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Citologa Vaginal

Interpretacin actual

Dra. ELIANA CORDERO DORIA


Residente de Primer Ao
Ginecologa y Obstetricia, Universidad del Sin
Febrero de 2008

OBJETIVOS DE LA PRESENTACIN

Conocer las diferentes


clasificaciones de los reportes
citolgicos.
Saber la interpretacin,
significado, patologa y
tratamiento de las distintas
condiciones reportadas por una
citologa.
Micro-curriculum, Ginecologa I, Semestre II; UniSin, 2008

CUELLO UTERINO

OCI: borde superior del canal cervical

CANAL
CANAL CERVICAL:
CERVICAL:

PORCIN SUPRA-VAGINAL
PARED CERVICAL:

secretor
secretor de
de moco
moco

tejido conectivo denso y solo

plicae
plicae palmatae
palmatae

10% fibras musculares lisas

Hormonas
ovricas

OCE: borde inferior del canal


cervical; incluye transicin
entre epitelio estratificado
de la porcin vaginal y el
epitelio cilndrico del canal
endocervical.

PORCIN VAGINAL:
epitelio escamoso estratificado no
queratinizado
Rock Jhon A, Te Linde Ginecologa Quirrgic , 9 Ed. Panamericana 2006.

Cuello uterino normal

Unin escamo cilndrica: punto dinmico que cambia como reaccin a la


pubertad, embarazo, menopausia y estimulacin hormonal

PORCIN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa
Superficial:
5 a 8 filas de clulas
aplanadas, ncleos pequeos,
citoplasma lleno de glucgeno

Capa
Intermedia:
4 a 6 filas de clulas. Con
abundante citoplasma y forma
polidricas . Glucogeno

Capa Para-basal:
2 a 4 filas de clulas inmaduras
con figuras normales

Capa Basal:
una sola fila de clulas inmaduras,
ncleos
grandes,
citoplasma
escaso.

Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica,


Brace SA. 2.000: 51-105

5ta

edit,Harcourt

PORCIN SUPRA-VAGINAL: epitelio cilndrico

Epitelio Endo-cervical:
La mucosa endocervical
esta tapizada por una
hileras
de
clulas
cilndricas productoras de
moco.

Epitelio metaplsico:
Clulas
grandes
inmaduras con grandes
ncleos
y
citoplasma
pequeo
carente
de
glucgeno

CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: definicin

Es el estudio de
las clulas
exfoliadas del
crvix
mediante la
combinacin de
la esptula
con el cepillo
endo-cervical
Sociedad colombiana de obstetricia y ginecologa, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613

CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: generalidades

AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH


84 ESTUDIOS CLNICOS

Sensibilidad y especificidad
51
%

98
%

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: generalidades

Frecuencia: mujer sexualmente


activa, 18 aos; cada ao.
Histerectomizadas: no hay bases
suficientes

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGA: Obtencin de la muestra

EVITAR
* Medicamentos
* Duchas Vaginales
* Relaciones
sexuales
Parto

>6 8 semanas

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGA: tcnica

EMPLEA:

* Esptula de Ayre
(J.Ernest)
* Cepillo
* Alcohol 95 %
* Porta objetos
Esptula de Ayre
Bajalenguas Cortado
Esptula plstica

Muestra

representativa

MUESTRA REPRESENTATIVA

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

1.- ESPECULOSCOPIA

2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIN

3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL

Toda citologa vaginal


debe tener
componente endo-cervical

4.- EXTENDIDO

Extendido de ZT y Endocervix en una sola plac

5.- FIJACIN

Alcohol
Al
96%
10
minuto
s

MUESTRA INSATISFACTORIA

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGA: limitantes

Falta de captura de la totalidad de la


muestra obtenida
Lquido fijador

Fijacin deficiente
Distribucin aleatoria de clulas anormales
Mezcla mecnica,
homogenizacin

Elementos perturbadores
Muestra gruesa, elementos que oscurecen o
Microporo ThinPrep: preparaciones de capa delgada, sin
reducen visibilidad
artefactos

Variabilidad tcnica en la calidad del frotis


APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN
1928 Nuevo Dx de cncer
1942 - 1954 George N. Papanicolaou & Herbert
Traut: sistema de notificacin
1961, Viena: Comit de Nomenclatura de la OMS.
(Sistema descriptivo = Displasias); 1967,
Sociedad Internacional de Patologa Cervical y
Colposcopia
Clase 2
Clase 3
Clase 4

Atipia
Displasia Leve, moderada y grave
Ca in situ

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN
1978: Richart: El continuo biolgico evolutivo
de la displasia = (NIC): incluye todas las lesiones
epiteliales pre-cancerosas del cuello uterino
1988-2001:
National
Institute
of
Health
(Bethesda) Lesin intraepitelial escamosa (LIE).
Bethesda System.
2004: propuesta gua para el uso del ADN del
PVH

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN

2005: American Society for Colposcopy and


Cervical Pathology (ASCCP),
Sociedades profesionales asociadas y
Organizaciones federales
Organizaciones Internacionales
proceso de revisin de la gua
finaliz en 2006.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de
cncer cervical anormales

EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN

Descritivo

Displasias

NIC

Bethesda

SISTEMA DE BETHESDA: 2001

city northwest of Washington, D.C., in Montgomery County, Maryland. It is


home to the National Institutes of Health and to two large army and navy
medical centers.
Microsoft Encarta 2007. 1993-2006 Microsoft Corporation. Reservados todos

2006 CITOLOGA ANORMAL: Conducta

2001-2006: Consensus Guidelines for


the Management of Women With
Cervical Cytological Abnormalities
Thomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L.
Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward J.
Wilkinson, MD;
for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus
Conference
JAMA.2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de
cncer cervical anormales

2006 CITOLOGA ANORMAL: Conducta

121 expertos, representando a 29


organizaciones
profesionales,
avalados y auspiciados por la
asociacin
americana
de
Colposcopia y Patologa del tracto
genital inferior.
6 meses antes evaluaron estudios
de 1988 hasta 2001.
JAMA.2002;287:2120-2129.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de
cncer cervical anormales

SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

ASC US

Atypical squamous cells of uncertain significance


(clulas escamosas atpicas de significado
incierto)

ASC H

Atypical squamos cells, cannot discharge high


grade lesion (CEA)
(clulas escamosas atpicas sugestivas de alto
grado)

AGC

Atypical glandular cells,


clulas glandulares atpicas (CGA - ACG)

LSIL

Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado

HSIL

Lesin intraepitelial escamosa de alto grado

ACIS

Adenocarcinoma in situ (endocervical)

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de

SISTEMA DE BETHESDA: interpretacin


1991

2001

Declaracin de lo apropiado
de la muestra

Adecuacin de la muestra

- Satisfactoria para valoracin


- Satisfactoria para valoracin pero
limitada
- No satisfactoria para valoracin

Satisfactoria
para
valoracin
[describir presencia o ausencia de
componente de zona T endo-cervical,
otro cualitativo]
- [Categora eliminada]
- Muestra procesada, insatisfactoria o
no procesada

Categorizacin general (opcional)


-Dentro de lmites normales
-Cambios celulares benignos [ver Dx
descriptivo]
-Anormalidad de la clula epitelial [Ver
Dx descriptivos]

-Negativo de afeccin intraepitelial o


afeccin maligna (NIL)
-[categora eliminada]
-Anormalidad de la clula epitelial
[especificar escamosa o glandular]
-Otros

Diagnsticos descriptivos

Interpretacin o resultado

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

SISTEMA DE BETHESDA: Interpretacin de


APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002 resultados
Negativo
Para
LIE (BCC)

Anormalida
d de clula
epitelial

Organismos (Cndida, Trichomona, Gardnerella,


Actinomyces, Herpes) 10%
Crecimiento nuclear y celular, vacuolizacin citoplasmtica,
Deficiencia
E2,inflamacin,
Qx,
Radioterapia,
coito,
tampones,
DIU
multinucleacin;
hiperplasia,
proliferacin
papilar
Cambios
reactivos
reparativos
90%
Atrofia celular
inflamacin
epitelio endo-cervical,
incremento
de metaplasia escamosa

Escamos
a

Glandula
r

Clulas escamosas
atpicas (ASC)

ASCUS

Lesin intrapitelial
de bajo grado (LSIL)

VHP
NIC I

Lesin intrapitelial
de alto grado (HSIL)

NIC II, III in


situ

Ca de cel escamosas

Escamocelular

Clulas glandulares
Atpicas
(AGC)
Adenoca in situ (AIS)
Adenocarcinoma

ASC-H

Endocervical
Endometrial
Favorece
neoplasia

Gua 2006: Validez de la informacin


Proceso de desarrollo de la gua

A: buena evidencia para soportar la indicacin por la eficacia y


Las intervenciones
fueron catalogadas como :
beneficio
clnico
recomendado, preferido, aceptable e inaceptable.
B: moderada evidencia para soportar la indicacin por la
Las y
letras
A- E:
importancia
eficacia
limitado
beneficio
clnicode la recomendacin.
Los nmeros romanos I-III: calidad de la evidencia de
C:una
evidencia
insuficiente para soportar el pro o contra de la
recomendacin.
indicacin pero que puede ser hecha en otros grupos
Cada recomendacin va acompaada por la
calificacin
D: moderada evidencia por falta de eficacia o resultados
adversos que
soportan la contraindicacin
importancia
de la recomendacin
y
calidad de la evidencia.
E: buena evidencia por la falta de eficacia o efectos adversos
que soportan la contraindicacin.

Calidad de la informacin
I: evidencia de por lo menos un estudio aleatorizado
controlado
II: evidencia de por lo menos 1 estudio
III: opinin de expertos, estudios descriptivos, reporte de
comits
Terminologa:
Recomendado: solo 1 opcin
Preferido: la mejor opcin
Aceptado: opcin superior o a favor de nica
Inaceptable: contraindicado

2006 ASC-US:

clulas escamosas atpicas de significado indeterminado

5-17% de probabilidad de tener un


LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cncer
invasivo
2006 ASC-H:

clulas escamosas atpicas sugestivas de alto grado

Un ASC-H tiene un 24-94% de


probabilidad de tener un LIE de
alto grado
Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus
deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou
smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.

2006 ASC: A1

conducta

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical


Cytological Abnormalities

No se justifican estudios invasivos


Se
recomienda:
Bajo riesgo de Cncer invasor
A) Repetir citologa
6-12
(0,1-0,5%)

meses (BII).
B) Tipificacin de VPH
Normal:
Seguimiento con citologa o
C) Colposcopia
HPV
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

ASCUS - Manejo

AIP
Repetir citologa c/4-6 meses
Negativo

Test de DNA para HPV AIP

ASC > o =

HPV positivo

HPV negativo

Para tipos de
alto riesgo

Para tipos de alto


riesgo

Repetir citologa
C/4-6 meses
AIIP
AIIP

AIP
Negativo

ASC > o =

Screening
de rutina

No cncer/CIN

HPV negativo o
desconocido

Repetir citologa
a los 12 meses
BIIP

Colposcopia

Si cncer/CIN

HPV positivo para


tipos de alto riesgo
B IIA

Repetir citologa
C/ 12 meses

Citologa C/6 & 12


meses o Test para
HPV C/12 meses

Manejo

ASC o HPV (+):


Repetir Colposcopia

Negativo : Screening
de rutina

ASC-H - Manejo

Examen por
Colposcopia

AII
R

Biopsia
confirmatoria CIN

No se
identifica
lesin

(O cualquier
grado)
Manejo
No
cambios
Citologa a los 6
&12 meses o Test
para DNA de HPV
cada 12 meses
CIII
A

Citologa + HPV
CIII
A
Cambios en
diagnsticos
Manejo

2006 AGC:

Atipias en clulas glandulares

7-54% de estas pacientes tienen


NIC.
0-8% tienen Carcinoma in situ y
1-9 % Carcinoma invasor de
Recomendacin:
endocervix.
Colposcopia
+
12% conllevan a hiperplasia
legrado endo-cervical
endometrial
>35:
endometrial
10%Legrado
concurren
con cncer
endometrial

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical


Cytological Abnormalities

Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance
(AGUS). Hum Pathol. 1999;30:816-825.
Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined
significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997;65:314-318

2006 LIE de bajo grado:

conducta

15-30% de tener LIE Alto Grado.


Colposcopia.

La prevalencia de Displasia leve LIE de bajo grado es


mayor entre 20-24 aos.

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases
from 306
WK, Manos
MM,laboratories
Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

LIE de bajo grado LSIL- Manejo


Examen por
Colposcopia
Colposcopia satisfactoria y lesin identificada
aceptable
Colposcopia satisfactoria y no lesin identificada
preferida

No CIN/ Cncer

Citologa a los 6 & 12


meses o Test de DNA
para HPV cada 12
meses

> O = ASC o HPV (+)


Repetir
Colposcopia AIR

Legrado endocervical
BII
Legrado endocervical
P

Colposcopia no satisfactoria
preferida

BIIP

Legrado endocervical
CIIA

Negativo
Screening de
rutina

CIN/
Cncer
Manejo

2006 Otros resultados:

conducta

Compatible con cncer: Colposcopia


Atrofia : Tratar y repetir
Microorganismos patgenos:
Trichomonas
Gardnerella

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de
cncer cervical anormales

2006 LIE de alto grado:

conducta

70-75% se confirma LIE de alto


grado por biopsia.
1-2% de tener lesiones invasivas
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With
Cervical
Cytological Abnormalities

Recomendacin:
Colposcopia +
legrado endo-cervical
Obviar cuando se planea conizacin

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases
from 306
WK, Manos
MM,laboratories
Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

LIE de alto grado HSIL- Manejo

Examen por Colposcopia con evaluacin


endocervical
AIIR
Colposcopia
satisfactoria
No CIN o
solo CIN 1
en biopsia
BII
CCVR6-12

No
cambios
Cono
diagnostico
BII
P

Biopsia
confirmada
CIN 2, 3

Manejo

Cambios en los
DX
Manejo

Ver y tratar: aceptable


si la lesin es
identificada

Colposcopia
insatisfactoria
Biopsia confirmada CIN
(cualquier grado)

Lesin no
identificada
Revisin
del
material
No
cambios

BIIR
Manejo
Cambios
en los DX

Cono
AIIR
diagnostico

Manejo

Gua 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones


de resultados de estudios realizados.

Desde 2001, fecha de la anterior gua


por consenso, ha aparecido nueva
informacin,
sobre
todo
por
la
aplicacin de pruebas moleculares para
los tipos de papilomavirus humanos
(PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se
utilizan juntamente con la citologa
cervical para la deteccin del cncer en
mujeres de 30 aos o ms.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de
cncer cervical anormales

Infeccin por HVP:

generalidades

Existen ms de 100 tipos de Papiloma virus.


Aproximadamente
genital inferior.

30

infectan

el

tracto

Algunos en forma de verrugas.


Otros de forma plana (sub-clnicas)
Sub tipos 6 y 11: relacionados con verrugas.
Sub tipos: 16-18-31-35-45: relacionados con
cncer.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de
cncer cervical anormales

Infeccin por HVP:

generalidades

De 230 mujeres colombianas, el 18,2%


tenan HPV de alto riesgo
De un 43 a 65% de los carcinomas de
Crvix, tienen HPV 16
No todo paciente con HPV 16 o 18
progresa a Cncer.
Las periodicidad de los mtodos de
tamizaje
son
los
que
detectan
precozmente los problemas.
Gran nmero de mujeres en Colombia
ni siquiera se realizan una citologa
Tipificacin de virus del papiloma humano mediante secuencia directa en mujeres con citologa normal
. Rev. Colomb. Cancerol .v.7n.4Bogotdic.2003

Incidencia mundial del Ca en mujeres

International agency for research on Cancer

Promocin y prevencin

DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogot. Marzo 2004

Promocin y prevencin
American Cancer Society

Primera citologa: 3 aos despus de la


primera relacin sexual pero antes de los 21
aos.
Luego cada ao (convencional)
Cada 2 aos (Base lquida)
Despus de 30aos: con 3 citologas anuales
negativas, espaciar cada 2-3 aos.

Promocin y prevencin
American Cancer Society

Continuar anuales (HIV, Corticoides,


Trasplantes, quimioterapia)
Despus de 70 aos, con 3 negativas
en los ltimos 10 aos, suspender.
Post histerectoma: suspender.

Promocin y prevencin

July 31, 2003 :ACOG Office of Communications.

Igual, excepto en >30


aos, 3 citologas
negativas y prueba
gentica negativa de HPV:
espacian a cada 2-3 aos
citologa.

Promocin y prevencin
Conclusin

Primera citologa : 3 aos despus de la


primera relacin sexual.
Luego al menos cada 3 aos.
Despus
de
65,
si
no
hay
consideraciones clnicas importantes y,
si las ultimas 3 citologas fueron
negativas y adecuadas, no hacer ms.

Pruebas diagnsticas

Sensibilida
d

Especificida
d

VPP

VPN

DNA VPH

96.6%

75.6%

19.94%

96.8
%

PCR

100%

56%

36%

73%

51%

98%

36%

73%

73.58%

73.2%

63%

83%

95%

63.75%

39.5%

98%

Test

Citologa
Convenciona
l
Thin Prep
Colposcopia

Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report /


Technology Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology
Maryland. No. 99 E010 Feb. 1999

Infeccin por HVP:

epidemiologa

Variados
Costa Rica: de 305 mujeres rurales de
bajos ingresos con citologa negativa:
solo 3 (1%) tenan HPV 16 (alto riesgo)
En Sao Paulo Brasil: de 1425 mujeres,
38 (2,7%) tenan HPV 16.
11 (0,8%) tenan HPV 18
Franco EL, Sobrinho JP. Epidemiology of adquisition and clearance of cervical human papilomavirus infections in women from a high risk
Area for cervical cancer. J Infect Dis1999;180:1415

Infeccin por HVP

Resultados contradictorios?
La incidencia de cncer solo depende
de la prevalencia de la infeccin por
HPV?
Es muy variable los resultados, sin
embargo, se estima que gran nmero
de mujeres jvenes se infectar con
los VPH de alto riesgo durante su
vida.

Infeccin por HVP:

epidemiologa

604 estudiantes universitarias de New


Brunswick, New Jersey, con citologas
negativas:
23 Tenan HPV 16 ( 3,8%)
12 tenan HPV 18 ( 2%)

HoGY, Bierman R, Beardsley L, et al: Natural History of cervicovaginal papillomavirus Infections in young women. N Engl J Med
1998;338:423
Bauer HM: Genital Human papillomavirus infections in female
university students as determinated by PCR. JAMA 1991; 265:472

Sensibilidad= Es la proporcin de
personas con una enfermedad que
tienen un resultado positivo en una
prueba diagnstica.
Especificidad= Es la proporcin de
personas sin una enfermedad que
tienen un resultado negativo en una
prueba diagnstica.

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