morfolgicos del eritrocito.

2.- Agotamiento de los Depsitos de Hierro: disminucin de

la ferritina y del hierro srico, con reduccin en el
porcentaje de saturacin de la transferrina.
En MO: Aumento de la protoporfirina en precursores de
eritrocitos. Ausencia de sideroblastos.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO FASES

3.- Anemia: Acentuada disminucin de ferritina, hierro srico,
TIBC y porcentaje de saturacin de transferrina.
Cambios morfolgicos del eritrocito: microcitosis e
hipocromia. Tambin se pueden evidenciar anisocitosis y
poiquilocitosis.

LA ANEMIA APARECE CUANDO LA DEFICIENCIA POR

HIERRO ES GRAVE

ANEMIA POR ALTERACIN EN EL

METABOLISMO DEL HIERRO
Bases fisiopatolgicas:
Bloqueo en la incorporacin del Hierro al anillo de
protoporfirina para formar el HEM.
Defecto en la utilizacin del hierro.
Caractersticas:
Cuadro hemtico parecido al de la deficiciencia de
hierro.

ANEMIA POR ALTERACIN EN EL

METABOLISMO DEL HIERRO
Caractersticas:
Aumento en los depsitos de hierro en mdula sea,
bazo e hgado.
Aumento en la concentracin de la ferritina srica.
(VN: Hombre: < 250 ug/L y mujer: <200 ug/L).

ANEMIA POR ALTERACIN EN EL METABOLISMO

DEL HIERRO ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

Caracterizadas por:
Aumento en el hierro corporal total.
Sideroblastos en anillo.
Anemia hipocrmica

ANEMIA POR ALTERACIN EN EL METABOLISMO

DEL HIERRO ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
Clasificacin:
Hereditaria:
Ligada al sexo (cromosoma X)
Autosmica recesiva.
Adquirida:
Secundaria a frmacos, toxinas, plomo, alcohol.

ANEMIA POR ALTERACIN EN EL METABOLISMO DEL

HIERRO ANEMIAS QUE ACOMPAAN A PADECIMIENTOS
CRNICOS

No se deben a hemorragias, hemlisis ni falla medular.

Caracterizadas por hipoferremia con depsitos de Fe+2
normales.
Causas: infecciones crnicas, enfermedades neoplsicas,
hepatitis alcohlica, ICC.
Anemia ms comn en los pacientes hospitalizados.

ANEMIAS QUE ACOMPAAN A PADECIMIENTOS CRNICOS

- FISIOPATOLOGA

Citocinas (IL-1, FNT, otras):

Inhiben la produccin de Epo y de la accin de Epo en
clulas germinales en mdula sea.
Bloqueo de la liberacin de hierro desde los
macrfagos para ser reciclado.
flujo de hierro

Menor

sobrevida

de hierro en M.O.
del

eritrocito

por

factores

extracorpusculares: Toxinas, actividad de macrfagos.

ANEMIAS QUE ACOMPAAN A PADECIMIENTOS

CRNICOS

Caractersticas del cuadro hemtico:

Anemia normocrmica, normoctica moderada.
Disminucin de reticulocitos.
Disminucin de hierro srico.
TIBC, saturacin de transferrina, ferritina
normales o aumentados.

HEMOCROMATOSIS
Dao tisular por sobrecarga de hierro: > 4 gramos.
Causas:
Hereditarias: 5 x 1000 (ascendentes europeos). (causa
alteracin en la absorcin de hierro).
Adquiridas:
Transfusiones frecuentes por largo tiempo.

Fisiopatologa
Se excede la capacidad celular para almacenar hierro.
El hierro (Fe+2) se oxida y forma radicales libres.
Existe peroxidacin de los lpidos de membranas.

HEMOCROMATOSIS
Clnica: relacionada a rganos afectados.
Laboratorio:
Ferritina e hierro sricos: aumentados.
Saturacin de transferrina: 100%.
TIBC: Normal o baja.
Biopsia de tejidos: Depsitos masivos de
hierro.

PORFIRIAS
Alteraciones

hereditarias

(rara

vez

adquiridas),

caracterizadas por bloqueo en la sntesis de porfirina por

defecto en 1 o ms enzimas de la va metablica de sntesis
del HEM, en los normoblastos, a nivel de la mdula sea.

SNTESIS DEL HEM

PORFIRIAS
Fisiopatologa:
Acumulacin de porfirina en los tejidos (Mdula sea,
hgado, piel).
Excrecin de porfirina en orina y/o heces (orinas
rosa/oscuras).

Hallazgos tpicos:
Fotohemlisis de eritrocitos in vitro.
Leucocitos fluorescentes con LUV.
Anemia normoctica.
Aniso/poiquilocitosis.
Alteraciones cutneas / neurolgicas.

Anemias por deficiente produccin Anormalidades

en la sntesis de globina
Clasificacin:
Alteraciones cuantitativas de la globina.
Alteraciones cualitativas de la globina.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS: TALASEMIAS
Son un grupo de trastornos genticos que causan
disminucin en la sntesis de la globina (Anemia de Cooley,
1925).
Se caracterizan por defecto gentico en la velocidad de
sntesis de cadenas globnicas (, , , ), con aumento de
sntesis de otras cadenas normales.

TALASEMIAS
En orden de frecuencia: talasemias, talasemias,
persistencia de hemoglobina fetal.
Segn el defecto gentico:
Homocigotas: Talasemia mayor.
Heterocigotas: Talasemia menor.
Incidencia:

Es el trastorno gentico mas comn. 100

200.000 nuevos casos de formas graves/ao. Ms frecuente

en Asia, cuenca mediterrnea y sureste asitico. En
Venezuela: defecto muy frecuente por mezcla racial.

-TALASEMIA MAYOR (HOMOCIGOTA)

Bloqueo de genes que intervienen en la sntesis de
cadenas :
Desequilibrio en la sntesis de cadenas y :
Reduccin en la produccin total de HbA del eritrocito.
Aumento en la produccin de HbA2 y HbF.
Anemia
dianocitos.

severa:

Microctica,

hipocrmica,

Produccin en exceso de cadenas inestables.

con

-TALASEMIA MAYOR (HOMOCIGOTA)

Exceso de cadenas forman tetrmeros inestables que
precipitan en:
Eritroblastos (M.O.)
Eritrocitos

eritropoyesis ineficaz
dao a la membrana / inestabilidad
plstica del eritrocito

Hemlisis crnica
La anemia resultante se debe a disminucin en la produccin
de eritrocitos por defecto de su globina, eritropoyesis ineficaz
y a la hemlisis.

 Talasemia mayor / Clnica

No es evidente durante 1 ao de vida por efecto
protector de HbF.
Durante la infancia:
Anemia severa

Sobrecarga cardiaca

muerte

Hemlisis crnica (bazo) Hiperesplenismo

(esplenomegalia)

anemia hemoltica, leucopenia y

trombocitopenia.
Ictericia, depsitos tisulares de hierro (hemosiderosis),
clculos biliares, gota.

 Talasemia mayor / Clnica

Cambios seos por
alteraciones

de

aumento en la eritropoyesis
crecimiento,

deformidades

seas

(Crneo/cara).
Eritropoyesis extramedular (hgado, bazo).
Hipermetabolismo.
Por exceso de demanda, puede haber deficiencia de
folatos.

 Talasemia mayor / Laboratorio

Sangre:
Anemia importante, hipocroma, microcitosis; en sangre
perifrica: Dianocitos, esferocitos y Aniso/poiquilocitosis.
Estudios de Hb: Electroforesis con ausencia o marcada
disminucin de HbA; HbA2 y HbF normal o aumentada.
Suero:
Estudios de Fe: Nivel normal o elevado de Fe srico,
ferritina, saturacin de transferrina y almacenamiento de
Fe; TIBC normal. Hiperbilirrubinemia (no conjugada).

 Talasemia mayor / Laboratorio

Mdula sea:
Hiperplasia roja: Disminucin del ndice M:E; sideroblastos
en anillo; aumento en la hemosiderina.

 Talasemia Heterocigota (Menor) /Rasgo

talasmico

Solamente existe un gen anormal para formacin de

globina , el cual dirige sntesis de globina normal.
Hay ausencia de mayores cambios fisiopatolgicos (por
compensacin del gen normal).
Puede haber anemia si existen condiciones de
incremento en la demanda (stress, embarazo).
La anemia que se presenta puede confundirse con
anemia ferropnica (que no responde a terapia con
hierro).

 Talasemia
Ausencia o disminucin en la produccin de

globina.
Variante homocigota: Inviable / incompatible con
la vida. (Muerte in tero).
Variante heterocigota: asintomtico / anemia
leve.