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rofesional de Obstetricia
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Sesin 11
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ITS: Introduccin
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ITS
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Es uno de los principales problemas de salud publica. La
actitud social ante estos problemas es insuficiente.
Cada ao se dan cerca de 400 millones de nuevos casos, en
todo el mundo. El 90 % entre los 15 30 aos, y sobre todo
en menores de 25 aos, solteros y sexualmente activos,
adems de los nios que nacen infectados.
De esos 400 millones casi 300 son de sfilis, gonorrea y SIDA.
La actitud de la persona es fundamental, tanto en la
prevencin, como en la evolucin de la enfermedad.
Hemos de ser responsables y sinceros con nosotros mismos
y nuestra/s pareja/s.
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Mayor frecuencia en personas de 15 a 50
aos
Mayor proporcin en mujeres (embarazo
y control ginecolgico).
Tasas de infeccin son similares en
hombres y mujeres
Las mujeres y los lactantes soportan el
mayor peso de las complicaciones y
secuelas graves como: infertilidad,
embarazo ectpico, enfermedad plvica
inflamatoria, sfilis congnita, conjuntivitis
gonoccica neonatal.
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Sndromes de ITS
Uretral
Sndrome de Ulcera
Genital
Sndrome de Flujo Vaginal
Sndrome de Dolor
Abdominal Bajo
Sndrome del Bubn
Inguinal
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Sndrome de
Descarga Uretral
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Sndrome de
Ulcera Genital
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Llagas o lceras en los genitales
vulva o
vagina
pene o
testculos
Muy difcil
diferenciar las
causas,
siendo las
mas
comunes:
Sfilis
Herpes
genital
Chancroid
e
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Sndrome
de Flujo Vaginal
Cundo pensar el descenso
USMP vaginal es anormal?
Descenso o
Flujo vaginal
fisiolgico
(normal)
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Sndrome de Dolor
Abdominal Bajo
Sntomas de
Enfermedad
Inflamatoria
Plvica (EIP)
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Ganglio doloroso
Cambio de color de la
piel
Empastamiento
2 semanas despus
de tratamiento
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Sfilis Congnita:
Riesgo de muerte fetal y malformaciones congnitas,
en 1 de cada 200 gestaciones si no se recibe
tratamiento, puede ser eliminada por acciones de salud
publica de bajo costo Tamizaje Prenatal y tratamiento
de Gestantes.
VIH por transmisin Vertical:
95 % morir antes de los 5 aos de vida.
El riesgo de infeccin se reduce de 30 a 8% con
tamizaje prenatal y tratamiento profilctico.
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Per
y el Mundo
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Situacin Nacional
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El comportamiento de la epidemia en el
Per ha sido similar que en el resto del
mundo.
Inicialmente la relacin de infeccin
entre hombres y mujeres era de 23/1
Para fines del 2006 esta relacin es de
2.7/1
La epidemia en pases en vas de
desarrollo cada vez tiene ms rostro de
mujer.
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Qu influencia la
transmisin de las ITS y
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VIH en el Per?
Factores de
comportamiento
Tener ms de una pareja sexual o parejas que
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No usar condn
89%de mujeres y 76% de varones
con parejas casuales
65% no usan condn con
trabajadoras sexuales
67% no usan condn con HSH
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Qu influencia la transmisin de
las ITS y VIH en Per?
Factores sociales
Fracaso en tener sexo seguro (no usar condn),
por desconocimiento, acceso limitado, razones
culturales, religiosas
Demoras en el tratamiento: acceso limitado a
servicios, drogas escasas o costosas
No cumplimiento del tratamiento por costo,
desconocimientos, desconfianza
No se trata a las parejas
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Resumen de la epidemia en
USMPel Per
La principal forma de transmisin actualmente es va sexual
90-97% del total de casos y de los reportados en el ultimo
quinquenio. Las relaciones sexuales no protegidas son la
mas importante forma de exposicin en el Per:
Probabilidad de que una persona este infectada con VIH en
el Per:
Mujeres heterosexuales: 2 a 3 de cada 1000
Hombres Heterosexuales: 5 de cada 1000
Pacientes con ETS: 3 a 7 de cada 100
Trabajadores sexuales mujeres: 1 a 3 de cada 100
Trabajadores Sexuales hombres: 3 a 4 de cada 10
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Estigma y
Discriminaci
n
ad
biolgica
Por
que la
mujer?
Violencia
Vulnerabilid
ad Social
Vulnerabilid
ad
Epidemiol
gica
Vulnerabilid
ad Cultural
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Declaracin de Beijing
Adoptar medidas para eliminar todas las formas
de discriminacin contra las mujeres y la nias, y
suprimir todos los obstculos que limiten este
proceso.
17 Reunin de la
Junta Coordinadora
del Programa
ONUSIDA
(junio 2005)
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CAUSAS
INDIRECTAS
HEMORRAGIAS.
HIPERTENSIN
ABORTO
PARTO
OBSTRUIDO
ACCIDENTES
ENFERMEDADES
INTERCURRENTES.
INFECCIONES
EMBARAZO
PUERPERIO
PARTO
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Embarazo y VIH
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Semanas
de
gestacin
0
No se hace
profilaxis
PROFILAXIS
28
14
40
Porqu hacer
profilaxis?
Intratero
Carcinogenicidad
viral
Teratogenicidad Carga
Infecciones
asociadas
Enferm. transm.
Transmisin? sexual
Uso
de drogas
Antirretrovirales
25%
Periparto
Carga viral
Parto
prolongado
Bolsa rota >
4h
Antiretroviral
es
Va de parto
75%
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HIV-1 RNA
Transmisin %
<1000 copies/mL
1000 - 10,000
10,001- 50,000
50,001-100,000
>100,000
N
0/57
32/193
39/183
17/54
26/64
0
16.6
21.3
30.9
40.6
Women & Infants Transmission Study (WITS) Garcia, et al, NEJM 1999
Histric
o
AZT desde
la semana
14
1998:
2001:
AZT y NVP
como pilares de
prevencin
Manejo por
escenarios.
Incluye TARGA
2008:
TARGA
2005:
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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FAMILIA
Ginecoobstetra
Obstetra
Infectlogo
Laboratorista
Asistent
a
Social
Nutricionista
Odontlogo
Psiclogo
Enfermera
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Neurlogo
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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ESCENARIO 1
VIH-E1: Gestante infectada por el VIH diagnosticada
por primera vez durante la atencin prenatal
En la Madre: inicia antiretrovirales desde las 14 semanas
o Zidovidina (AZT) 300 mg c/12 horas VO
o Lamivudina (2TC) 150 mg c/12 horas VO
o Lopinavir/ritnavir (LPV/rtv) 400/100 mg c/12 horas
VO
En caso de anemia (Hb <7gr/dl) el AZT ser
reemplazado por Estavudina (D$T) 30 mg c/12 horas VO
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ESCENARIO 2
VIH-E2: Gestante VIH que estuvo recibiendo
TARGA antes del embarazo
La gestante continuar con el TARGA, en caso de
que el Efavirenz (EFV) sea parte de su esquema, ser
reemplazado por Nevirapina (NVP) o
lopinavir/Ritonavir.
La decisin del esquema TARGA a continuar
despus del parto ser del equipo multidisciplinario
En el nio se seguir las indicaciones del
escenario anterior
o AZT por una semana
o Suspender lactancia materna
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ESCENARIO 3
VIH
por primera vez durante el trabajo de
parto:
En la Madre: al inicio del T de P, recibir
dosis nica de:
o Zidovidina (AZT) 300 mg VO +
o Lamivudina (2TC) 150 mg VO +
o Nevirapina (NVP) 200 mg V0
Despus de la primera dosis, se
continuar con:
o AZT 300 mg V0 c/3 horas +
o 3 TC 150 mg V0 c/12 horas hasta
el nacimiento
Despus del parto continuar hasta
7
Contin
a
das con:
o AZT 300 mg V0 c/12 horas +
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Contin
a
ESCENARIO 3
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ESCENARIO 4
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Estigma y discriminacin
VIH-SIDA
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Para los griegos el estigma eran marcas y cicatrices en el cuerpo
de un individuo, cortes y quemaduras que alertaban sobre su
condicin negativa, que devena en un determinado status moral:
esclavos, criminales y traidores portaban estas marcas y deban
evitar los lugares pblicos.
El estigma facilita o
promueve las
actitudes
discriminatorias
No haga
preguntas tontas
Los actos de
Estas actitudes a menudo
estigma y de lase reflejan en
discriminacin acentan
comportamientos que
discriminacin
o favorecen el estigma.
dan lugar a actos de
discriminacin
Nadie les quiere
No tenemos tiempo.
hablar. Quizs sea
Diles que ya no hay
porque son una carga
atencin
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Como causa de
desfiguracin y muerte,
el VIH/SIDA es campo
frtil para que el
estigma se arraigue
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Las 4 Cs
Consejera
Cumplimiento del
tratamiento
Contactos (Tratamiento de
pareja/s)
Condones
Ser vulnerable en el contexto
de las ITS y el VIH/SIDA significa
tener poco o ningn control
sobre el riesgo de infectarse y,
para aquellos ya infectados,
tener poco o ningn acceso a
cuidados y apoyos adecuados.
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Consejera especfica a
mujeres con VIH
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Consejera especfica a
gestantes con VIH
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Explicar las formas de transmisin del VIH madre-nio.
Informar sobre la posibilidad de disminuir la infeccin al
nio mediante la administracin de terapia antirretroviral,
y que este tratamiento es administrado gratuitamente por
el Ministerio de Salud, as como de otras medidas
preventivas: Cesrea electiva, Suspensin de la lactancia
materna por leche artificial, la cual tambin es
proporcionada gratuitamente por el Ministerio de Salud.
Explicar
Orientacio
la
nes para
importan
la
cia del
culminaci
Control
n del
Prenatal.
parto.
Importancia del
diagnstico y
tratamiento precoz
de otras ITS , tanto
en ella como en su
pareja.
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Consejera especfica
a gestantes con VIH
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Informar sobre
Momentos
Crticos
Decidir hacerse el
examen
Espera de resultados
3
4
5
Diagnostico de
seropositividad
Aparicin de sntomas
Fase terminal
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Impacto
emociona
l.
Aceptacin
Reacciones
emocionales
en VIH/SIDA
Negacin
Rabia Enojo
Resignacin
Depresi
n
Negociacin
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Transmisin Perinatal
Vertical
Durante la gestacin: 30 50 % de casos
Durante el parto: 50 60 % de casos
Durante la lactancia: 7 22 % de casos
- - - 1 - 3 aos - - -
<1 ao
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Mecanismos
Infeccin
placentaria
Transfusin
materno fetal
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USMPTransmisin
intraparto
(65-75%)
Rotura prematura o
prolongada de
membrana
Parto Prematuro
Infecciones
Genitales, ITS
Corioamnionitis
Intervenciones
invasivas
Primer
gemelar
Mecanismos
Transmisin
postnatal
(10 a15%)
Mecanismos
Lactancia
Ingestin de
sangre materna
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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Factores obsttricos
ruptura de membranas mas de 4 horas
partos vaginales instrumentados
parto cesrea electiva
en un meta-anlisis de mas de 8,000
partos, encontr que la cesrea antes del
trabajo de parto baj el riesgo de
transmisin mas del 50%
la combinacin de cesrea y
antiretrovirales al madre bajo el riesgo de
transmisin 87%
Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez
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De la forma de parto
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CARGA VIRAL
(*)
EDAD
GESTACIONAL
CALCULADA
RECOMENDACIO
NES
> o igual
1,000
copias/ml
> de 34
semanas de
gestacin
Cesrea
electiva a
partir de las
38 semanas
< de 1,000
copias/ml o
indetectable
Mayor de 34
semanas de
gestacin
Parto vaginal
(*) exmenes
gestacin.
realizados
en
el
ltimo
trimestre
de
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De la forma de parto
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De no contarse con la carga viral debe
considerarse la culminacin del embarazo por
cesrea electiva a partir de las 38 semanas de
gestacin independiente al tratamiento
antirretroviral que est recibiendo la paciente.
Son condiciones para la intervencin cesrea
como preventivo de la transmisin vertical
del VIH,
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nuestra atencin.
Nosotros siempre tratamos con individuos,
nunca con las masas.
Pero si esperamos que haya muchos,
entonces nos perderamos en la cantidad y
nos haramos nada por nadie.
Madre Teresa de Calcuta